ומה עם התינוק? על וירג’יניה אפגר שהורידה את תמותת התינוקות בארצות הברית בחצי

“אנחנו מביטים כיום בכל תינוק שנולד בבית חולים מבעד למשקפיה של וירג’יניה אפגר” אמר אחד מתלמידיה

ג’ואל פליישמן נולד אי שם בשנות השישים של המאה ה 20.ונחשב תמיד לילד פלא שנועד לגדולות. בהתאם לשאיפותיו, רצה ג’ואל, היהודי הניו יורקי הטיפוסי, להיות רופא.

בצאתו מן הקולג’, קיבל מלגה ממדינת אלסקה שמימנה את לימודיו במשך ארבע שנים בבית ספר לרפואה.

ג’ואל החשיב עצמו בר מזל, אבל שכח לקרוא את האותיות הקטנות במלגה שלו. במקום לסיים את בית הספר לרפואה וללכת ישירות לאיזו התמחות יוקרתית בבית החולים מאונט סיני, הוא נאלץ, בהתאם לתנאי המלגה, לשמש רופא משפחה בעיירה שכוחת האל סיסילי אלסקה.

זה, בקיצור נמרץ, סיפור המסגרת של סדרת הטלוויזיה “חשיפה לצפון”. הדבר אותו רציתי לקחת מהסדרה הוא השאלה הבאה:

האם כל מי, שכמו פליישמן, לא היה לו כסף לממן את לימודי הרפואה שלו נידון לחוסר סיפוק מקצועי? האם זה שלא קיבלת התמחות נחשבת, בבית חולים יוקרתי ולא זכית להדרכה מטובי המומחים דן אותך להיות רופא קטן? כזה שתרומתו לקהילה אולי גדולה אבל תרומתו לרפואה לא קיימת? האם העובדה שתקעו אותך בתפקיד שקרוב יותר לזה של אחות מאשר לזה של רופא בהכרח אומר שאין לך לאן להתפתח?

וירג’יניה אפגר נולדה בשנת 1909 בניו ג’רזי. עוד כנערה בתיכון היא ידעה שתהיה רופאה. סיימה בהצטיינות את לימודי הזואולוגיה שלה בקולג’ הוליאוק והחלה ללמוד בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת קולומביה בשנת 1929, חודשים ספורים לפני פרוץ המשבר הכלכלי הגדול בארצות הברית. בניגוד לפליישמן, וירג’יניה אפגר לא קיבלה כל מלגה. היא שילמה את שכר הלימוד שלה באמצעות הלוואה וחיתה כעניה מרודה. בכל זאת היא סיימה בהצטיינות את לימודי הרפואה והחלה התמחות בכירורגיה – פסגת השאיפות של כל רופא אז, הן מבחינת מעמד והן מבחינת משכורת. אולי, רק אולי, אם תשיג עבודה כמנתחת היא תוכל להחזיר את הלוואת שכר הלימוד שלה בפחות מעשר שנים!.

לא ברור באיזה יקום מקביל חיה וירג’יניה, אבל זה שלנו החזיר אותה מהר מאוד לקרקע. כשסיימה את ההתמחות, שמונה שנים לאחר שהחלה ללמוד רפואה, המשבר הכלכלי היה בעיצומו. השוק היה רווי במנתחים. גם כירורגים מנוסים התקשו למצוא עבודה בשכר גבוה. והיא, לא רק שהיתה חסרת נסיון, גם היתה אישה. אלן ויפל, ראש בית הספר, הסביר לוירג’יניה בעדינות, שאולי היא מצטיינת, אבל לא היתה אישה אחת שלמדה כירורגיה תחתיו שאכן עבדה בתור מנתחת. הוא הציע לה לעבור למשהו קצת יותר נשי, אולי לעסוק בהרדמה. חסר לתחום הזה מישהו עם אנרגיה ושכל שיקדם את התחום, מישהו בדיוק כמוה.

