קלה כחמורה

“הפרעה טורדנית כפייתית קשורה לרוב לאי ודאות באשר לערכים החשובים לאותו אדם”. על הפרעה טורדנית-כפייתית וקפדנות יתר דתית * הכתבה פורסמה ב-11 בינואר 2011. והועלתה שוב למעלה עקב כל פרשיות הדרת הנשים וההתנכלות אליהן בשם הדת כביכול

נפתלי ישראלי | גליליאו

שרה היא חרדית בת 36, אם לשמונה ילדים, שביקשה טיפול נפשי בגלל חרדה ממנהגי שמירת כשרות.1 מיום חתונתה בגיל 20 היו לה מחשבות מטרידות שחזרו שוב ושוב על כך שהיא לא שומרת כשרות די הצורך, ועלולה לערבב חלב ובשר. כדי להיפטר ממחשבות אלה היא פיתחה במשך השנים טקסים (ריטואלים) רבים, כמו שטיפת ידיים, ניקיון ותפילה. כמו כן נמנעה לעתים מלבשל, והכריחה את בעלה לעשות זאת במקומה. המחשבות וההימנעויות האלה הפריעו לה מאוד בעבודתה בבית ובעבודתה כמורה. לאחר שהגיעה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT – Cognitive Behavioral Therapy) היא אובחנה כסובלת מהפרעה טורדנית-כפייתית (OCD – Obsessive Compulsive Disorder).

פרופ’ יונתן הַפֶּרט (Huppert), חוקר ומטפל קוגניטיבי-התנהגותי מהאוניברסיטה העברית בירושלים, מנסה בשנים האחרונות לאפיין סוג מסוים של OCD שנפוץ בקהילות דתיות בישראל ובעולם – קפדנות-יתר דתית. לפני שעלה לארץ בשנת 2007 עבד פרופ’ הפרט באוניברסיטת פנסילבניה עם בכירי החוקרים של הפרעות חרדה בעולם.

פרופ’ הפרט, מהי OCD?
“OCD, הפרעה טורדנית-כפייתית, היא הפרעת חרדה. היא מתאפיינת במחשבות טורדניות (אובססיות), שמופיעות בלי רצון ובלי שליטה ולכן נחוות כמחשבות חודרניות. למעשה אלה יכולים להיות מחשבות, דימויים או דחפים גופניים (כמו דחף לפגוע), ובתגובה אליהם אנשים עושים כל מיני טקסים שאנחנו קוראים להם קומפולסיות. המטרה של הקומפולסיות היא להתמודד עם המחשבות ולהוריד את החרדה. רוב הזמן המחשבות, הדימויים והדחפים הם אגו-דיסטוניים (‘זרים לאני’, כלומר שנמצאים בקונפליקט מול צרכים ומטרות של האני. נ.י.), כלומר הסובל לא רוצה באמת לבטא את המחשבה או לא מאמין שהמחשבה מציאותית. למשל, לאדם יכול להופיע דחף לפגוע באשתו האהובה, בלי שהוא באמת רוצה לעשות זאת. המחשבות האלה מעוררות חרדה רבה וגורמות לסבל רב ולחוסר תפקוד אצל אדם שסובל מ-OCD.”

טורדנות כפייתית ודת: הקשר ההיסטורי

התיאורים הראשונים בהיסטוריה על התנהגות דומה ל-OCDהם כולם בעלי תכנים דתיים. המשנה מזכירה דאגת יתר על אודות ניקיון הבית לפני חג הפסח, והתלמוד מתאר אנשים שחוזרים על תפילותיהם מחשש שלא התרכזו בהן דיים. תיאורים דומים מוצאים בכתבים נוצריים מהמאה ה-15, ובהם מתואר השטן כמי ש”שותל” מחשבות שווא אצל אנשים ומאלץ אותם לבצע טקסים שונים.

בימי הביניים המונחים אובססיות וקומפולסיות שימשו בהקשר דתי, אז התייחסו למשל לדיבור לא מתאים שנכפה על האדם (למשל, הדחף לקלל בקול רם בכנסייה). בשנת 1658 רופא בשם פלקנו (Flecknoe) השתמש במונח scrupulosity(קפדנות-יתר דתית, נ.י.): מקור המונח הוא בתחום המשקל, ופירושו המשקולת הקטנה ביותר, שמשפיעה רק על המאזניים העדינים ביותר. המונח שימש את פלקנו לתיאור דאגת יתר וחוסר החלטיות כללי. בהקשר הדתי, המונח שימש כדי לתאר אנשים עם דאגת יתר והססנות הנוגעות לקיום מנהגי הדתוכאלה שחוו מחשבות חודרניות “מלוכלכות”.

