הממלכה השלישית של המוח

האבחנה הרפואית, על פניה, היתה פשוטה מוכרת למדי: חבלה קשה לירך שמאל, קרע שלם בגיד של השריר הארבע-ראשי עם שיתוק חולף של העצב המעצבב שריר זה. אבחנה כזאת, אף כי אינה שכיחה, אינה אמורה לגרום הרמת גבה של האורתופד המטפל ובוודאי שלא להרהור פילוסופי מצדו על מהות

הממלכה השלישית של המוח

מאת אבינעם רכס

על רגל אחת

אוליבר סאקס. תירגמה מאנגלית: דפנה לוי. הוצאות מחברות לספרות, 216 עמ', 70 שקלים

האבחנה הרפואית, על פניה, היתה פשוטה מוכרת למדי: חבלה קשה לירך שמאל, קרע שלם בגיד של השריר הארבע-ראשי עם שיתוק חולף של העצב המעצבב שריר זה. אבחנה כזאת, אף כי אינה שכיחה, אינה אמורה לגרום הרמת גבה של האורתופד המטפל ובוודאי שלא להרהור פילוסופי מצדו על מהות ה”אני”. תוכנית הטיפול הנשקפת לחולה היא פשוטה וסטנדרטית-יש לתפור את הגיד הקרוע, לקבע את הרגל בגבס לכמה ימים ואחר כך להכניס את החולה למשטר אימונים פיסיותרפיים לשיקום השריר.

בתוך שבועות אחדים צפויה החלמה מלאה.

על פי השגרה העמוסה לעייפה של המרפאה האורתופדית, חולה כזה אמור לפנות את מקומו בתוך זמן קצר לחולה חדש. אחריו לא יישאר דבר למעט רשומה רפואית הכתובה בלשון מקצועית יבשה ותמציתית שלאיש, מן הסתם, לא יהיה בה כל עניין. מהלך עניינים כזה נכון אולי ביחס לכל חולה אך לא כך התגלגלו הדברים כאשר החולה היה אוליבר סאקס. סאקס, פרופסור לנוירולוגיה בקולג' לרפואה ע”ש אלברט איינשטיין בניו יורק, התפרסם בזכות ספריו המיוחדים, שבהם נתן ביטוי חד-עין למקרים מוזרים ובלתי
שגרתיים של פגיעות מוחיות שפגש בעבודתו במרוצת השנים. ספרי-שחלקם התפרסמו בעברית-“יקיצות”,”האיש שחשב שאשתו היא כובע”. “אנתרופולוג על המאדים” ו”האי של עיוורי הצבעים”-הם כולם מסע מהמם אל נפשו ומוחו של האדם. בצדק זכה, לדעתי, בתואר המיוחד של נוירו-אנתרופולוג, החוקר את “תרבות” המוח והתנהגותו באותם מקרים קליניים מוזרים שזכה ללקט במסעותיו חובקי העולם.

הספר “על רגל אחת” התפרסם במקור באנגלית ב-,1984 ובאיחור רב הוא מופיע עתה גם בתרגום לעברית. סאקס, כדרכו, מיטיב לפרוש בו שני סיפורים השלובים זה בזה. האחד מתנהל במישור הקליני, והוא מנסה לענות
על השאלה מה מתרחש במוח האנושי כשהוא מאבד קשר ומגע עם אחד מאברי הגוף. השני מתנהל במישור האנושי ובו פורש סאקס את מסכת היחס הנוקשה והשלטון הפטרנליסטי המוחלט של הרופאים היהירים המטפלים בו, הד לתרבות הרפואית שהיתה מקובלת באותם ימים. עובדת היותו רופא ש”הידרדר” למעמד של חולה מדגישה ומעצימה את תחושת ההשפלה והאין-האונים שהיה נתון בה במשך שבועות ממושכים.

