מחקר של חוקרים בנאס”א ומחוצה לה, שהתפרסם השבוע בכתב עת לניהול, מספק תובנות על הצורך בתיעוד אירועים שהמזל שיחק בהם תפקיד כדי למנוע אותם, ובפרט על המנהלים להדגיש את חשיבות הנושא בקרב עובדיהם
פיטר מדסן, פרופסור למנהל עסקים באוניברסיטת ברינגהם-יאנג חוקר את אווירת הבטיחות בנאס”א מאז אסון התרסקות המעבורת קולומביה בעת כניסתה לאטמוספירה ב-1 בפברואר 2003. כזכור, בהתרסקות נהרג גם אל”מ אילן רמון, האסטרונאוט הישראלי הראשון.
באופן ספציפי, מדסן חוקר כיצד ניתן לזהות אירועי ‘כמעט תאונה’ אירועים בהם כשלים נמנעו כחוט השערה ולכאורה המשימה היתה מוצלחת . מחקר חדש של אווירת הבטיחות של נאס”א בשיתוף עם פרופ’ מדסן מגלה כי ההכרה ב’כמעט אסונות’ אלה גוברת כאשר המשמעות שלפרויקט מודגשת, וכאשר מנהיגים ארגוניים נותנים עדיפות לבטיחות על פני מטרות אחרות (כגון יעילות).
במילים אחרות , אם אתה רוצה למנוע אסונות , העובדים שלך צריכים להרגיש שלעבודה שלהם יש משמעות גדולה יותר ,והם צריכים לדעת שבטיחות היא ערך חשוב עבור המנהלים שלהם. “תחושה זו מאתגרת אנשים לראות משהו שלא הייתה לו תוצאה שלילית גלויה לעין במצב של כמעט אסון”, אמר מדסן . “זה חלק מהטבע אנושי : אנו נוטים בעיקר לשקול את מה שקרה במקום מה יכול היה לקרות. אבל ניתן לשנות תפיסה זו באמצעות מנהיגות יעילה”.
באמצעות מסד נתונים של אנומליות בטיסה במשך שני עשורים (1989-2010) במשימות לא מאויישות של נאס”א, גילו החוקרים כי כאשר הנהגת נאס”א הדגישה את החשיבות של פרויקטים ובפרט את חשיבות הבטיחות הארגון הכיר וחקר אירועי כמעט אסון, במקום לפטור את המשימות כמוצלחות.
הממצאים, אשר מופיעים בכתב העת Journal of Management, , יכולים להיות מיושמים על ידי מנהיגי חברות במספר ענפים בהם הבטיחות היא בעלת חשיבות עליונה לרבות תחבורה , ייצור חשמל, חילוץ ובריאות.
” אם אתה בענף שבו הבטיחות חשובה ואתה באמת רוצה שהעובדים שלך יקחו זאת לתשומת ליבם, לא מספיק לדבר עלז האלא גם לגבות את ההצהרה במעשים.” הוא אמר .”עובדים טובים מאוד בקליטת האותות שהמנהלים משדרים אליהם באשר לסדר העדיפויות.”
אותו הדבר היה נכון בנאס”א במשך השנים, מדסן גילה כי כאשר מנהיגים הישרו אווירת בטיחות והדגישו את חשיבות תחקור פרויקטים של כמעט תקלות, העובדים קיטלגו את האירועים וניתן היה להשתמש בהם לשיפור תפעול המשימות. למרבה הצער, קולומביה המריאה בתקופה שבה שיעור הדיווחים על כמעט תקלות בנאס”א היה מהנמוכים
חקירת ההתרסקות העלתה כי הכישלון שגרם לאסון (נפילת הקצף המרשימהקרה בלפחות שבעה שיגורים קודמים. בכל אחד מהם המזל התערב, והכמעט כשלונות הפכו להצלחות.
ועדת החקירה לאסון קולומביה זיתה כי אקלים הבטיחות הירוד של נאס”א היה הגורם העיקרי לחוסר היכולת של אנשיה להבחין בנפילת הקצף ככמעט אסון, וכי בהתנגשות בין מטרות העלות, לוח הזמנים והבטיחות, הבטיחות הפסידה”
“הרבה שיפורי בטיחותשקרה אחריאסון והם לשפוך אור עלהליקויים במערכת “, אמר מדסן . ” אם אתה יכול להרים על ליקויים אלו לפני שיקרה משהו , זה את תקן הזהב “.
קשריו של מדסןלנאס”א לחזור לזמן של האובדן של קולומביה , כשהוא היה בבית הספר לתואר שני באוניברסיטת קליפורניה ברקלי. יועץ המחקר שלו היהמומחה ידוע ארגוני בטיחות, מה שהוביל למדסן ודוקטורט אחר תלמידיםששובצו לעבודה עם נאס”א למחקר נהלי בטיחות .
הוא המשיך את קשריו עם נאס”א מאזואדוארד רוג’רס, קצין ידע ראשי במרכז טיסות חלל גודארד של נאס”א , הואמחבר שותףבמחקר זה. רובין דילון מאוניברסיטת ג’ורג’טאון של בית הספר למנהל עסקים.
“שיפורי בטיחות רבים התרחשו לאחר האסון והם שופכים אור על הליקויים במערכת” אמר מדסן. “אם ניתן היה לעלות על הליקויים הללו לפני שמשהו מתרחש זה היה צריך להיות תקן הזהב”.
