כיצד לטפל במקרים הקשים ביותר של אפילפסיה

במהלך 22 השנים שלאחר מכן, שיין המשיך לסבול משניים עד חמישה התקפים אליפטיים מדי שבוע. הוא ורופאיו ניסו כל תרופה אנטי-אפילפטית חדשה שיצאה לשוק, אך כולן נכשלו. לבסוף, ב-2004, כמוצא אחרון, עבר שיין ניתוח נוירוכירורגי ובו הוסר חלק קטן ממוחו שהיה המקור להתקפים. “זו הייתה האפשרות הפחות גרועה מבין האפשרויות שעמדו לפני,” אומר שיין, “הבחירה הייתה בין ניתוח מוח לאפילפסיה”. מאז הניתוח לא סבל שיין מהתקפים כלשהם.

לא פחות משלושה מיליון איש בארה”ב סובלים מאפילפסיה ויותר מ-30% מהם מקבלים טיפול תרופתי בלתי מספק שאינו מביא להקלה במצבם. שיעורם באוכלוסיית החולים נותר כשהיה על אף שמ-1990 אושרו לשימוש יותר מתריסר תרופות אנטי-אפילפטיות חדשות. ואם כי מקצת החולים, כמו שיין, מוצאים מזור למחלתם בהליך ניתוחי, הרי שהתקפים אפילפטיים בלתי נשלטים הם עדיין סיוט מתמשך בשביל מטופלים רבים ובעיה קשה ביותר לפתרון בשביל הרופאים המטפלים ואנשי המחקר גם יחד. “לא קל לי להודות בכך, אך איננו יודעים” מדוע אנשים מסוימים מגיבים לתרופות ואחרים לא, אומר הנוירולוג מייקל רוגאווסקי, העוסק בחקר טיפולים לאפילפסיה באוניברסיטת קליפורניה בדייוויס. ואף כי טרם נמצא מענה לבעיה מרכזית זו, החיפוש אחר גישות חדשות וחדשניות לטיפול במקרים הקשים ביותר נמשך במלוא המרץ.

טיפולים לקויים

אפילפסיה הייתה תעלומה לא מפוענחת במשך אלפי שנים, מאז הופיע לראשונה תיאור שלה בטקסטים בבליים עתיקים לפני יותר מ-3,000 שנה. במהלך מאות בשנים, ייחסו מלומדים ומומחים למיניהם את ההתקפים האפילפטיים לכל מיני גורמים שונים ומשונים, החל בהצטברות ליחה במוח (כפי שסברו היוונים הקדמונים) וכלה ברוחות רעות שאחזו באדם (לפי הדעה שרווחה בימי הביניים). הטיפול באפילפסיה לאורך ההיסטוריה נע, בהתאם, מקדיחת חורים בגולגולת והקרבת קורבנות של בעלי חיים ועד גירוש שדים ורוחות.

התרופה היעילה הראשונה לטיפול באפילפסיה, אשלגן ברומי, המעכבת את עוֹרְרוּת תאי העצב, נכנסה לשימוש במחצית המאה ה-19. התרכובת, שאת מקומה תפסו בהמשך תרופות כמו פֶנוֹבַּרבּיטַל ותרופות אחרות הגורמות פחות תופעות לוואי, מנעה התקפים אפילפטיים בקרב כרבע מן המטופלים שנטלו אותה והפחיתה את עוצמת ההתקפים ואת תדירותם ב-43% מבין המטופלים. לדברי רוגאווסקי, כ-50% מן המטופלים כיום מגיבים כבר לתרופה הראשונה שהם נוטלים ואינם חווים התקפים חוזרים, ואילו 20% מן המטופלים מסוגלים לשלוט ברוב ההתקפים בעזרת התרופה השנייה או השלישית שהם מנסים. במובנים מסוימים, אם כן, “לא הצלחנו לשפר את המצב במידה ניכרת,” אומר רוגאווסקי.