שתי אפיזודות בספר מיטיבות להדגים את הצד הנוירולוגי-קליני שלו ואת התפיסה הנוירופסיכולוגית החדשה העולה מתוכו: באפיזודה הראשונה מתאר סאקס התקף מיגרנה שסבל ממנו בהיותו מאושפז. כחלק מאותו התקף איבד את שדה הראייה השמאלי ועמו את התחושה שיש שם, או שהיה שם, או יכול להיות שהיה, כדבריו, עולם כלשהו. אותו עיוורון חולף בחצי שדה הראייה (המיאנופסיה או סקוטומה) יצר לכמה דקות “פצצת אנטי מציאות”. במציאות
ההזויה הזאת עמדה לפניו מחצית אחות בלבד, מבותרת בצורה מוזרה, בלא צד שמאל, כשמחצית פניה מימין תקינה ואילו משמאל היה רק בליל של צבעים ונקודות; מחציתה היתה ממשית ומחציתה פסיפס קליידוסקופי. באותן דקות היה פער עצום בין התפיסה האינטלקטואלית של שלמות העולם לבין התפיסה
החושית-שאין עוד שום דבר מעבר למה שהעין רואה ואין כל טעם להביט במחצית השמאלית של החדר והעולם, שהרי אין שם לכאורה כלום. אך במצב חולף זה לא איבד המוח את שליטתו על המציאות. בהפניית הראש לשמאל, תוך שימוש במחצית שדה הראייה מימין, מצא סאקס כי העולם לשמאלו עומד במקומו. אף שהיה מנוסה בהתקפים אלה מילדותו, חש כתמיד כאילו היה בחלום ביעותים של הפרעה בתפיסת החושים. כאילו סבל מ”סקטומה”, אותו
חור שחור של בוחן המציאות לשמאלו. מציאות אשר נעלמה והתמוססה לה לכאורה למשך אותן דקות של התקף מיגרנוטי, אף כי ידע כי היא קיימת גם אם אינו יכול לראותה.

באפיזודה השנייה מתאר סאקס חולה צעיר שבו טיפל, אשר איבד לצמיתות את בוחן המציאות כשהוא סובל מהכחדה קבועה של מחצית גופו משמאל hemineglect(left). חולה אומלל זה, שסבל מגידול בחלק האחורי של מחצית המוח מימין, איבד את “סכמת הגוף” במוח. כאילו נמחק לעד ייצוג פלג הגוף השמאלי מן התודעה. בדימוי הגוף שנותר בהכרתו נשמרה רק מחצית הגוף הימנית. החולה המבועת זיהה את רגלו השמאלית כ”רגל של מישהו”, רגל אנושית כרותה אשר אחות בעלת חוש הומור מקברי שמה כביכול במיטתו. לשאלה היכן רגלו השמאלית השיב: “אין לי מושג. היא נעלמה. איננה. אי אפשר למצוא אותה בשום מקום”.

הגדרת ה”אני” וה”לא אני” נמצאת בחלקה באזורים האחוריים של מחצית המוח הימני השולט של המודעות הכללית (gnosia) של צדו השמאלי של הגוף. חולים עם הפרעה מוחית כזאת הסובלים מחוסר מודעות קבועה למחצית הגוף (anosognosia), ואף למחצית העולם מאותו הצד, נחשבו בטעות עד לפני זמן לא רב לסובלים מהפרעה נפשית ואף תוארו בהרחבה בספרות הפסיכיאטרית.

ניתן איפוא, אליבא דסאקס ועל פי הניסיון הרפואי, לאבד את הזהות העצמית ואת תפיסת הגוף והמציאות סביבו. בתנאים מסוימים התפרקות זו של “האני” חולפת כמו במקרה של מיגרנה ולעתים היא קבועה ואיננה ניתנה
לתיקון כמו במקרה של פגיעה מוחית מרכזית.

סאקס מרחיב בספר את האמיתות הרפואיות האלה ומוסיף להן ממד חדש, “היקפי”, שאותו חש בהיותו חולה. דימוי הגוף במוח, אותו חוש שישי החיוני שבו הגוף מכיר את עצמו, על פי סאקס, הוא תפקוד דינמי היכול
להשתנות בתוך שעות ספורות בלבד. הוא מותנה בניידות, בשימוש ובחוויה מתמדת של חלקי הגוף. במקרה של פגיעה היקפית כמו בקטיעת גפה, חוסר תחושה בה או חוסר הפעלתה, עלול “זיכרונה” במוח להימחק כליל. את המקום שיתפנה יתפוס חלק אחר של דימוי גוף.

רגל ש”נשכחה” אינה מטרידה את החולה בחסרונה שהרי היא נמחקה מהתודעה והחולה אינו יכול להיזכר בקיומה. הוא אינו יכול עוד להעלותה בתודעתו, מאחר שחלה הכחדה מושגית של הרגל כולה, אשר “הלכה לאיבוד”.

הפגיעה העצבית הממושכת שסאקס סבל ממנה גרמה ל”קטיעה פנימית” של הרגל השמאלית וניתוקה מהמוח. הזהות הפנימית של “האני” ודימוי הגוף בקליפת המוח נשתבשו. הרגל איבדה את המעמד שלה וייצוגה ב”אני” נעלם. חסרונה של הרגל שנעלמה מהתודעה לא הטריד את סאקס והוא התייחס אליה כאל “חפץ” ולא כאל חלק מגופו. גם לאחר שהחלים מהניתוח והיה מסוגל לעמוד על רגלו בעזרת קביים לא הצליח להניע את הרגל המבריאה. אף כי הסתכל בה ונוכח בקיומה עדיין סירב המוח לקבלה חזרה אל תוך “האני”. על פי התפיסה המקובלת יכול אדם להיות משותק בגפו עקב פגיעה מוחית אורגנית או בשל הפרעה פסיכיאטרית המביאה לשיתוק היסטרי reaction(conversive) בלי שקיימת פגיעה מוחית כלשהי המצדיקה שיתוק שכזה.

