משחק ילדים

ההורים מיואשים, הגננות כועסות, ולילד יש דימוי שלילי על עצמו. טיפול במשחק היא שיטה ייחודית ממוקדת בילד. ממחקרי אוניברסיטת בר-אילן

לירון היא בת שבע, ולאחרונה הפסיקה לדבר עם חבריה. לפני יומיים לא הסכימה ללכת יותר לבית הספר, ולפעמים היתה חרדה כל כך שלא היתה מסוגלת לזוז ממקום למקום בבית. אסף בן חמש, ולפני שבוע ראה סרט מפחיד. מאז יש לו סיוטים בלילה, הוא חזר להרטיב במיטה ואינו מוכן ללכת יותר לחוג קראטה.

כיצד יש לטפל בבעיות אלה? מתי הורים צריכים לפנות לעזרה מקצועית? ומהי הגישה הנכונה לכל מקרה? קליניקה ייחודית באוניברסיטת בר-אילן מציעה "טיפול במשחק ממוקד-בילד"CCPT – Child-Centered) Play Therapy),שיטת טיפול ייחודית לילדים בני שנתיים עד עשר. שיטה זו מתאימה למקרים שתוארו כמו גם למקרים רבים אחרים.

ד"ר סוזי קגן (Kagan), יועצת פסיכולוגית מאוניברסיטת צפון טקסס שבארצות הברית, שהיא גם יו"ר העמותה לטיפול וקידום המשחק בישראל (עלו"ה), מובילה את תחום הטיפול במשחק בבר-אילן. לאחרונה יצרה קגן יחידה שנקראת "669 משחקים" ושמגיעה לסיוע הומניטרי בטיפול במשחק למקומות שונים בארץ ובעולם.

קגן עצמה השתתפה בארצות הברית ביחידה כזו, שטיפלה בילדי הפיגוע במגדלי התאומים September 11)). בזמן מבצע עופרת יצוקה נסעה יחידת 669 משחקים לאזור שדרות וטיפלה בילדי העיר. בימים אלה מתקיים בהאיטי כפר לילדים היתומים שם, וד"ר קגן תצטרף ליחידה ותעזור בטיפול בילדים.

מהו טיפול במשחק הממוקד בילד? את שיטת הטיפול זו פיתחה הפסיכולוגית וירג'יניה אקסליין (Axline) בשנות הארבעים של המאה ה-20, וההנחה הבסיסית היא שיש לתת לילד להוביל את הטיפול, כאשר האמצעי הוא משחק לא מכוון. ביסודו של דבר מדובר בגישה של קבלה שאינה מעמתת את הילד עם בעיותיו. המיקוד הוא בילד ולא בבעיה, ולכן השיטה מתאימה למגוון בעיות (מלבד אוטיזם וסכיזופרניה).

הרציונל של השיטה מבוסס על התיאוריה של הפסיכולוג האמריקני קרל רוג'רס (Rogers), שאקסליין היתה תלמידתו. לפי רוג'רס, בהינתן תנאים מתאימים יש לכל בני האדם דחף מולד לגדול ולהתבגר. כאשר אדם מגיע לטיפול, המטפל צריך לתמוך בדחף הזה. מושג מרכזי אצל רוג'רס הוא המושג של מימוש עצמיself) actualization), שהוא לדעת רוג'רס מטרת החיים המרכזית של כל אדם מינקות ועד זקנה. בהתאם לכך, המטרה של כל טיפול היא מתן אפשרות להתפתחות ולגדילה אופטימלית של העצמי, התפתחות חשובה בכל גיל.

כיצד אפשר לעודד התפתחות כזו? לדעת רוג'רס המַפתח לכך הוא קבלה של מושג העצמי של הילד גם אם התנהגותו אינה מקובלת חברתית. באופן אופטימלי, כאשר ההתנהגות ומושג העצמי זהים, אין קונפליקט פנימי והאדם מתפתח ומתבגר באופן מיטבי. ואולם כאשר הסביבה אינה מספקת לילד את התנאים המתאימים, למשל כאשר יש מחסור באהבה או בתמיכה או כאשר הסביבה הביתית או הבית-ספרית שלילית, לילד אין תנאים לממש את העצמי שלו ואין תנאים מספיקים להתפתחות.

במקרים כאלה הילד מעוות את תפישת המציאות ומשנה את התנהגותו כדי לשמור על תפישת העצמי שלו. במקרים כאלה הדגיש רוג'רס כי התפישה של הילד היא המציאות בעבורו, ולכן מבחינה טיפולית יש לקבל תפישה זו כמו שהיא בלי ניסיון לתקנה. אם כן, הנחת היסוד של רוג'רס היא שקבלה של הדמויות המטפלות את הילד היא הדרך המהירה ביותר לשינוי תפישה ולגדילה פסיכולוגית.