כמיליון איש הלוקים באפילפסיה בארה”ב נותרים אפוא ללא מענה, שכן אף לא אחת מיותר מ-20 תרופות זמינות יכולה להביא להקלה במצבם. רוגאווסקי ואחרים העוסקים בתחום זה סבורים שניתוח יכול להועיל למטופלים רבים יותר מאלה העוברים אותו היום. כ-60% מן המטופלים שעברו ניתוח לא חוו התקפים חוזרים במהלך עשר השנים שלאחר מכן. ואולם, רק פחות מרבע מן המטופלים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי עומדים בקריטריונים הרפואיים המאפשרים הליך ניתוחי כזה או אחר, והעיקרי שבהם הוא איתור האזור המסוים במוח שהוא מקור ההתקפים (כפי שנקבע באמצעות סריקות של המוח ובדיקות EEG) וקביעה שהאזור הזה אינו חופף לאזורים המעורבים בתפקודים חיוניים, כגון תפקודי שפה. מחקרים מראים כי, בדומה לשיין, מרבית המטופלים המתאימים לניתוח ממשיכים בדרך כלל לחיות עם ההתקפים במשך עשרים עד 25 שנים לפני שהם אוזרים אומץ ומחליטים לעבור ניתוח. רבים משהים את ההחלטה בשל חששם מסיבוכים אפשריים, ובהם זיהום מוחי ושיתוק תמידי.

ככל שהדבר נוגע לאורין דווינסקי, מנהל המרכז המקיף לאפילפסיה במרכז הרפואי לנגון של אוניברסיטת ניו יורק, יש אירוניה מסוימת בכך שהרפואה עדיין אובדת עצות לנוכח מקרים של אפילפסיה קשה לטיפול. “פניתי ל[חקר] האפילפסיה לפני 25 שנים, באופן פרדוקסלי, משום שזה היה אחד הדברים המעטים בנוירולוגיה שהיו ניתנים אז לטיפול,” אומר דווינסקי. העובדה שכשליש מן המטופלים שלו אינם מגיבים לטיפול תרופתי רק מחמירה את מצבם לאורך השנים בשל ההשפעות ארוכות הטווח של ההתקפים הבלתי נשלטים. “אנשים שחווים התקפים חוזרים ונשנים, בעיקר התקפים עוויתיים, עלולים לסבול מירידה מתמשכת בתפקודים הקוגניטיביים [וכן משינויים באישיות],” אומר דווינסקי. הוא מייחס את הסיבוכים האלה לשיבוש כרוני של תפקוד המוח שנגרם, בין השאר, על ידי ההתקפים והתרופות. בעיות נלוות אחרות כוללות חרדה, דיכאון, מיגרנות והפרעות שינה.

אפילפסיה עלולה גם להיות קטלנית, כשהיא לעצמה או כגורם לתאונה. “להערכתי, אפילפסיה גורמת למותם של 6,000 בני אדם לפחות מדי שנה בארה”ב,” אומר דווינסקי. מחצית ממקרי המוות האלה מתרחשים מסיבות לא ברורות, ואילו שאר המקרים נגרמים עקב טביעה, תאונות דרכים, נפילות, כוויות וכדומה, הקשורים להתקפים.

גישות חדשות

האתגר הראשון בטיפול בחולי אפילפסיה הוא אבחון סוג האפילפסיה שבה לוקה המטופל. מקובל לסווג את המחלה לשני סוגים עיקריים: אפילפסיה כללית, שבה ההתקפים מתחילים בו-זמנית בכל חלקי המוח, ואפילפסיה מוקדית, שבה התקפים אפילפטים מוקדיים מתחילים באזור מסוים במוח, כגון האונה הרקתית. כל אחד מן הסוגים האלה יכול לבוא לידי ביטוי בכמה סוגי משנה של התקפים אפילפטיים, ביניהם מצב גנטי נדיר הידוע בשם תסמונת דרוֶוה, שבדרך כלל מופיעה בילדים שלוקים בה בשנת חייהם הראשונה. ידועים סוגים רבים ושונים של התקפים אפילפטיים, בין השאר, התקפים טוניים-קלוניים, שמלווים באבדן ההכרה ובעוויתות בכל הגוף, וכן התקפי ניתוק, התקפים אפילפטיים קצרים שבמהלכם החולה מתנתק מסביבתו למשך חמש עד עשר שניות בממוצע ואינו מודע לנעשה סביבו.