תנועת הנאורות הסיטה את העיסוק המדעי והאמנותי מהדת לחיים החילוניים, וכך קרה גם לעיסוק ב-OCD. ב-1935, למשל, בהרצאה מפורסמת של סר אוברי לואיס (Lewis) על מחלות אובססיביות, הוגדרו חמישה עיסוקים מרכזיים: לכלוך, סדר, תוקפנות, מין ודת. כלומר, הדת הפכה מהצורה והתוכן של OCD לעוד אחד מתחומי ההפרעה. המונח קפדנות-יתר דתית משמש היום בעיקר כדי לתאר סימפטומים דתיים של OCD.

פרופ’ הפרט, האם קפדנות-יתר דתית היא הפרעה בפני עצמה?
“סביר מאוד להניח שקפדנות-יתר דתית אינה הפרעה בפני עצמה, אלא היא תת סוג של OCD. למעשה יש כמה וכמה סוגים של OCD. הסוגים המוכרים ביותר הם דברים כמו פחד מזיהום שמוביל לשטיפת ידיים, ופחד משרֵפות שמוביל לבדיקות של ברזי גז, תנורים וכדומה. בכמה מחקרים נמצא שהשכיחות של הפחד ממחשבות שקשורות לדת היא במקום השלישי או הרביעי אחרי שני הסוגים האלה, פחדים מנזק או מחשבות לגבי מין. כלומר המחשבות הדתיות הן קטגוריה אחת מבין כמה קטגוריות שקשורות ל-OCD. שכיחותן גבוהה יחסית, והיא גבוהה יותר באוכלוסיות דתיות.”
מיזוג, מחשבה ופעולה: קפדנות-יתר דתית

מידת העיסוק בקפדנות דתית בקרב הסובלים מ-OCDמשתנה מאוד בין אוכלוסיות. לפי הפֶּרט ושותפו למחקר פרופ’ דיוויד גרינברג (Greenberg), העובד בבית החולים הרצוג בירושלים, נעההשכיחות של תופעה זו בין 0% ל-93%. בסקירה של מחקרים שנערכו בעשרות השנים האחרונות נראה שמידת הקפדנות הדתית אינה גורמת ל-OCD, אלא קשורה בעיקר למידה שבה הדת היא חלק חשוב בחיי האדם והקהילה שאליה האדם שייך. במילים אחרות, ככל שהדת מרכזית יותר בחייו של אדם (כמו למשל בחייהם של חרדים בישראל), כך הסימפטומים של OCDיקבלו גוון “דתי” יותר.

פרופ’ הפֶּרט חקר בשנים האחרונות חרדים בישראל ובארצות-הברית ומצא שאין קשר בין רמת האמונה או הדתיות לחומרת ה-OCD. כך נמצא גם במחקרים אחרים. נכון להיום, אין מחקר מדעי שמעיד כי חינוך דתי גורם להופעה של OCD.

לעומת העולם החילוני, העולם הדתי דורש הבדלה והקפדה יתרים. כיצד אפשר להסביר שאין לכך השפעה על התפתחות של OCD?
“אני ערכתי ארבעה מחקרים בנושא דת ו-OCD, ורק באחד מהם מצאתי מִתאם בין דת וכפייתיות. אבל המתאם במחקר זה היה נמוך מאוד והסביר רק 4% מהשונות. בשאר המחקרים לא נמצא מתאם, כלומר שמידת הדתיות או החילוניות לא קשורה בכלל לתדירות הופעת ה-OCD, אבל כן קשורה לצביונו. כיצד זה ייתכן? חשוב לדעתי להתייחס להתנהגויות של אדם לפי החברה שהוא חי בה. לכל חברה יש חוקים משלה. נכון שלחרדים יש חוקים רבים יותר ומפורטים יותר, אבל כשגדלים בחברה כזו זה מובן מאליו. נראה שהנטייה ל-OCDהיא אוניברסלית, והדת רק ‘צובעת’ את הסימפטומים כך שיתבטאו בקפדנות דתית. אם להודות על האמת, אין מחקרים טובים שבהם נבדקה השכיחות של OCDבחברה החרדית בהשוואה לחברה החילונית בארץ.”