אקסליין פיתחה את העקרונות של גישת ה- CCPT על בסיס התיאוריה הזו. העיקרון הראשון הוא שהילד מכוון את תוכני הטיפול. האחריות היא שלו, ואין ניסיון לחקור מה קורה בעולמו החיצוני של הילד ולנסות לתקן את תפישת המציאות שלו. העיקרון השני הוא שהגישה אינה מכוּונת בעיה או ספציפית לסימפטום. כלומר, אין צורך באבחנה או בהבנה של הבעיה לפני התחלת הטיפול.
המיקוד הוא על העצמי הפנימי של הילד, שלא בהכרח מתבטא בהתנהגות החיצונית (חשוב שעצמי זה לא יהיה תלוי בהתנהגויות החיצוניות, שאותן רוצים להפסיק). העיקרון השלישי הוא קבלה של תפישת המציאות של הילד כמו שהיא. לכן בגישה זו לא מפרשים את התנהגותו של הילד, לא מבקשים מהילד להסביר את עצמו, ולמעשה מסתמכים על חוזק הקשר בין הילד ובין המטפל כדי שהילד יחשוף את עצמו. לבסוף, אי אפשר ליישם רק חלק מהשיטה או רק עקרונות מסוימים, ומכאן שהכוח של השיטה הוא בכללותה.

לאור עקרונות אלה של גישת ה-CCPT פיתחה אקסליין שמונה עקרונות מנחים למטפל. ראשית, המטפל יפתח יחסים חמים וחבריים עם הילד. שנית, המטפל יקבל את הילד כמו שהוא. שלישית, המטפל יפתח הרגשה של פתיחות וקבלה כדי שהילד יוכל לבטא בחופשיות את רגשותיו. רביעית, המטפל יהיה ערני, יזהה את הרגשות שהילד מבטא וישקף אותם. חמישית, למטפל יהיה כבוד ליכולת של הילד לפתור את בעיותיו בכוחות עצמו. שישית, הילד יוביל את הטיפול והמטפל יעקוב אחריו (ולא להפך). פועל יוצא מכך הוא שאין ניסיון להאיץ בטיפול.

לבסוף, הטלה של מגבלות תקרה רק כדי לעורר את הילד לאחריות שלו ביחסים עם המטפל וכדי לעגן את הטיפול במציאות שבה אסור לפגוע בילד, במטפל או בחפצים שבחדר. המגבלות יהיו רק על ההתנהגות, כאשר המטרה היא לספק ביטחון ולמנוע תחושת אשמה אצל הילד.

למעשה, בבסיס העקרונות האלה שמציעה אקסליין יש שילוב של קבלה של משאלת הילד להפר חוקים לצד עמדה סמכותנית שאוכפת אותם. עמדה זו עוזרת להפריד בין הרגשה ובין פעולה. העמדה הפנימית של המטפל היא, "אני מבין ומקבל את ההרגשה שלך שאתה רוצה לעבור על כלל זה, אבל לא אתן לך לממש זאת." ההנחה שעומדת בבסיס העמדה הזו היא שהקבלה של התשוקה לבטא דחף כלשהו מפחיתה את הצורך לעשות זאת בפועל.

בראיון שערכתי עמה מסבירה ד"ר קגן שיסודותיה של שיטת הטיפול במשחק נמצאים בספרה המפורסם של אקסליין, "דיבּס – הילד המחפש את זהותו" (וראו: לקריאה נוספת). מאז ועד היום, מוסיפה קגן, השיטה נחקרה רבות והיא נחשבת היום לאחת המתודות הטיפוליות המרכזיות בילדים בגילאי שנתיים עד עשר. "אנחנו עושים טיפול במשחק בגישה רוג'ריאנית", אומרת קגן, "כל תאורטיקן של טיפול בילדים דיבר על טיפול במשחק, ויש גם גישה אדלריאנית, פסיכואנליטית ועוד.

הטיפול הרוג'ריאני הקלאסי הוא טיפול שבו מאמינים שהילד הוא בעל יכולת ריפוי עצמית בהינתן הסביבה והקֶשר עם המטפל. בניגוד לגישות אחרות, בגישת ה-CCPTהמטפל פסיבי ולא מכוֵון. הדגש הוא על משחק, כי אצל ילדים בגילאים אלה כל עולם המלל הוא מופשט מדי. צעצוע הוא משהו קונקרטי. אפשר לגעת בו, להריח אותו. גם הורים רבים עסוקים בפיתוח של הילד דרך המשחק – שידע יותר, שיבין יותר. אולם לָרוב מפתחים את האינטליגנציה השכלית, ומזניחים במשחק את הצד הרגשי."