מצד אחד מה שאלן ויפל הציע לוירג’יניה אפגר היה מעליב. כמו שהייתם מציעים לבוגר מצטיין של החוג לכלכלה באוניברסיטת הרווארד לעבוד ככספר בבנק. הרדמה לא באמת נחשבה לענף של הרפואה. זה היה משהו שאחיות עושות. היה מעט מאוד מחקר בתחום, שום תכנית הכשרה מסודרת ומוסכמת לרופאים מרדימים ומעט מאוד אנשים שאפשר היה ללמוד מהם. משכורתם של אלה שעסקו בהרדמה היתה בהתאם. שכרם היה פחות מעשירית השכר של רופא מנתח, פחות משליש השכר של רופאים מקצועיים ופחות מחצי השכר של רדיולוגים. אף אחד לא רצה להיות רופא מרדים – זו היתה הודאה בכישלון. ממש כמו להיות רופא משפחה בסיסילי אלסקה.

מצד שני, אלן ויפל ציין בפני וירג’יניה אפגר את הצורך הדחוף בדחיפת התחום הזה קדימה הן מבחינת מחקר והן מבחינת הכשרת רופאים וקביעת סטנדרטים. הוא כמנתח, ידע כמה חשוב שיהיה מישהו שיוכל לשמור את החולה מצד אחד לא בהכרה בזמן הניתוח ומצד שני בחיים. למנתחים לא היה ידע מספיק בנושא אבל נכון לאותו הזמן רוב ההרדמות היו מתבצעות על ידי אחיות שעקבו אחר הוראותיו של הרופא המנתח שרוב הזמן לא ידע מה הוא עושה.

וירג’יניה בחרה שלא להעלב. היא כנראה גם ירדה לקרקע והבינה שאיכשהו היא פשוט חייבת להחזיר את ההלוואות שלקחה לצורך הלימודים וזה לא היה הזמן להיות בררנית. 4000 דולר של חוב שאמצע המשבר הכלכלי החמור ביותר אי פעם זה לא צחוק. היא שינסה מתנים והתחילה לחפש מישהו שילמד אותה להיות רופאה מרדימה. זו לא היתה משימה פשוטה, כאמור, לא היו תכניות הכשרה מסודרות בנושא. למזלה של וירג’יניה, היא התקבלה להתמחות בהרדמה אצל ראלף ווטרס באוניברסיטת ויסקונסין. חלוץ בתחום ההרדמה, חוקר רציני ואיש עם חזון.

וירג’יניה למדה בעצם, במחזור הראשון של תכנית ההכשרה של ווטרס לרופאים מרדימים. מישהו אמר משהו על זה שהרדמה היא תחום נשי? אפגר היתה האישה היחידה בכל המחזור שלה. רפואה ככלל לא היתה תחום נשי.

הכל טוב ויפה. וירג’ניה אפגר חוזרת לאוניברסיטת קולומביה ובונה, יחד עם עם אלן ויפל, תכנית רב שנתית להקמת מחלקת הרדמה בבית החולים הלימודי, גיוס רופאים, תכנית מתמחים ומחלקת מחקר. על הנייר הכל נראה מעולה.

עדין לא מצאתי את היקום המקביל שאפגר חיה בו, אבל יתכן שהוא אותו יקום מקביל שאלן וויפל חי בו. בשנה הראשונה להקמת מחלקת ההרדמה לא הגיע אף רופא להתמחות. וירג’יניה היתה המרדימה היחידה בבית חולים שביצע יותר מ 5000 ניתוחים בשנה. גם כשהגיעו כמה מתמחים, המנתחים התייחסו אליהם כמו אחיות. הם ניסו לתת למרדימים הוראות כיצד להרדים את החולה, למרות שהיה ברור שהידע של המרדים בהרדמה גדול לאין שיעור מזה של המנתח. השכר נשאר ברצפה, המחקר פשוט לא התבצע כי לא היה זמן וכסף. הוראה? למי יש זמן להוראה? ומקום? כל זה פשוט לא הצליח להרתיע את אפגר. היא החלה ללמד את המתמחים שלה במסדרונות בית החולים, בחדרי חולים, תוך כדי עבודה ומתי שרק היה אפשר. היא הסתובבה תמיד עם שלד להדגמה וכשלא היה, הדגימה על עצמה. היא לא התביישה לדבר על חלקי גוף או לתת לתלמידים למשש את עצם הזנב שלה, יש חזון אין בושה. איכשהו קשה לדמיין פרופסור מעונב בשנות הארבעים של המאה העשרים מלמד ככה. ביקום המקביל של וירג’יניה אפגר, ככל שהורעו התנאים כך גברה ההצלחה. למרות כל הקשיים היא נודעה כמורה מעולה והספיקה גם לכתוב את ספר הלימוד הראשון אי פעם על הרדמה. מספר המתמחים והרופאים הקבועים גדל לאיטו ואחרי כמה שנים הגיע הזמן לפתוח מחלקה אמיתית להרדמה ולמחלקה כזו דרוש מנהל אמיתי עם משכורת אמיתית. כזכור, עומס העבודה וההוראה ומחסור בתקציבים לא איפשרו לוירג’יניה לעסוק במחקר. ראש מחלקת הרדמה צריך רקע מחקרי לא? שלא לדבר על כך שניהול מחלקה רצינית כמו מחלקת הרדמה לא יכול להינתן בידי אישה.

