דוח חקירה עצמאי מצביע על תקלות הנעה, פערי פיקוח וכשלים ניהוליים ותרבותיים שהפכו משימת ניסוי קצרה לשהות של 286 ימים בתחנת החלל – והובילו להחלטה להחזיר את הצוות בדרגון הצוות של SpaceX
נאס״א פרסמה דוח חקירה חריף על משימת הבכורה המאוישת של חללית CST-100 סטארליינר של בואינג, וקבעה כי הכשלים שאירעו בטיסה ביוני 2024 עולים לרמת „תקרית מסוג A” (Type A mishap) – הסיווג החמור ביותר בסולם התקריות של הסוכנות, השמור לאירועים עם פוטנציאל לאובדן חיי אדם/אובדן שליטה בכלי טיס או נזק רכוש משמעותי. (NASA)
הדוח, בהיקף של יותר מ־300 עמודים, מצביע על שילוב של תקלות חומרה, פערי הסמכה ובקרה, וכן כשלים ניהוליים ותרבות ארגונית בעייתית – הן בבואינג והן בנאס״א – שהובילו לכך שטיסה שתוכננה להימשך כשבוע הפכה לשהות של 286 ימים של שני טייסי הניסוי, סוניטה ויליאמס ובארי „באץ׳” וילמור, בתחנת החלל הבין־לאומית. (NASA)
„היינו קרובים ליום נורא”
סטארליינר שוגרה ב־5-6-2024 על גבי טיל אטלס 5 של ULA, כשהיעד היה הדגמת יכולת הובלת צוותים לתחנת החלל כחלק מתוכנית Commercial Crew (שתי חלליות מאוישות עצמאיות – סטארליינר של בואינג ודרגון הצוות של SpaceX – כדי לשמור יתירות). אולם במהלך המסע לתחנה נרשמו דליפות הליום במערכת ההנעה ותקלות בסילוני תמרון, שבשלב מסוים התפתחו לכדי רצף חריגות שהוביל לאובדן זמני של יכולת שליטה מלאה בתנועה ובכיוון (six-degree-of-freedom) בזמן ההתקרבות לתחנה. למרות זאת, הבקרים והצוות הצליחו להתאושש ולהשלים עגינה. (spaceflightnow.com)
במסיבת עיתונאים בהצגת הממצאים אמר בכיר בנאס״א כי האירוע היה „מאתגר מאוד” וכי הסוכנות „כשלה בהם” – בהתייחס לשני האסטרונאוטים – תוך הדגשה שהתרחיש עלול היה להיגמר אחרת אילו התקבלו החלטות שונות במהלך האירוע.
לא רק חומרה: כשלים של הובלה, פיקוח ותקשורת
לפי ממצאי צוות החקירה, לצד תקלות הנעה ותמרון, הבעיה העמוקה יותר הייתה תהליך קבלת ההחלטות: הדוח מתאר לחץ מערכתי להצליח בתוכנית המסחרית ולשמור „שני ספקים”, באופן שלפי החקירה חרג מגבולות סבירים וגרם לכך שסיכונים שלא הובנו עד הסוף הוגדרו עדיין „קבילים”.
הדוח כולל גם תיאור של חיכוכים בין גורמים בבואינג ובנאס״א, דיונים טעונים ותקשורת לא יעילה, שיצרו אווירה שבה אנשי מקצוע מסוימים חשו שקולם אינו נשמע או שמידע מסונן כדי להתיישר עם התוצאה הרצויה.
בהודעת נאס״א על פרסום הדוח הודגש שהסוכנות קיבלה את ממצאי צוות החקירה, וכי הלקחים אמורים להפוך לסטנדרט עבודה מחייב, במיוחד כשמדובר בטיסות מאוישות.
מה קרה לצוות – ומה יקרה לסטארליינר מכאן
על אף שמנהלי בואינג סברו בהמשך הקיץ של 2024 שניתן להשיב את הצוות בסטארליינר לאחר בדיקות נוספות, בנאס״א הוחלט לבסוף שלא לקחת את הסיכון. האסטרונאוטים נשארו בתחנת החלל עד תחילת 2025 וחזרו לכדור הארץ ב־מרץ 2025 באמצעות דרגון הצוות של SpaceX (לאחר ששוגרה משימת חילוף עם שני אנשי צוות במקום ארבעה, כדי לפנות מושבים). סטארליינר עצמה נחתה ללא צוות ב־ספטמבר 2024.
מנהל נאס״א, ג׳ארד אייזקמן, הבהיר כי הסוכנות עדיין רואה ערך בתחרות וביתירות, ותמשיך לעבוד עם בואינג כדי להפוך את סטארליינר לכלי מאויש בר־קיימא – אך הוסיף בצורה חד־משמעית שלא תצא טיסה מאוישת נוספת עד שהגורמים הטכניים יובנו ויתוקנו, מערכת ההנעה תוסמך במלואה, והמלצות החקירה ייושמו.
החקירה פרסמה 61 המלצות בתחומים טכניים, ארגוניים ותרבותיים. בואינג מסרה בתגובה כי היא כבר מתקדמת בצעדי תיקון ושינויי תרבות עבודה, ותמשיך לעבוד מול נאס״א כדי לעמוד בדרישות הבטיחות.
עוד בנושא באתר הידען:
