האם הייתה התרבות הארגונית של נאס"א בעוכריה של המעבורת קולומביה? (מתוך "ההתרסקות")

אני קראתי את כל האזהרות לפניך. זה טירוף," זעם חבר הקונגרס אנטוני וינר על שון אוקיף, ראש נאס"א, בשימוע שנערך בקונגרס לאחר האסון . מתוך הספר ההתרסקות מאת אבי בליזובסקי ויפה שיר-רז

"אני קראתי את כל האזהרות לפניך. זה טירוף," זעם חבר הקונגרס אנטוני וינר על שון אוקיף, ראש נאס"א, בשימוע שנערך בקונגרס לאחר האסון. וינר קרא את המיילים ומסמכי האזהרה שכתבו מהנדסי הבטיחות של נאס"א ונדהם. הוא דרש בתוקף לדעת מדוע לא הגיעו החששות החמורים לאוקיף בזמן שהמעבורת קולומביה הייתה עדיין בחלל.
"האם כל ויכוח בסוכנות צריך להגיע לשולחני?" התגונן אוקיף.
"אינני יכול לחשוב על שום דבר חשוב יותר על סדר יומך מאשר תפקוד המעבורת," תקף וינר.
מעבר לבעיות הטכניות הספציפיות שגרמו לאסון הקולומביה, מן המסמכים הרבים שנאספו לאחר ההתרסקות, כמו גם מן הראיונות שקיימנו עם אנשי נאס"א עולה שלתרבות הארגונית של נאס"א היה חלק מכריע באסון.
מתברר, שאי שם, בדרך להפיכתה לאחד הגופים היוקרתיים בעולם, לקתה גם נאס"א במאובנות, שיגרה וקיפאון מחשבתי, שהן הרעות החולות של הביורוקרטיה. כל המיילים, המזכרים והמסמכים שהוחלפו לאחר שיגור הקולומביה בין מהנדסי הבטיחות והמפקחים, ושהזהירו מפני אסון העלול להתרחש אם לא תצולם המעבורת על ידי לוויינים כדי לאמוד את הנזק שנגרם, נותרו בדרגי הביניים של נאס"א. אל ההנהלה הבכירה הם מעולם לא הגיעו. אפשרויות התקשורת של המהנדסים שביקשו את התמונות למקבלי ההחלטות בצמרת הסוכנות נחסמו.
"היו להם סיבות טובות לבקש את התמונות", אמרה סאלי רייד, אסטרונאוטית לשעבר וחברת צוות החקירה מטעם הקונגרס. "השאלה היא מדוע הם לא ביקשו זאת ממנהלי התוכנית ומראשי נאס"א".