לאנשים הלוקים ב-OCDיש נטייה להתייחס למחשבות כשוות ערך לפעולות. נטייה זו נקראת בספרות המקצועית מיזוג מחשבה-פעולה (Thought-action fusion). היא כוללת אמונה בסיסית של האדם שמחשבה על דבר תעלה את הסבירות שהוא יקרה. למשל, שעצם המחשבה על גרימת נזק למישהו מעלה את הסיכוי לגרום לו נזק באופן ממשי.

יש החוקרים הסבורים שמיזוג מחשבה ופעולה קשור קשר הדוק יותר לקפדנות דתית, באופן כזה שהאדם שסובל מקפדנות-יתר דתית חווה מחשבות על גרימת נזק, על מין או על חטא ככישלון מוסרי, כאילו היה מעורב בביצוע מעשים כאלה בפועל.

הרעיון שמחשבות עשויות להיות שוות ערך לפעולות מופיע בכמה מקורות בדתות מערביות, אך בעיקר בנצרות. לדוגמה, במתי (5, 28-27) מופיעה אזהרה מפורשת לכך שכל מי שמסתכל על אישה בתשוקה כבר נאף בלבבו. עם זאת, המחקר העכשווי מראה שהיחשפות לאמונות כאלה בחברה דתית אינה גורם סיכון להופעת OCD.

ומה לגבי מיזוג מחשבה ופעולה? יש מקורות דתיים שמדברים על כך מפורשות, בעיקר בנצרות.
“סטודנט שלי, ידידיה סיב, בדק אצל נוצרים ויהודים בארצות-הברית את רמת האמונה הדתית, את רמת האמונה במיזוג מחשבות ופעולות, ואת רמת הסימפטומים של OCD. הוא מצא שהנוצרים האמינו יותר במיזוג מחשבות ופעולות מאשר היהודים, אבל בשתי הקבוצות רמת האמונה הדתית לא היתה קשורה לרמת ה-OCD.

“אצל הנוצרים היה קשר חזק ומובהק בין מיזוג ובין דתיות (כפי שאפשר לצפות מהכתבים הנוצריים) אבל לא היה קשר בין מיזוג ובין רמת הסימפטומים, ואצל יהודים הפוך – לא היה קשר בין דתיות ובין מיזוג (כי זו לא אמונה נפוצה ביהדות), אבל היה מתאם גבוה בין המאמינים במיזוג ובין רמת הסימפטומים של OCD. כלומר המסקנה אינה שהדת מטיפה לקפדנות, אלא להפך: הדת נותנת למאמינים מענה לספקות, וכנראה שמי שלא מסוגל לשאת ספק מפתח OCD. אבל הקושי לשאת ספק הוא מאפיין אוניברסלי של הסובלים מ-OCD, ולא מאפיין ייחודי של קפדנות דתית.”

מטפלים פסיכו-דינמיים יתנו פרשנות אחרת לגמרי לסימפטומים של OCD. למשל, הם יפרשו את המחשבות החודרניות כדחפים לא מודעים של האדם. האדם הדתי מדחיק את הדחפים האלה באופן חזק מהרגיל, ולכן הם חוזרים, ובעוצמה רבה.
“זה הסבר אפשרי, אבל הוא אינו מתיישב עם מה שנמצא במחקרים. כאמור, במחקרים שערכתי בשנים האחרונות לא מצאתי שיש יותר סימפטומים אובססיביים-קומפולסיביים אצל אנשים דתיים. יותר חושב מכך, קפדנות-היתר לא מופיעה משום שלמטופל יש משהו נגד הדת, אלא להפך, מפני שהוא מאמין בדת. ה-OCDמופיע אצל אנשים שאכפת להם יותר מקיום המצוות. אם היינו מדברים על פחד להידבק באיידס, אז רוב האנשים היו מסכימים שהעובדה שאני חושב על כך יותר לא אומרת שאני רוצה להידבק באיידס.

“למרות הדברים האלה, אני מסכים שגם בתרבות וגם באווירה הפסיכודינמית יש נטייה לפרש קפדנות דתית פתולוגית כהתנגדות לדת, כלומר כמשהו שמופיע בגלל ספק שיש לאדם לגבי הדת. הרעיונות הללו נולדו אצל פרויד, שחשב שהדת היא אובססיה, מעין הגנה מהיבטים נוירוטיים. משם נולדה ההתייחסות ל-OCDכהגנה מדחפים המנוגדים לציווי הדתי. רעיונות אלה הם מוטעים.”