דונלד ו. ויניקוט (Winnicott) נחשב על-ידי רבים לתיאורטיקן המשמעותי ביותר של המשחק. במה שונה הגישה של רוג'רס מהגישה של ויניקוט?
"ויניקוט מתערב, שואל וחוקר את הילד. רוג'רס לא − הוא לא שואל שאלות, משום שלדעתו ברגע שנשאלת שאלה, היא מעלה את הנושא מהרמה הרגשית לקוגניטיבית. ואז הילד אומר – רגע, מה מצפים שאענה? מה נכון לי לענות? האם אני עלול להיכשל? השאלה למעשה מסיטה את המוקד מהרמה הרגשית. הילד שנכנס לחדר הטיפול בשיטת ה-CCPTיודע שהוא מקבל אדם אמפתי, מקבל, מעצים, שמעריך את נקודות החוזק שלו, ולא מישהו שמכוון, מדריך או מורה."

השלבים בטיפול CCPT
מחקר אמפירי על שיטת ה-CCPTאיפשר לזהות שלבים ספציפיים בתהליך הטיפולי. השלבים משתנים במשכם ולפעמים מופיעים יחד, ובכל זאת אפשר לזהות את רובם במרבית הטיפולים שנעשים במסגרת השיטה. את השלבים הציעה הפסיכולוגית ד"ר לואיז גרניי (Guerney) והם מזוהים על-ידי דפוסי ההתנהגות או התֶמות שמופיעים בתדירות גבוהה במהלכם.

השלב הראשון הוא שלב החימום (warm-up) ובו הילד חוקר את החדר ובודק גבולות. בשלב זה מכוננת הברית הטיפולית בין המטפל ובין הילד. סביר שבשלב זה ישאל הילד שאלות כמו "האם אני באמת יכול לומר כאן כל מה שאני רוצה?" או שיבדוק שאלות אלה בלי לשאול אותן ממש (למשל, יאמר דברים מעליבים למטפל). בשלב זה המטפל לא מציב גבולות אלא כאשר יש צורך בכך.

השלב השני הוא השלב האגרסיבי. בשלב זה הילד מרגיש בטוח דיו, ולרוב מופיעות התנהגויות תוקפניות. התנהגויות אלה יכולות להיות קלות, כמו לשפוך מעט מים על הרצפה או לרמות במשחק, ועד התנהגויות קשות כמו לדקור בובות ולנסות לשבור חפצים. משכו של השלב הזה קשור בדרך כלל למידת החומרה של בעיות ההתנהגות, ההתרסה או ההתנגדות של הילד. השלב יימשך זמן רב יותר אצל ילדים עם בעיות קשות יותר, לעתים אפילו חודשים.

השלב השלישי הוא השלב הרגרסיבי, ובו מופיעות התנהגויות שתואמות שלבים התפתחותיים מוקדמים יותר (ביחס לגילו של הילד). למשל, הילד יכול לשחק משחק שבו הוא תינוק ששותה מבקבוק או מדבר בשפה של תינוקות, או לבקש שהמטפל יאכיל אותו. התנהגויות אחרות שיכולות להופיע בשלב זה הן התנהגויות שקשורות לקשר שמדמה את הקשר הצמוד בין האם לתינוק שאך זה נולד, למשל כאשר הילד יבקש מהמטפל לקשור אותו אליו.

השלב הרביעי והאחרון בטיפול הוא שלב המומחיות/שליטה (mastery). בשלב זה יש הפחתה בהתנהגויות הרגרסיביות, והילד חוזר לשחק משחקים באופן שתואם את גילו. לרוב ילדים בשלב זה מפסיקים לרמות במשחק וגאים בכך. ילדים אחרים "יעזרו" למטפל כדי שגם הוא יצליח. במשחק דמיוני הילד יבחר לרוב לשחק גיבור או מנצח, ולרוב לא יהיו למשחק תוצאות שליליות או הרסניות. ילדים רבים ידגימו עד כמה הם מוצלחים במשחקים פיזיים, בציור או בבנייה. יש ילדים שמסוגלים גם לבטא במילים הרגשות אלה, ולומר שהם אוהבים דמויות מסוימות בחייהם יותר מאשר קודם לכן, ושאינם מתוסכלים יותר מאנשים או ממצבים שתסכלו אותם בעבר. המשחק של כל הילדים בשלב זה יבטא הרגשה של שליטה על עצמם ועל עולמם החברתי.

המשחק שלהם יתאים בדרך כלל למשחק הרגיל של ילדים בני גילם, וזה השלב שבו הטיפול מגיע לסיומו.

