האם הייתה התרבות הארגונית של נאס”א בעוכריה של המעבורת קולומביה? (מתוך “ההתרסקות”)

אני קראתי את כל האזהרות לפניך. זה טירוף,” זעם חבר הקונגרס אנטוני וינר על שון אוקיף, ראש נאס”א, בשימוע שנערך בקונגרס לאחר האסון . מתוך הספר ההתרסקות מאת אבי בליזובסקי ויפה שיר-רז

“אני קראתי את כל האזהרות לפניך. זה טירוף,” זעם חבר הקונגרס אנטוני וינר על שון אוקיף, ראש נאס”א, בשימוע שנערך בקונגרס לאחר האסון. וינר קרא את המיילים ומסמכי האזהרה שכתבו מהנדסי הבטיחות של נאס”א ונדהם. הוא דרש בתוקף לדעת מדוע לא הגיעו החששות החמורים לאוקיף בזמן שהמעבורת קולומביה הייתה עדיין בחלל.
“האם כל ויכוח בסוכנות צריך להגיע לשולחני?” התגונן אוקיף.
“אינני יכול לחשוב על שום דבר חשוב יותר על סדר יומך מאשר תפקוד המעבורת,” תקף וינר.
מעבר לבעיות הטכניות הספציפיות שגרמו לאסון הקולומביה, מן המסמכים הרבים שנאספו לאחר ההתרסקות, כמו גם מן הראיונות שקיימנו עם אנשי נאס”א עולה שלתרבות הארגונית של נאס”א היה חלק מכריע באסון.
מתברר, שאי שם, בדרך להפיכתה לאחד הגופים היוקרתיים בעולם, לקתה גם נאס”א במאובנות, שיגרה וקיפאון מחשבתי, שהן הרעות החולות של הביורוקרטיה. כל המיילים, המזכרים והמסמכים שהוחלפו לאחר שיגור הקולומביה בין מהנדסי הבטיחות והמפקחים, ושהזהירו מפני אסון העלול להתרחש אם לא תצולם המעבורת על ידי לוויינים כדי לאמוד את הנזק שנגרם, נותרו בדרגי הביניים של נאס”א. אל ההנהלה הבכירה הם מעולם לא הגיעו. אפשרויות התקשורת של המהנדסים שביקשו את התמונות למקבלי ההחלטות בצמרת הסוכנות נחסמו.
“היו להם סיבות טובות לבקש את התמונות”, אמרה סאלי רייד, אסטרונאוטית לשעבר וחברת צוות החקירה מטעם הקונגרס. “השאלה היא מדוע הם לא ביקשו זאת ממנהלי התוכנית ומראשי נאס”א”.
אבל החשיבה הביורוקרטית לא החלה לאחר שיגור הקולומביה. שנים לפני כן, כבר התריעו מומחים רבים, מתוך נאס”א ומחוצה לה, שאסון כמו זה של הצ’אלנג’ר עלול להישנות אם תמשיך נאס”א לנקוט באותה מדיניות. דיאן הרדיסון, מהנדסת נאס”א לשעבר שעבדה במשך 17 שנה במרכז החלל קנדי ופוטרה לפני שנתיים, לטענתה, לאחר שהזהירה מפני אסון מעין זה, אומרת בראיון בלעדי שהעניקה לנו, שהתרבות הארגונית בנאס”א היא הגורם המכריע שמאחורי האסון. “אמרתי להם שהמהנדסים והטכנאים עבדו בעומס רב מדי”, היא מאשימה. “אמרתי להם שהבכירים משחקים ומבלים את זמנם בתכנון כיצד לתת זה לזה העלאה במשכורת, ומשאירים את האנשים בשטח להיאבק יום אחר יום עם ציוד מיושן, מתומחר מדי ולא מתאים, והתריתי שהתוצאה תהיה צ’אלנג’ר שנייה”.
הרדיסון, שהייתה חברה בצוות השיקום של פרויקט המעבורות לאחר אסון הצ’אלנג’ר, הסכימה להיחשף משום שלדבריה, חשוב היה לה שהעולם יידע את הסיבה האמיתית לאסון. “לאחר האסון ב-86′ הפיקוח על בקרת האיכות אכן התהדק ותוקנו מרבית הדברים שדרשו תיקון”, היא אמרה. “אולם אט אט החל הפיקוח להתרופף שוב. ב-88′-89′, שנה שנתיים לאחר שהמעבורות שבו לטוס, היו במרכז החלל קנדי 16 פקחי בקרת איכות. ארבע-חמש שנים אחר כך, הצטמצם מספרם לרבע. כשעובדים ותיקים פרשו לגימלאות, הם לא שכרו עובדים חדשים, ואלה שכן נשכרו לא היו מיומנים דיים”.
לטענת הרדיסון, מאז האסון מנסה נאס”א להוביל את התיאוריה לפיה נפילת אריחי הבידוד היא שגרמה לאסון, ולא במקרה. שכן בעוד שנגד נפילת האריחים לא היה מה לעשות, הרי הכשלים הטכניים שגרמו לאסון היו ניתנים למניעה לו הייתה נאס”א נוקטת באמצעי פיקוח ובקרה מספיקים.
הרדיסון לא הייתה היחידה שניסתה להיאבק במערכת. מומחים אחרים הזהירו גם מפני התקבעות התפיסה שבמסגרתה פעלה סוכנות החלל עד היום, לפיה כדי להחזיר את האסטרונאוטים הביתה בריאים ושלמים, יש צורך להחזיר את החללית עצמה בשלום. חלק מהם ניסו, ללא הצלחה, לקדם את הרעיון של התקנת מערכת מילוט במעבורת. כך למשל, דון נלסון, אותו מהנדס בדימוס שמכתב האזהרה שכתב לנשיא בוש חודשים לפני האסון התפרסם אחרי ההתרסקות בעיתונות, התכתב במשך מספר שנים עם נאס”א בנושא, והתחנן בפני הסוכנות לשקול התקנת כיסאות מפלט במעבורות. במכתב התשובה האדיב שקיבל מנאס”א, השורה התחתונה היא: “שיקולי העלות-תועלת נעשו, והעניין אינו משתלם”.