מניסיונך, מהם הסימפטומים האופייניים לאנשים עם קפדנות-יתרדתית?
“OCDקשור באופן כללי לאי ודאות בהקשר לערכים החשובים לאותואדם. ערכים דתיים חשובים מאוד לחרדים, ולכן קפדנות-יתר דתית נפוצה אצלם יחסית. ממחקר שערך עמיתי דיוויד גרינברג נראה שחרדים עסוקים פחות בתחומים שבולטים יותר אצל חילונים, כמו בדיקות של גז או פחד מאיידס. אולם כפי שהזכרתי קודם בנושא של קפדנות-יתר דתית יש שונות בין-תרבותית, ולכן חשוב להבחין בין דתות ותרבויות שונות. אצל נוצרים פרוטסטנטים יש בדרך כלל פחד לקלל את ישו או להתפלל לשטן. אצל קתולים יכול להופיע פחד לא להתוודות בצורה שלמה אצל הכומר. אצל מוסלמים נפוצים עניינים של טהרה, וגם פחד שלא יתפללו לדמות הנכונה של הכוח העליון. יהודים חילונים עלולים לפחד שיקרה אסון אם לא ינשקו את המזוזה או לא יקפידו על כשרות. זו קפדנות דתית מיוחדת, שמופיעה אצל אנשים לא דתיים.”

“המוקד של המחקר שלי הוא עם יהודים דתיים וחרדים. אני מפתח שאלון שיתאר קפדנות-יתר דתית באוכלוסיות אלה, ונראה כרגע שיש פחות או יותר שישה תחומים שמתארים את הפחדים של אנשים כאלה: הראשון, תפילה – שאולי לא אמרו את המילים מספיק ברור או עם מספיק כוונה, או שהיו טמאים במשך הברכה או התפילה; השני, כשרות – בדרך כלל פחד מערבוב בשר וחלב, ואצל יהודים בארצות-הברית גם פחד שיקנו בטעות טָרֵף; השלישי, פחד מעקרונות שונים כמו גנבה, כיבוד אב ואם, שבועת שווא או נדר שווא, ולפעמים שמירת שבת; והרביעי, מחשבות טורדניות אסורות. בנוסף למאפיינים הכלליים יש גם הבדל בין נשים וגברים, ושני תחומים נוספים, חמישי ושישי, קשורים להבדל זה. התחום החמישי שייך לגברים, שעסוקים יותר בפחדים בקשר להנחת תפילין. גברים חרדים עסוקים גם בענייני לימודים – פחד שלא למדו מספיק טוב, או שלא הבינו מספיק טוב את מה שהם לומדים. התחום השישי והאחרון שייך לנשים, שלהן יש יותר פחדים שקשורים לטהרה ולנידה.”

|
טיפול: ספקות והצלחות

לדעת פרופ’ הפרט הטיפול בהפרעה זו דורש התייחסות ייחודית למגוון נושאים, ובעיקר רגישות לנושאים דתיים. מבחינת ההערכה, חשוב לשים לב שההפרעה יכולה להופיע גם אצל לא-דתיים, חילונים או אתאיסטים. במחקרים בארץ נמצאו חילונים שהציגו סימפטומים דתיים ברורים כמו פחד מהגיהינום או פחד מעבירה על חוק של כשרות (אף שהאדם אינו מאמין בו במוצהר).

מבחינת העמדה הטיפולית, המטפל צריך לאזן בין התייחסות לסימפטומים כסימנים של הפרעה ובין מתן כבוד לאמונות ולערכים של המטופל. חשוב להבהיר שמטרת הטיפול אינה לגרום לאדם להפסיק להאמין או לחדול ממנהגיו הדתיים, אלא שהמטרה היא לחיות את חייו הדתיים באופן מלא יותר ובהתאם לרצון של המטופל.

מטופלים דתיים עם הפרעה של קפדנות-יתר דתית אמביוולנטים בדרך כלל לגבי הטיפול. הם שואלים את עצמם שאלות כמו: “אולי המחשבות וההתנהגות הכרחיות כדי למנוע חטא? מה אם אפסיק את הטקסים ואז אאמין פחות?” הפרט סובר כי בהתייחסות של המטפל לשאלות אלה חשוב לזכור שרוב הדתות אינן דורשות מושלמות (פרפקציוניזם) מהמאמינים. מצפים מהמאמינים לעשות את המרב, אבל לא מצפים שלא ייטעו לעולם. חשוב להראות למטופל שיש בדת עוד ערכים חשובים מלבד הערך של מושלמות, שהם מאמינים בו, ושהסימפטומים פוגעים בערכים אלה. מה שהמטופל צריך לקבל הוא לא את החטא עצמו, אלא את הסיכוי לחטוא. כלומר, עליו לקבל את הרעיון שאי אפשר להוריד את הסיכוי לחטוא לאפס בלי להעלות את הסיכוי לחטאים אחרים או להפסיק לתפקד לחלוטין. לכן מטרת הטיפול צריכה להיות קבלה של סיכון מסוים לחטא.

