משתתפי סדנה בינלאומית באוניברסיטת ת”א קראו לתת תשומת לב לביו-אתיקה ולמנוע אפליה, אך קראו לקדם את פיתוח התרופות המותאמות אישית כדי להפחית תופעות הלוואי ולהגביר את יעילותן
אבי בליזובסקי
צוות מייעץ של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) המליץ באמצע יוני להעניק אישור לתרופה לאי-ספיקת לב המיועדת באופן ספציפי לאפרו-אמריקאים.
בשנת 1997 לא אישר מינהל המזון והתרופות את השימוש בתרופה לכלל החולים, לאחר ששני ניסויים קליניים לא הראו יתרון סטטיסטי מובהק בין הנבדקים שקיבלו את התרופה לבין קבוצת הביקורת. בניסוי שנעשה בשנה שעברה, במימון היצרנית, חברת NitroMed, השתתפו 1,050 חולים ממוצא אפרו-אמריקאי הסובלים מאי-ספיקת לב. תוצאות הניסוי היו חד-משמעיות: שיעור התמותה בקרב הנבדקים שקיבלו את התרופה היה קטן ב-43% בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה תרופת פלצבו.
במקרה, בערך באותו הזמן התקיימה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב סדנה בינלאומית תחת הכותרת “Personalized Medicine Europe: Health, Genes , and Society” בארגון הכנס השתתפו פרופ' גרגורי ליפשיץ, מנהל מכון יורן לחקר הגנום האנושי וד”ר דוד גורביץ, מנהל המעבדה הלאומית לגנטיקה של אוכלוסיות ישראל.
אחד המשתתפים בסדנה היה פליקס פרואה, מנהל שותף לתחום הגנומיקה במשרד הפרמקולוגיה הקלינית והביופרמצבטיקה של ה-FDA, שאמר בתשובה לשאלת אתר הידען כי 70% מהתרופות שאנו נוטלים אינן מגיעות לשיא היעילות ואינן מממשות את ההבטחה הרפואית שמאחוריהן.
“אנחנו צריכים לחשוב מחדש על הגישה לפיתוח תרופות. הפרדיגמה הנוכחית שלנו כבר לא ישימה. הקונספטים הגדולים צריכים להיבחן מחדש ולכן יש צורך ליצור תמריצים לשינוי כזה. אנחנו זקוקים ליצור סביבה שתאפשר לפתח גישה עסקית חדשה לפיתוח תרופות יש כבר היום כמה תרופות כאלה בשוק. עוד תרופות לא מעטות נמצאות בשלבי פיתוח. ואולם בינתיים זה לא הגיע לזרם המרכזי. ” מסכם פרואה.
מה הסיבה לכך?
פרואה: “המכשולים עדיין משמעותיים. חברות התרופות מעדיפות לפתח תרופות שהשוק שלהם כולל מיליוני צרכנים. ברגע שתרופה מסוימת תתאים רק לחלק מהאוכלוסיה, ולא חשוב כרגע איזה חלק, זה מקטין את השוק. העובדה שתרופה לא מתאימה יותר לקהל הגדול היא תפיסה שצריכים להתגבר עליה. צריכים לזהות כאלו שמגיבים ואת אלו שאינם מגיבים לתרופה ואת המינון הנכון לתרופה, וכן לזהות מי נמצא בסכנה גדולה יותר מנטילת התרופה.”
לדברי פרואה, עד כה עסקה תעשיית התרופות לכל היותר בהיבט הפארמקו-קינטי כלומר התאמת כמויות. כעת יהיה צורך גם להתחשב בזוית הפארמקודינמית– האם התרופה עוזרת או לא עוזרת לחולה הספציפי. זה התחום שצריך לחקור הכי הרבה והוא יהיה החיוני ביותר לגישת פיתוח תרופות בעתיד.” לדבר גם משמעות כספית. כך למשל אם בדיקה גנטית תראה שלאוכלוסיות מסוימות גנים המופעלים על ידי תרופת ההרצפטין וגורמים לכך שהתרופה לא תשפיע, אפשר יהיה להוציא את האנשים הללו מקבוצות המדגם ולחסוך את זמן ההמתנה המתסכל שבסיומו רק מגלים שהאנשים הללו אינם מגיבים לתרופה. בדיקה כזו אגב ניתן יהיה לבצע די בקלות באמצעות שבבים ביולוגיים שיפותחו לשם כך. באותה דרך ניתן לאתר האם החולה יגיב או לא יגיב לטיפול כימותרפי. אם מוצאים שהוא לא מגיב, מחפשים חלופה אחרת ומונעים ממנו את הסבל, ואת בזבוז הזמן שבמהלכו המחלה מתפשטת לעיתים עד כדי מצב של אל-חזור.
פרואה מביא כדוגמה את תעשיית הנעליים המציעה מבחר גדלים ומבחר צבעים. בכל הנוגע לתרופות, ההבדלים בין האנשים לא תמיד נראים לעין, אבל פרויקט הגנום האנושי שהושקעו בו 3 מיליארד דולר כספי ציבור, הניב דרך להבחין בהבדלים הללו. כעת צוואר הבקבוק נמצא בחברות התרופות. “כמו שיצרני הנעליים מייצרים נעליים במידות שונות כך גם בתרופות. אי התאמה אישית גורמת לכך שתעשיית התרופות תהיה לא יעילה.”