סאקס מציע בספרו אלטרנטיווה נוספת, והיא “הממלכה השלישית” של המוח.
הנוירולוג בבינסקי כינס בשלהי מלחמת העולם הראשונה תצפיות רבות בחיילים שסבלו משיתוק, ניכור וחוסר שימוש בגפיים עקב פציעות היקפיות, תסמונות שלא היה אפשר לקרוא להן לא אורגניות ולא היסטריות. זו
“הממלכה השלישית” של המוח. אותם חולים הנמצאים בממלכה זו סובלים משיתוק שאיננו אורגני במובן הרגיל וגם לא היסטרי. אצלם איבדה הגפה את ייצוגה במוח עקב פגיעה עצבית היקפית ואינה מוצאת את דרכה חזרה אל תוך ה”אני”. אל “הממלכה” הזאת נכנס סאקס עקב פציעתו ואותה כה היטיב לתאר
במהלך החלמתו ויציאתו ממנה.

אי אפשר לסיים סקירה זו בלי להתייחס, ולו בקצרה, לסיפור המקביל השזור ביד אמן לאורכו של הסיפור הנוירולוגי ומוסיף לו ממד חשוב ביחסי חולה-רופא. הכפילות הנובעת מכך שהחולה בסיפור זה הוא רופא במקצועו מוסיפה לממד זה חדות ואיכות ביטוי יוצאות דופן.

מוטב שנזכור, במיוחד אנו הרופאים, כי בית החולים הוא מוסד טוטלי, הדומה במידת מה לבית הסוהר. הכניסה אליו, כחולה, מלווה תמיד בפחד מודחק ובחרדה קיומית. לפחד זה, המלווה בתחושת אין-אונים, נוסף טקס קבלה מאיים: “מחיקת אישיות שיטתית הנלווית לתהליך הפיכתו של אדם לפציינט. בגדיך מוחלפים בכתונת לילה אנונימית, סביב פרק ידך עונדים צמיד זיהוי עם מספר. אתה נעשה משועבד לכללי המוסד ולתקנותיו. אינך חופשי עוד בעולם. התהליך מקביל ממש לקבלת אסירים. אינך עוד אדם-אתה עכשיו חוסה”.

בצר לו ניסה ד”ר סאקס לשתף את הרופא המנתח שלו בתחושותיו ובעובדה שהרגל “אינה שלו”, אך נתקל בתגובה עוינת, פסקנית ואטומה-“אתה טועה.אין שום בעיה עם הרגל”. או כלשונו של המנתח: “אנחנו האורתופדים בעצם אנחנו נגרים. אפשר לומר שאנחנו נקראים לבצע עבודה. אנחנו עושים אותה
וזהו זה”.

תשובתו של סאקס היתה נוקבת כסכין: “נגרות היתה יכולה להספיק אילו היה מדובר ברגל של עץ”. אף על פי שהוא חב לו את רגלו, תחושותיו של סאקס כלפי הרופא המנוכר ברורות לחלוטין: “איזה מין רופא הוא זה? איזה מין אדם? הוא אפילו לא הקשיב לי, הוא לא גילה שום עניין ואינו מקשיב לחולים שלו-הוא לא שם עליהם. אדם כזה אף פעם לא מקשיב לחולים ולא לומד מהם”.

אני מאמין כי סוג זה של רופאים הולך ונעלם מעולם הרפואה. השליטה המוחלטת של הרופאים בחוליהם כפי שהיא משתקפת באירועים שבספר זה שהתרחשו בשנות השבעים, התחלפה במוסר רפואי חדש, שעל פיו אוטונומיית החולה על גופו, זכותו לדעת וזכותו לשיתוף פעולה בטיפול הרפואי גוברות
על כל תחושת פטרנליזם של היהיר שברופאים.

הקריאה בספר היתה לי חוויה נדירה. הסתגרתי עמו בחדר העבודה שלי וקראתי את כולו ברצף אחד בתוך שעות אחדות בלי כל הפרעה. נדמה לי שבפעם האחרונה שיכולתי ליהנות כך מספר טוב הייתי תלמיד בתיכון.

הספר כתוב בשפה ברורה ורהוטה. התרגום של דפנה לוי מעולה. למרות הדקויות המקצועיות המרובות שבספר לא מצאתי בו ולו טעות אחת, ועל כך מגיעה לה ברכה נוספת.