שימוש באנשי דת יכול להיות לעזר רב בטיפול, ולעתים הוא אף הכרחי. בנוסף לכך, אנשי דת רבים חשים שאינם יכולים לטפל לבדם בקפדנות-יתר דתית, וישמחו לשתף פעולה עם המטפל. רצוי לדבר באופן גלוי עם איש הדת, כמובן לאחר קבלת הסכמה מהמטופל, ולדון בכך ביחד.

שרה, האישה החרדית שהוזכרה בתחילת המאמר, הביעה פחדים שתבוא במגע עם אוכל לא כשר וכך יחטאו היא משפחתה, וכל מי שיאכל מהאוכל שתבשל: היא לא רק תחטא בעצמה אלא תפיץ את החטא בקהילתה וסופה יהיה לרשת גיהינום. המטפל של שרה בירר אתה פחדים אלה והסביר לה את הרציונל של הטיפול, שעיקרו חשיפה למחשבות הטורדניות ומניעה של טקסים הקשורים בהן. למשל, המטפל הסביר ששרה תצטרך להסתכן יותר בקשר להלכות כשרות. כצפוי, חרדתה של שרה החריפה. בשלב זה ביקש המטפל ליצור קשר עם הרב של שרה, ובהסכמת השניים גיבש עמם המטפל רשימה הדרגתית של חשיפות (בלשון המקצועית – היררכיה, נ.י.) לפי מידת החרדה של שרה מהן.

למשל, אחד הדברים הראשונים שתוכננו היה ששרה תיגע בחבילה סגורה של גבינה לפני שהיא מנקה סיר בשרי (רמת חרדה של 20 מתוך 100), ואחד האחרונים – ששרה תיגע בחבילה פתוחה של גבינה ואז בחבילה סגורה של בשר (רמת חרדה של 100 מתוך 100). במהלך החשיפות למדה שרה להתעמת עם החרדה שלה, ולחשוב דברים כמו “אני עומדת לקחת את הסיכון שאערבב חלב ובשר. יש סיכוי שאהפוך את האוכל לטרף ובכך אגיש טָרף למשפחתי ולקהילתי ושאשרף בגיהינום. אבל אני רוצה לחיות בשלום ובשמחה, ולשרת את משפחתי ואת אלוהיי בלי OCD. לכן אקח את הסיכון.”

לאחר 17 מפגשים דיווחה שרה על שיפור ניכר, שהתבטא גם בעוצמת התסמינים ובתדירותם. אחרי שנה סיפרה שרה בפגישת מעקב שבנה שפך בטעות שקית חלב על חתיכת בשר, ואף שחשה חרדה רבה היא היתה מסוגלת לנקות את הבשר ולבשל אותו, על פי ההלכה ובניגוד לקולות ה-OCDשהתרו בה שלא לעשות זאת.

1. השם כמובן בדוי, וכן טושטשו עוד פרטים. מקרה זה נזכר במאמרם של הפרטוסיב (Siev) שפורסם השנה (2010) בכתב-העת Cognitiveand Behavioral Practice.

נפתלי ישראלי הוא פסיכולוג העובד בשירותי הייעוץ לסטודנט של האוניברסיטה העברית בירושלים. בוגר החוג לפיזיקה באוניברסיטה העברית ובעל תוארM.A. בפסיכולוגיה קלינית-חינוכית של הילד מאוניברסיטת חיפה.

הכתבה המלאה התפרסמה במגזין גליליאו, דצמבר 2010
לקריאה נוספת

Jonathan D. Huppert & Jedidiah Siev, “Treating Scrupulosity in Religious Individuals Using Cognitive-Behavioral Therapy, Cognitive and Behavioral Practice” (2010),
doi:10.1016/j.cbpra.2009.07.003

Greenberg D & Huppert JD, “Scrupulosity: a unique subtype of obsessive-compulsive disorder”, Curr Psychiatry Rep. 2010 Aug; 12(4): 282-9