"מסגרת הטיפול חשובה מאוד", מסבירה קגן. "המשחקים מסודרים על מדפים מסביב לחדר. למעשה לא נכון לומר משחקים, כי אלה צעצועים. הם נבחרים כטריגרים לנושאים רגשיים – צעצועים שדרכם אפשר לבטא תוקפנות (כמו בובת נחום תקום, שנקראת בובת "בוֹ בוֹ", או בעלי חיים עם שיניים, כלי נשק, אזיקים); צעצועים שדרכם אפשר לדבר על פחד (כמו חרקים); צעצועים שמאפשרים העצמה (כמו באולינג וקליעה למטרה), משחק דמיוני (כמו תחפושות) או דיבור על נושאים טיפוליים (כמו בית בובות). אנו נפגשים בממוצע עם הילד בין 20 ל-30 מפגשים, לרוב הטיפול הוא עד שנה, ומחליטים לסיים כאשר רואים הטבה בסימפטום שבגללו הגיעו לטיפול."
אחת הביקורות המרכזיות שיש לגבי שיטת ה-CCPTהיא שיש בה דגש רב מדי על הסביבה כעל גורם שמעכב את התפתחות הילד. גישות משפחתיות ומערכתיות מדגישות את החשיבות שיש לילד עצמו בעיצוב סביבתו ובאחריות שיש לו ביצירה של אינטראקציות הרסניות בעבורו. למשל, בגישות אלה יש התייחסות לגורמים מולדים שיש אצל הילד, כמו מזג, ומקשים על הסביבה להתמודד עמו ועם צרכיו. גישות אלה סותרות במידה מסוימת את גישת ה-CCPT, משום שלטענתן לא די לספק לילד תנאים בלתי מותנים להתפתחות ולקבלה. הילד צריך גם להכיר באחריות שלו למצבים שהוא יוצר, ולהיות מסוגל לשנות את התייחסותו.

ביקורת חשובה נוספת של גישות משפחתיות ומערכתיות היא בנושא מעורבות ההורים, שבגישת ה-CCPT אינה באה דיה לידי ביטוי, מפני שהיא שמה דגש רב על יכולתו של הילד להבריא את עצמו. גישות אלה יערבו במידה רבה גם את ההורים, מתוך תפישה שהם סוכני השינוי המרכזיים בעבור הילד ומתוך תפישה עקרונית שהמשפחה היא מערכת מאוחדת שהילד הוא אחד ממרכיביה. בתפישה זו לעתים מצוקה של ילד היא רק סימפטום של בעיה משפחתית מורכבת יותר.

שאלנו את ד"ר קגן אם ההורים מעורבים בתהליך הטיפולי במשחקייה."צריך לזכור שגם ההורה וגם הילד מגיעים במצב מצוקה", עונה קגן, "ולכן אם הם רוצים, אנחנו מעבירים להורים הדרכת הורים בקורס שנקרא הורות מעשית (filial therapy). בקורס אנחנו מלווים את ההורה בשמונה מפגשים שבהם מסבירים לו איך להציב גבולות ואיך לתת בחירה כשגבולות לא עוזרים. מלבד כלי המשחק נותנים להורים גם כלים תפקודיים, כמו כלים להפחתת אגרסיות וכלים כדי לבנות מחדש את הקשר בין ההורה לילד. ההנחיה של ההורים נעשית בעיקר בקבוצות הורים, אבל אם ההורה לא מעוניין בכך נציע גם פגישות פרטניות."

קגן מוסיפה ואומרת כי "הרבה הורים מביאים את הילד כדי לסמן 'וי', ואומרים לי 'רק תחזירי מתוקן'. מה שקורה בחדר הטיפול לא מעניין אותם. צריך לזכור שהילד האגרסיבי, למשל, מגיע לטיפול מתוך סביבה עוינת. ההורים מיואשים, הגננות כועסות, נאמרו דברים מעליבים, ולילד יש כבר דימוי שלילי מאוד על עצמו. ואז נכנסים איתו לחדר הטיפול ואומרים לו: בוא, בטא אגרסיות, ואני אקבל אותך. בצורה זו הילד מקבל חוויה מתקנת."

ואין גבולות לביטויי התוקפנות? נותנים לילד לעשות כל מה שהוא רוצה?
"בחדר אפשר לעשות כמעט כל מה שרוצים, מלבד פגיעה במטפל, בילד ובצעצועים. יש טכניקות של הצבת גבולות. גם ילדים אגרסיביים, לפני שהם מבטאים אגרסיות הם יוצרים קשר עם המטפל. נדיר שיהרסו את החדר לשם השמדה. הביטוי מותר אך מבלי לפגוע בדברים שהזכרתי. מותרלעשות בלגן. כשיש מישהו שמאפשר את השחרור מתוך הבנה וגבולות, מתאפשר שינוי."

נפתלי ישראלי הוא פסיכולוג העובד בשירותי הייעוץ לסטודנט של האוניברסיטה העברית בירושלים. בוגר החוג לפיזיקה באוניברסיטה העברית ובעל תוארM.A.בפסיכולוגיה קלינית-חינוכית של הילד מאוניברסיטת חיפה.