אבל החשיבה הביורוקרטית לא החלה לאחר שיגור הקולומביה. שנים לפני כן, כבר התריעו מומחים רבים, מתוך נאס"א ומחוצה לה, שאסון כמו זה של הצ'אלנג'ר עלול להישנות אם תמשיך נאס"א לנקוט באותה מדיניות. דיאן הרדיסון, מהנדסת נאס"א לשעבר שעבדה במשך 17 שנה במרכז החלל קנדי ופוטרה לפני שנתיים, לטענתה, לאחר שהזהירה מפני אסון מעין זה, אומרת בראיון בלעדי שהעניקה לנו, שהתרבות הארגונית בנאס"א היא הגורם המכריע שמאחורי האסון. "אמרתי להם שהמהנדסים והטכנאים עבדו בעומס רב מדי", היא מאשימה. "אמרתי להם שהבכירים משחקים ומבלים את זמנם בתכנון כיצד לתת זה לזה העלאה במשכורת, ומשאירים את האנשים בשטח להיאבק יום אחר יום עם ציוד מיושן, מתומחר מדי ולא מתאים, והתריתי שהתוצאה תהיה צ'אלנג'ר שנייה".
הרדיסון, שהייתה חברה בצוות השיקום של פרויקט המעבורות לאחר אסון הצ'אלנג'ר, הסכימה להיחשף משום שלדבריה, חשוב היה לה שהעולם יידע את הסיבה האמיתית לאסון. "לאחר האסון ב-86' הפיקוח על בקרת האיכות אכן התהדק ותוקנו מרבית הדברים שדרשו תיקון", היא אמרה. "אולם אט אט החל הפיקוח להתרופף שוב. ב-88'-89', שנה שנתיים לאחר שהמעבורות שבו לטוס, היו במרכז החלל קנדי 16 פקחי בקרת איכות. ארבע-חמש שנים אחר כך, הצטמצם מספרם לרבע. כשעובדים ותיקים פרשו לגימלאות, הם לא שכרו עובדים חדשים, ואלה שכן נשכרו לא היו מיומנים דיים".
לטענת הרדיסון, מאז האסון מנסה נאס"א להוביל את התיאוריה לפיה נפילת אריחי הבידוד היא שגרמה לאסון, ולא במקרה. שכן בעוד שנגד נפילת האריחים לא היה מה לעשות, הרי הכשלים הטכניים שגרמו לאסון היו ניתנים למניעה לו הייתה נאס"א נוקטת באמצעי פיקוח ובקרה מספיקים.
הרדיסון לא הייתה היחידה שניסתה להיאבק במערכת. מומחים אחרים הזהירו גם מפני התקבעות התפיסה שבמסגרתה פעלה סוכנות החלל עד היום, לפיה כדי להחזיר את האסטרונאוטים הביתה בריאים ושלמים, יש צורך להחזיר את החללית עצמה בשלום. חלק מהם ניסו, ללא הצלחה, לקדם את הרעיון של התקנת מערכת מילוט במעבורת. כך למשל, דון נלסון, אותו מהנדס בדימוס שמכתב האזהרה שכתב לנשיא בוש חודשים לפני האסון התפרסם אחרי ההתרסקות בעיתונות, התכתב במשך מספר שנים עם נאס"א בנושא, והתחנן בפני הסוכנות לשקול התקנת כיסאות מפלט במעבורות. במכתב התשובה האדיב שקיבל מנאס"א, השורה התחתונה היא: "שיקולי העלות-תועלת נעשו, והעניין אינו משתלם".