בדוגמה תיאורטית הוא מראה למשל שלגבי תרופה מסוימת הגורמת לפגיעה ב-10% מהמשתמשים בה, ניתן להוריד את שיעור הפגיעה אם עורכים בדיקה גנטית. “אם יתברר שלעשרה אחוז מהאוכלוסייה, שהם אנשים בעלי מאפיינים גנטיים מסוימים יש סיכון של 50% לפתח תופעות לוואי, ל-40% מהאוכלוסיה יש סיכוי של 12.5% ולשאר ה-50% התרופה עוזרת ואין לה תופעות לוואי. באמצעות מתן התרופה רק לכאלה שהיא לא מלווה אצלם כלל בתופעת לוואי ושנוכל להבחין בקבוצה זו באמצעות בדיקות גנטיות, י יתאפשר להוריד את שיעור הפגיעה לאפס.”
לסיכום, אמר ד”ר פרואה כי יש צורך לחנך את הרופאים, ולהכניס את נושא הביואתיקה, כמו גם את תחום התרופות המותאמות אישית לתוכנית הלימודים בבתי הספר לרפואה. כמו כן, יש ליצור דיאלוג עם הציבור המתחיל לגלות חששות מההבטים השונים של המחקר הגנטי, ובפרט שיבוט וטיפול בעזרת תאי גזע עובריים. ” דרוש אומץ, רצון חזק וכדי להפוך את התרופות המותאמות למציאות”.
פרופ' גרגורי ליפבשיץ מהחוג לאנטומיה ואנתרופולוגיה של הפקולטה לרפואה בת”א ומנהל מכון יורן לחקר הגנום האנושי, מסביר את מטרת הסדנה: “המחקר הגנטי פועל כעת בכיווןנוסף חדש לחלוטין. עד עכשיו וגם היום אנחנו עוסקים בעיקר בחיפוש אחרי גנים שיוצרים נטיות למחלות השונות כמו למשל התקפי לב, דלדול עצם (אוסטראופרוזיס), סוכרת, יתר לחץ דם ועוד. נראה לנו ברור שישנם גם גנים המגיבים בצורה שונה על תרופות שאנחנו מקבלים ולכן אנחנו צריכים לחפש עכשיו גם מרכיב נוסף בגנום השולט בתגובות הפיזיולוגיות של הגוף לתרופות שאנחנו מקבלים.
כאן נוצרו שתי בעיות שיש להם השלכות מאוד חשובות. ראשית אנשים שונים מגיבים אחרת לאותה תרופה. אבל מסתבר שגם אצל אותו אדם, יש הבדל בתגובת הגנים על התרופה כאשר היא ניתנת בצורות שונות. צורות נטילה שונות של התרופה גורמים לתגובות שונות בגנום שלנו ולמעשה מפעילים מנגנונים פיזיולוגיים שונים, לפחות באופן חלקי. לא היינו ערים לכך עד לא מזמן ממש.
לא מזמן התפרסם מחקר מעניין ממעבדת מחקר באוניברסיטת אינדיאנפוליס בו בדקו את ההורמון PTH . ההורמון הזה גורם לתגובות מסוימות של השלד בכל הנוגע למצב העצם. החוקרים רצו לבדוק אלו מנגנונים גנטיים פיזיולוגיים הוא מפעיל. יש סוגים שונים של טיפול. יש טיפול שנותנים אותו בצורה מתמשכת, ויש טיפול שנותנים עם הפסקות. בבדיקות שערכו בחולדות, הסתבר ששני הטיפולים מפעילים כ-22 גנים משותפים אבל בנוסף לכך כל אחד מהם מפעיל עשרות גנים ספציפיים כתגובה לטיפול בתרופה. אותה תרופה לאותו אורגניזם עם אותן נטיות גנטיות מפעילה מנגנונים פיזיולגיים גנטייים שונים. אנחנו לא יודעים עדיין מה המשמעות הקלינית לממצאים מהסוג הזה כי עד לא מזמן, לא היו טכנולוגיות שאפשרו לבדוק פעילות של כל כך הרבה גנים בבת אחת. זה עניין של 5 השנים האחרונות.
כאמור זה בנוסף לעובדה שאותה תרופה באותו אפיון של טיפול, גורמת לתוצאות שונות אצל אנשים שונים. זה היה ידוע כבר מזמן. שצריך להתאים תרופה. יש למשל 12-14 סוגים של תרופות נגד לחץ דם. כאשר אדם הסובל מלחץ דם מגיע לרופא, הוא מקבל תרופה מסוג א'. אם מסתבר שהיא אינה משפיעה או גורמת לתופעות לוואי מקבלים תרופה ב' וג' וכך הלאה. יש כמובן גם מינון אבל גם סוג של תרופה. מסתבר שבמידה רבה את שתי התופעות הללו – גם סוג התגובה וגם רמת התגובה לאותה תרופה, תלויות בגנים. השיטות החדשות יאפשרו לקחת את העובדה הזאת בחשבון.