קשריו של מדסן עם נאס”א מגיעים לימים שלאחר האסון, כאשר עשה את הדוקטורט שלו בברקלי. המנחה שלךו היה יועץ בטיחות ידוע, דבר שהוביל את מדסן ודוקטורנט נוסף לעבוד עם נאס”א כדי לחקור את נהלי הבטיחות. הוא המשיך בקשרים עם נאס”א ויחד עמו השתתף במחקר גם אדוארד רוג’רס, קצין הידע הראשי במרכז טיסות החלל גודארד של נאס”א. השותף השלישי היה רובין דילון מביה”ס לעסקים באוניברסיטת ג’ורג’טאון.
הח”מ כתב ביחד עם יפה שיר-רז את הספר “ההתרסקות” שתיעד את אסון קולומביה ואת המסקנות שהתגבשו כבר אז.
הפרק: האם הייתה התרבות הארגונית של נאס”א בעוכריה של המעבורת קולומביה? (מתוך “ההתרסקות”)
5 תגובות
חיים מזר
בעבודה שלי, אנחנו מחוייבים לעבוד במערכת שפותחה יחד עם אלי גולדרט לפני שנים. הנקודות הקריטיות הן הרות אסון מבחינת הפרוייקט, צווארי בקבוק בשפת יום-יום.
אבל – אני חושב שאני מבין את כוונתך. כדאי (חובה !) לחפש נקודות כאלה שיש להן משמעות בטיחותית, ולנהל אותם כמו שמנהלים כל דבר אחר בפרוייקט.
קראתי בזמנו את התחקיר של פיינמן. הוא אמר משהו כמו: “נאסא מעריכים את ההסתברות לתאונה באחד ל-100000 ואני מעריך את זה באחד ל-100”. מעבר לכך גם מהנדסים חשבו כמוהו.
הנה – מצאתי את המקור:
It appears that there are enormous differences of opinion as to the
probability of a failure with loss of vehicle and of human life. The
estimates range from roughly 1 in 100 to 1 in 100,000. The higher
figures come from the working engineers, and the very low figures from
management. What are the causes and consequences of this lack of
agreement? Since 1 part in 100,000 would imply that one could put a
Shuttle up each day for 300 years expecting to lose only one, we could
properly ask “What is the cause of management’s fantastic faith in the
machinery?”
כמה חבל שהוא עוד היה קצת אופטמיסט…..
ניסים
כתוספת לתשובתי אתה טוען ובצדק :”אבל אם אנשים לא חיים את העולם בו הם עובדים בו אז שום ספריה של נוהלים לא תעזור “. זה שייך לתרבות ארגונית שמין הראוי ואפילו חשוב לבדוק הן בשוטף והן במהלך עבודתן של ועדות חקירה.
ניסים
כפי שאני זוכר, בתורת האילוצים מאתרים נקודות צומת קריטיות בתכנון מהלך הייצור וכך מזהים בעיות פוטנציאליות שעלולות להיות הרות אסון ( נושא שפרסמתי עליו לפני שנים מאמר בכתב העת “סטטוס” ( דרך אגב אני מפרסם מאמרים גם בייעוץ ארגוני. אתה יכול לראות אותם בכתב העת “משאבי אנוש” ובכתב העת “מנהלים” בו כתבתי רבות עד לסגירתו ). יכול להיות ששימוש בתורת האילוצים היה מאיר נקודות צומת קריטיות בתהליך הייצור ובכך חוסך את אסון הצ’לנג’ר ואת אסון הקולומביה. ריצארד פיינמן כתב על אסון הצ’לנג’ר. לא זכור לי היכן הוא מופיע בכתב העת “גליליאו” או או בכתב העת “ניהול” ( גם כתב עת זה נסגר) . מכל מקום המאמר תורגם לעברית.
כהערת אגב איתור נקודות צומת קריטיות לא רק חוסך כסף במהלך העבודה השוטף. הוא מאתר את אותן נקודות בעייתיות שעלולות לגרום נזקים קשים עד בלתי הפיכים. נזקים כאלה משמעותם אובדן הכנסות ואובדן מוניטין. ואז יש צורך להקים ועדות חקירה וזה עולה הון תועפות. כך שהחיסכון בכסף אינו רק בשוטף, אלא גם במניעת הוצאות במקרה של ליקוי כבד מאוד. את הכסף הנחסך אפשר היה להשקיע במקומות אחרים חשובים גם הם.
חיים מזר
אני עובד הרבה שנים בשיטת תורת האילוצים ואני לא מכיר שם שום קשר לבטיחות. תורת האילוצים (זאת שאני מכיר) מדברת על חסכון בכסף.
הבעיה, כמו שמתואר במאמר, אינה תהליכית – הבעיה היא אנושית. נוהלים בהחלט יכולים לעזור אבל אם אנשים לא חיים את העולם בו הם עובדים בו אז שום ספריה של נוהלים לא תעזור.
אבי
מתקבל הרושם שהצד הניהולי הוא לא מהמשובחים בנ.א.ס.א. ובפרט במה שקשור לבקרת איכות ולא עשו שום שימוש בתורת האילוצים. זו תורה העוסקת באופן ניהולו של תהליך הניהול. ההגדרה שאני נותן לתיאוריה זו היא מצומצמת ביותר על מנת שלא אצטרך לכתוב text book .