גם הפעם וירג’יניה לא נעלבה. היא פשוט חזרה לבית הספר לרפואה באוניברסיטת קולומביה והחלה לעסוק במחקר. האישה הראשונה שקיבלה תקן בבית הספר לרפואה של אונ’ קולומביה. נושא המחקר של וירג’יניה היה קשור לתינוקות. מתמחה אחד במחלקת יולדות שאל אותה כיצד ניתן להעריך במהירות את מצבו של הילוד. זו היתה שאלה יוצאת דופן, כי ההנחה עד אז היתה שמי שצריך תשומת לב רפואית היא היולדת. הילוד נחשב בריא פרט למקרים חריגים מאוד. אם הוא בכה אפילו מעט, זה היה סימן לבריאות טובה. מפתיע יותר הוא שאף אחד לא התייחס לשאלה הזאת ברצינות לאור העובדה שבארה”ב, שיעור תמותת התינוקות ב 24 השעות הראשונות ללידתם היה אחד הגבוהים במערב באותה תקופה.

אחד מתחומי האחריות של רופאים מרדימים היה החייאה. הסימנים הברורים לכך שחולה מורדם זקוק להחייאה היו פשוטים. וירג’יניה פשוט לקחה מפית ונתנה למתמחה את אותם הסימנים שהיתה בודקת אצל חולה מורדם. קצב לב, נשימה, טונוס שרירים, רפלקסים וצבע העור. על מנת להחליט אם צריך החייאה – ניתן ציון בין אפס לשתים לכל אחד מהפרמטרים האלה ונסכום. אם יצא פחות מ 3 – החייאה מיידית, אם יצא מעל 7 הכל בסדר. אלו מכם שקראו את הכרטיס הזה שנכתב בעת לידת אחד מילדיכם, ראו אי שם בין משקל לחום גוף גם את הסכום הזה שנקרא ציון אפגר.

ברגע זה התחיל אחד המחקרים הקלאסיים ביותר בתולדות המדע המודרני. וירג’יניה אפגר לא הסתפקה בכך ששירבטה על מפית איזו בדיקה, היא החליטה להקדיש את מחקרה להפחתת תמותת התינוקות. היא התחילה בכך שוידאה שהבדיקה שלה אכן טובה. סטטיסטיקות שנאספו על עשרות אלפי תינוקות הוכיחו קשר ישיר בין ציון אפגר נמוך בעת הלידה ובין סיכוי גבוה לתמותה ב 24 השעות הראשונות. יותר מכך, יש קשר ישיר בין ציון אפגר נמוך לבין בעיה כלשהי בנשימה – ולכן צורך דחוף בהחייאה. טוב, אז הבדיקה אכן עושה את תפקידה. עכשיו נשאל, מה גורם לכל כך הרבה תינוקות לקבל ציון אפגר נמוך? ההנחה הראשונית של אפגר היתה שחומרי הרדמה ששימשו בחדרי יולדות עברו איכשהו לילוד וגרמו לו למחסור בחמצן בדם. פה היתה הפתעה. ניתוח הסטטיסטיקות לא גילה קשר ישיר בין ציון אפגר נמוך לרמת חמצן נמוכה. הממפ, מה עושים?