פרופ' ליפשיץ ממשיך: התגובות הגנטיות לתרופות יכולות ליצור גם רוב וגם מיעוט באוכלוסיה שלהם התרופה המסוימת לא מתאימה. פיתוח תרופות הוא דבר מאוד יקר. האם חברת תרופות או כל חברה בכלל, תיקח על עצמה את כל הבעיות הכספיות הכבדות שיהיו קשורות לפיתוח תרופה המיועדת לשוק קטן מראש כיוון ששכיחות הגנים לא שווה. יש אללים שכיחים יותר ויש נדירים יותר. באופן מעשי ברור שכל חברת תרופות יתמקדו ברוב, כי שם השוק. מה קורה עם המיעוט? הרי גם הם משלמים ביטוח בריאות. גם להם מגיעות כל הזכויות, אבל כיצד מיישמים זאת באופן מעשי? במיוחד צריך לשים לב לעובדה שבגן מסוים אנו עשויים להשתייך לרוב אבל בגן אחר מתוך האלפים הרבים שיש בגוף אנחנו נשתייך למיעוט. כאמור איננו יכולים לבחור באיזו מחלה לחלות.
שניים מהמרצים אכן התייחסו בעיקר להיבט האתי. פרופ' מישל רבל ממכון ויצמן, העומד בראש המועצה הישראלית לביואתיקה , אומר כי תרופות מותאמות אישית הם חלק משיפור שמביאה עמה הגנטיקה המודרנית. ניתן יהיה לזהות חולים פוטנציאליים לפני שהמחלה פורצת אצלם ולטפל בהתאם טיפול מונע או לבחור חלופה בריאה.
הדבר גם יפתח פתח לבדיקות רבות יותר של טרום הלידה. ניתן יהיה אפילו להוציא תא אחד מביצית מופרית בת שלושה ימים מחוץ לרחם, לבצע בדיקות גנטיות באמצעות שבבי DNA, ולהחזיר לגוף רק עוברים בריאים. ניתן יהיה גם לערוך בדיקות רבות יותר לפני הנישואים וכך להיערך טוב יותר. לדבריו, היהדות מתירה אפילו לבצע הפלה במקרה של עובר שידוע מראש שיתפתח לאדם חולה.
בכל מקרה, בטיפולים אלה צריך לדאוג שהגנומיקה לא תהפוך לאאוגניקה. ההבדל הוא פשוט: אאוגניקה זה כאשר החברה מחליטה מהו אדם תקין ומה לא. רפואה לגיטימית היא אם היחיד יחליט מה לעשות עם תוצאות הבדיקה ולא החברה. צריך לזכור כי אין דבר כמו היגיינה גנטית – תיאוריה הובילה לפעולת ההשמדה ההמונית שביצעו הנאצים שהאמינו בה. אין גנים אידיאליים. יש פשוט גנים שונים. גנטיקה ומדעי התנהגות זה תחום מחקר לגיטימי גנים כאלה תורמים 5-10% מההשפעה – אין דבר כזה גן לאלימות. האם נשפר את ה-IQ בחברה באמצעות סינון גנטי או באמצעות מתן תנאים טובים יותר – חינוך, בריאות וכו'. אנשים הם הרבה יותר ממאגר הגנום שלהם.” לדבריו אין בנמצא מעין בן אנוש תקני: “כולנו מוטאנטים”.
ג'נטין לונשוף, מהמרכז רפואיVU באמסטרדם כינתה את הרצאתה: “תרופות מותאמות אישית – היבטים חדשים, דילמות חדשות.” לדבריה, לאחר הניצול לרעה של הגנטיקה לצורך ביצוע פשעים נגד האנושות ישנו חשש גדול בציבור מפני ההתקדמות.
תחום המחקר של האתיקה הרפואית במאה העשרים נשלט על ידי פרדיגמה של הגנה: הגנה על הכבוד האנושי, כפי שהוא מתבטא בכבוד לאנשים ובבחירה חופשית. אנו נדרשים לקבלה גנטית של השונה. המידע הגנטי והתכונות הגנטיות שונים ממידע ותכונות אחרות ולפיכך דורשות תשומת לב מיוחדת ובפרט בכל הקשור להגנה על המידע מפני צפייה בידי אנשים שאינם מורשים. מידע גנטי הוא חלק מהספקטרום של כל המידע הרפואי ולא קטגוריה בפני עצמה. כל המידע הרפואי צריך להיות חסוי בצורה הטובה ביותר.”
גם לונשוף מצטרפת לקריאה להכניס את הביואתיקה.לבתי הספר לרפואה.
לקריאה נוספת
לאתר TARGET.COM
אתר הגנומיקה של ה-FDA
ידען הגנום האנושי – ההיבט המוסרי
https://www.hayadan.org.il/BuildaGate4/general2/data_card.php?Cat=~~~194657068~~~47&SiteName=hayadan