שיתוף ב print
שיתוף ב email
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב twitter
שיתוף ב facebook

4 תגובות

  1. זה נכון שהכי קל להיות חכם בדיעבד.
    אבל במבחן התוצאה הם נכשלו
    הכישלון של נאס"א הוא רחוק מלהיות יחודי להם
    היתי מסתכן ואומר שהוא קיים בכל אירגון במיוחד באלו שיש בו אלמנטים דינמים של התפתחות.
    ברוב הארגונים זה נגמר בהפסד כספי אבל בארגון כמו בנאס"א שליבת הפעילות שלו
    היא בגבולות מעטפת בטיחות-החיים עם מורכבות מטורפת
    כל דבר קטן יכול להוביל לאובדן מידי של חיים.

    אירגון טוב צריך יכולת ללקט את ההתראות הרלוונטיות מהמון התראות שרצות במערכת.
    בהרבה אירגונים יש נתק הנהלתי עד כדי זילזול מובנה באנשי השטח,
    ובמקרה של נאס"א אנשי השטח הם מטובי המנדסים שיש,
    הכוונה שיש לאותו אדם תחום מאד מוגדר שבו מצפים ממנו להשאר
    וכל נסיון שלו "להגדיל את הראש" יתפס בהנהלה כסוג של חריגה אפילו איום,
    הבעיה הזאת עוד יותר חזקה בארגונים שהליבה שלהם מקושרת ליצור,
    ששם האלמנטים של השיווק והכספים ויחסי ציבור וכח אדם מחוברים להנהלה בחבל טבור
    והמערכת הטכנולוגית נתפסת כמעין שרך עודף הכרחי אי שם למטה באולמות היצור,
    בנוסף כאשר יש כשל עכב מיקומם הנמוך בהיררכיה האירגונית מי שמחליט בסופו של דבר
    מי אחראי לכשל בארגון זה המערכת הניהולית בטח לא השטח, כך שבעיה
    שהיא בעצם חוצה אירגון שבהרבה מהמקרים נובעת מחוסר משאבים או
    תרבות ארגונית קלוקלת נזרקת למטה על אנשי השטח כי בפיתרון של בעיה במערכת אירגונית
    כל אחד צריך לקחת אחריות לא רק סמכות, אבל אצל אנשי הניהול יש את האלמנט הכי חזק
    של בריחה מאחריות לכשלים כי זה מקרין מנקודת ראותם על ההתקדמות שלהם שהיא דינאמית
    עתידית היום הם פה מחר הם שם, מול אנשי השטח שהם יותר מקצועים סטטים,
    במקרים רבים הידע שנמצא אצל אנשי השטח קשור ישירות להחלטות ניהוליות על עתיד האירגון
    אבל הוא לא מצליח לצוף למעלה כי בתרבות האירגונית ההחלטות מתקבלות
    ברמת ההנחתות מההנהלה למטה ללא שום דו שיח זה סוג של מונלוג לא דיאלוג ,
    כל הסגירות הם ברמת ההנהלה גם שהנושא הוא לגמרה מחוץ לתחום ההתמחות של ההנהלה
    אין אפילו נסיון לשבת עם אנשי השטח שלפעמים חלקם הם מומחים ברמה בין לאומית
    כדי לקבל מידע עבור החלטה שמבוססת על נתונים ועל השפעות ההחלטה ברמה האירגונית
    ההנהלה רואה בזה מטרד שמפריע בקבלת ההחלטות אולי פיחות כבוד,
    ואז אפיק הנתונים שאמור להעביר אינפורמציה מהשטח למעלה ולאפשר למקבלי ההחלטות
    לקבל החלטות נכונות שמבוססות על נתוני אמת הוא מנוון,
    ואולי קבלת ההחלטות היתה מראש צריכה להיות יותר קשורה לעבודת צוות ולא איש אחד בפיסגה.
    יותר מזה אנשי השטח אפילו לא מרגישים שבתחום אחריותם יש חשיבות
    להעלות התראה כי בפעמים שהם עשו את זה הם קיבלו מקלחת קרה
    מה שנקרא שב בצד ועל תפריע או חרגתה מסמכותך,
    כי ברוב המקרים הכל פועל תקין גם שעולה התראה כך שזה מאשש
    את ההרגשה של הדרג הניהולי שמעלה ההתראה הוא מציקן סידרתי שחורג מסמכותו
    וזה השידור שאותו גורם בשטח מקבל והוא בסוף מטמיע אותו,
    בנוסף במערכת אירגונית טובה צריך תרבות של שקיפות שבו יכולת של כל חלק
    באירגון להעלות על הכתב בעיות שונות וטעיות גם של מעלה ההתראה,
    מספיק שפעם אחת היה שימוש לא נאות בנתון כגליון אישום נגד מעלה ההתראה
    ולעולם לא תצליח לקבל
    ניתוח מקיף ומעמיק באירגון אלה תקבל מניפסט פוליטי כסת"ח מנומק היטב,
    והמקלחת הצוננת הזאת תקרין לא רק על אותו גורם אלה על כל האירגון,
    כך המערכת האירגונית כולה מורדמת ומנוונת,
    שבפעילות היומית שלה יש שלל כשלים שאינם מביאות לתוצאה רעה
    אבל מידי פעם נוצר חיבור של כמה גורמים ואותו כשל מביא לתוצאות קשות.

  2. הכי קל להיות חכם בדיעבד.
    בארגון כמו נאס"א, בכל רגע נתון יש הרבה שמתריעים, ויש הרבה ממורמרים, וזה שאחרי פעם אחת שקורה משהו כולם נושאים את קולם לומר "אמרנו לכם", אין בזה משום כלום.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.

דילוג לתוכן