מומחים לאפילפסיה כמו דווינסקי מחליטים איזה טיפול תרופתי מתאים למטופליהם על סמך סוג ההתקפים שהם חווים, ההיסטוריה הרפואית שלהם ונתונים אחרים, כגון, גיל, מגדר ומשקל הגוף. התרופות פועלות על מטרות מולקולריות מרובות במוח, לרבות מולקולות ייעודיות הממוקמות בתאי העצב שמסייעות לתקשורת בינם לבין תאי עצב אחרים באמצעות העברת יונים של נתרן, סידן ואשלגן לתוך התאים ואל מחוצה להם.

לרוע המזל, מטופלים שאינם מגיבים לתרופות המצויות כיום בשוק יאלצו להמתין עוד זמן רב לפיתוח תרופות חדשות שיהיו עשויות לסייע להם. “בשלב זה, לא מצויות בפיתוח תרופות משמעותיות כלשהן,” אומר רוגאווסקי. הסבר אפשרי לכך ניתן בדוח משותף שפרסמו ב-2013 ארגונים העוסקים בחקר האפילפסיה: “מאחר שהשוק כבר מוצף [בתרופות אנטי-אפילפטיות], רבות מחברות התרופות נמנעות לעת עתה מפיתוח תרופות חדשות הכרוך בעלויות גבוהות ביותר.”

לנוכח מצב חסר מוצא זה, חולים רבים ובני משפחותיהם החליטו לנקוט יוזמה ולנהל ניסויים באופן עצמאי. וכך, בשנים האחרונות, עם אישור השימוש במריחואנה למטרות רפואיות בקולורדו ובמדינות אחרות בארה”ב, הורים לילדים הלוקים בתסמונת דרווה החלו לתת להם מנות של קנאבידיול, מרכיב של הצמח שאינו חומר פסיכואקטיבי, שמופק לשימוש כשמן. בסיפורים אישיים באינטרנט ובתקשורת, כמה מן המשפחות מתארות הפחתה דרמטית בהתקפים. מחקרים קליניים אחדים שנערכו בעקבות הניסיון בשטח במטרה לבדוק את השפעת הקנאבידיול מאששים גם הם את הפוטנציאל הטמון בחומר לטיפול יעיל בסוגים מסוימים של אפילפסיה.

ב-2014 קיבלה חברת התרופות הבריטית GW Pharmaceuticals היתר מיוחד ממִנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) לערוך ניסוי בגרסה תרופתית לקנאבידיול הנקראת בשם אֶפידיולֶקס. בניסוי קליני שנערך לאחרונה בקבוצה של 225 מטופלים והסתיים בספטמבר 2016, משתתפים בניסוי שנטלו את התרופה (לצד תרופות אנטי-אפילפטיות אחרות שהם נוטלים באופן קבוע) חוו ירידה של 42% בהתקפים מתמשכים, לעומת 17% בקבוצת המשתתפים שקיבלו תרופת דֶּמֶה.

אחרים שנואשו מן המצב החליטו לאמץ ולפתח גישה תזונתית קלאסית לטיפול באפילפסיה שהייתה מקובלת בעבר.דיאטה קֵטוֹגֶנית (עתירת שומנים ודלת פחמימות) רווחה בשימוש בשנות ה-20 של המאה ה-20 כאמצעי להפחתת התקפים אפילפטיים, בעיקר בילדים. ממחקרים שנערכו לאחרונה עולה כי אכן יש בה יתרונות מסוימים כאמצעי להפחתת ההתקפים, אך במחקר אחר נמצא כי 90% מן הילדים שהשתתפו בו לא התמידו בתזונה הזאת, שכן זו רחוקה מלהיות טעימה.