הרשו לי להציג בפניכם את חברכם הטוב ביותר ה pH.

pH הוא מדד לרמת חומציות בחומרים או תמיסות שנע פחות או יותר בין אפס ל 14. pH 7 אומר חומציות מאוזנת. pH 14 אומר שהחומר הוא בסיס חזק – למשל סודה קאוסטית – לא סימפטי. pH 0 אומר שהחומר חומצי מאוד. הרוק שלנו למשל, הוא pH 6 – חומצי יותר ממים. קפה 5, קולה או עגבניה באיזור ה 2 – כלומר מאוד חומציים.

רמת ה pH בדם של בני אדם היא בערך 7.4 כלומר יותר בסיסית. רמת pH של 6.8 אומרת שאתם די מתים. אם אתם רוצים לחוות מה עושה שינוי זעיר ברמת ה pH בדם שלכם – נסו לרוץ כמה מאות מטרים בריצת אמוק. פעילות הלב, הנשימה המואצת ופירוק הפחמימות כתוצאה מהפעילות מייצרים הרבה חומצה – מה שמושך את ה pH מעט למטה. השרירים מאובנים, האויר נגמר, ההרגשה זוועתית. אתם מתנשמים כמו כלבים זמן רב לאחר תום המאמץ – הגוף מנסה להיפטר מעודף החומצה בדם. ה pH חייב לחזור לרמה גבוהה יותר.

אחרי שראתה שרמת החמצן בדם היא לא הבעיה של התינוקות עברה וירג’יניה אפגר לבדוק את רמת ה pH ומה שהיא מצאה שם…

“רמת ה pH בדם של התינוקות האלה היתה כל כך נמוכה שאף אחד לא האמין שאלה תינוקות חיים. הם נולדו עם חמצת מטבולית ונשימתית, לפני כן היה מקובל לחשוב שאי אפשר לקבל את שתיהן. ובכן, אפשר, כשאתה נחנק, והתינוקות האלה נולדו במצב של חנק”.

אבל מה חונק את הילודים? חומר ההרדמה המקובל ליולדות היה אז ציקלופרופן. הבעיה העיקרית עם ציקלופרופן היתה הנפיצות שלו והטיפול הזהיר שדרש. עכשיו היתה עוד סיבה למה להפסיק להשתמש בו. אפגר גילתה שאריות של חומרי ההרדמה שניתנו ליולדות בדמם של הילודים. בעזרת כמה קולגות ממחלקת קרדיולוגיה גילתה שציקלופרופן פשוט גורם לתינוקות להפסיק לנשום. רופאים שנתנו ליולדות ציקלופרופן במהלך הלידה, אם בניתוח קיסרי או בלידה רגילה, בעצם חנקו את הילדים!

יותר מעשרים שנה מאז שהתחילה את הקריירה שלה כמרדימה, קיבלה אפגר את ההכרה והכבוד שהגיעו לה, אבל אם ציפיתם שאישה שסבלה כל ימיה מאפליה על רקע מיני תצטרף לתנועה האמריקאית לשחרור האישה, שעשתה את צעדיה הראשונים באותם ימים – אתם טועים. אולי בגלל העובדה שהצליחה למרות האפליה, או בגלל שחשבה שטענות לקיפוח הן רק תירוץ לאי עשיה, היא ניתקה עצמה מהמאבק של התנועה הפמיניסטית. עוד סיבה אפשרית היתה הכיוון שאליו הלך המאבק. הנקודה העיקרית של המאבק באותם ימים היתה סבסוד של מעונות יום לילדים כדי לתת לאימהות לפתח קריירה מצד אחד ולא לוותר על הקמת משפחה מצד שני. לעומת האימהות האלה, וירג’יניה אפגר לא נישאה מעולם – לטענתה כי לא מצאה שום גבר שיודע לבשל. גם לא היו לה ילדים. אולי היא פשוט לא הזדהתה עם מאבק שהיה במהותו של אמהות.

וירג’יניה אפגר נפטרה בשנת 1974 כשהיא מוערכת על ידי כל עולם הרפואה בכלל וענף ההרדמה בפרט.

בשנת 1995 הוציא שירות הדואר של ארצות הברית בול הנושא את דיוקנה של אפגר. תלמיד שלה ציין בטקס כי אנחנו מביטים כיום בכל תינוק שנולד בבית חולים מבעד למשקפיה של וירג’יניה אפגר. איך זה כהישג בשבילך ג’ואל פליישמן?