לנוכח פרק הזמן הממושך הנחוץ לפיתוח, לניסוי ולאישור של תרופות אנטי-אפילפטיות חדשות, מומחים בתחום סבורים שטכניקות כירורגיות חדשניות ושיטות שונות לגְּרייה של תאי עצב המדכאות פעילות חשמלית לא תקינה במוח יוכלו להקל את מצבם של מטופלים רבים יותר הלוקים באפילפסיה חמורה. דווינסקי מעריך שעד 20% מן המטופלים בקבוצה זו, מי שסובלים מאפילפסיה מוקדית שאפשר לאתר את מקורה באזור ספציפי במוח, יכולים להיות מועמדים לניתוח כשמתאפשרת גישה כירורגית לאזור זה.

אפשרות אחרת, המיושמת זה עשרים שנה, היא השתלת כעין קוצב לוויסות הפעילות החשמלית במוח. המטרה היא למנוע התקפים על ידי גרייה של עצב הוואגוס באזור הצוואר, באמצעות אלקטרודות המחוברות למארז סוללות המושתל בחזה. הקוצב שולח זרם חשמלי מתון בקצב פעימות מתוכנת מראש שמדכא ומרגיע את הפעילות החשמלית הלא תקינה במוח. ניתוח־על של נתונים שנערך ב-2011 ובחן 74 ניסויים קליניים שהקיפו יותר מ-3,300 משתתפים מורה על הפחתת ההתקפים ביותר ממחצית ב-50% מן המטופלים שטופלו על ידי גרייה של עצב הוואגוס.

התקן חדש יותר, NeuroPace’s RNS System, שאושר לשימוש על ידי ה-FDA ב-2013, כולל מְגָרֶה עצבי המושתל בגולגולת, מתחת לקרקפת. כשההתקן מאתר פעילות חשמלית לא תקינה במוח, הוא מעביר זרם חשמלי באמצעות שתי אלקטרודות כדי לעצור או אף למנוע התקף. לדברי דווינסקי, 10% עד 15% מן המטופלים הלוקים באפילפסיה שאי אפשר לטפל בה באמצעים אחרים הם מועמדים אפשריים לטיפול הזה. בניסויים קליניים נמצא, לאחר שלוש עד שש שנות מעקב, שהתקנים מושתלים כאלה הפחיתו את ההתקפים בקבוצת המטופלים ב-66% בממוצע.

ובינתיים, במעבדה, אנשי מחקר עורכים ניסויים בעכברים, בזבובים ובתולעים ונעזרים במחשבים כדי לפתח מודלים חדשים ומשוכללים יותר של אפילפסיה בבעלי חיים, וזאת, בניסיון להאיץ פיתוח של תרופות למחלה. ב-2016, לדוגמה, מדענים מאוניברסיטת פלורידה אטלנטיק וממכון המחקר סקריפס הצליחו לראשונה לגרום להתקפים אפילפטיים בתולעים נימיות מיקרוסקופיות, שבמוחן 302 תאים בלבד. לאחר מכן, טיפלו המדענים בהצלחה בתולעים בתרופות אנטי-אפילפטיות זמינות. המחקר שערכו מורה על הפוטנציאל הטמון ביצורים אלה לניסוי תרופות חדשות במהירות וביעילות.

ובאשר לריצ’רד שיין, שהיה מאז לבעלים של חברת נסיעות, האפילפסיה היא עדיין חלק מחייו. אמנם, הוא אינו סובל עוד מהתקפים, אבל יש משהו אחר שמציק לו: “לעתים אני תוהה מה ומי הייתי יכול להיות אילו הפעילות החשמלית הזאת לא הייתה מתקיימת במוחי. באיזה אופן השפיע הדבר על מי שאני כיום?”

זו שאלה ללא מענה, עוד נעלם במערבולת הנעלמים האופפת את האפילפסיה העמידה לתרופות. אך רופאים כמו גרגורי ברגי, העומד בראש המרכז לאפילפסיה של בית החולים ג’ון הופקינס, מנסים להפיח תקווה בשעה שהם מתמודדים מול החידות הרבות שהמחלה מעלה: “אני תמיד אומר למטופלים שלי שלעולם איננו מרימים ידיים.”