‫אתיקה רפואית – האם מחקרי תרופות אמינים? / צ’רלס זייף‬

בתחילת שנות ה-70 של המאה ה-20, כשרוברט לינדסיי החליט לפנות למחקר רפואי, הוא לא עשה כן בעבור כסף. שטח ההתמחות שלו, השפעתם של הורמונים על עצמות הגוף, לא היה שטח מחקר מבוקש. זו הייתה הזדמנות מושלמת לחוקר צעיר להטביע את חותמו ולעזור, כך קיווה, למיליוני אנשים שסבלו מדלדול עצם (אוסטיאופורוזיס). לפעמים כשהגוף מזדקן העצמות מאבדות את היכולת להשתקם באותו קצב שבו הן מתבלות באופן נורמלי, והשלד נחלש. איש, ובכלל זה לינדסיי, לא הבין היטב את הסיבות לדלדול, אך היו עדויות לכך שהורמונים ממלאים בו תפקיד. יש נשים המפתחות אוסטיאופורוזיס זמן קצר לאחר הפסקת הווסת, כשרמת ההורמונים שלהן צונחת בחדות, וייתכן שצניחה זו הורסת את שיווי המשקל בין יצירת עצם לפירוקה. אם כך, הניח לינדסיי, מתן גלולות הורמונים עשוי לעצור את התקדמות המחלה ואף לרפא אותה. ממרפאה קטנה ודלת תקציב בגלזגו שבסקוטלנד הוא השיק את אחד המחקרים הקליניים הראשונים שבדקו טיפול הורמונלי באסטרוגן למניעת דלדול עצם אצל נשים בגיל המעבר. כוכבו של לינדסיי דרך.

לפרויקט הבא שלו היו השפעות מסחריות מפליגות, והוא לכד את תשומת לבה של תעשיית התרופות. ב-1984, לאחר שעבר לבית החולים ע”ש הלן הייז, מרכז שיקום מצפון לעיר ניו יורק, הוא פרסם מחקר שקבע את המינון היעיל המינימלי של פְּרֵמַרין (Premarin), תרופה לדלדול עצם המבוססת על אסטרוגן. ממצאי המחקר רמזו שכדי להילחם בדלדול עצם יש לעודד מיליוני נשים להשתמש בתרופה, ולינדסיי נעשה אפוא אישיות חשובה בעיני יצרנית התרופות, מעבדות ויֶית’-אַיֶירְסְט (Wyeth-Ayerst). ואכן, החברה בחרה בו להכין סרטון מידע שכונה “דלדול עצם: טרגדיה הניתנת למניעה”.

באמצע שנות ה-90, כשמעבדות ויֶית’-אַיֶירְסְט נאבקן על רישום פטנט לפְּרֵמַרין, כבר היה לינדסיי תומך נלהב של החברה. הוא יצא נגד אישור גרסה גנרית של התרופה, שהייתה עלולה לקצץ במכירות של ויֶית’, אף שגרסה גנרית כזאת הייתה מקלה על החולות את הטיפול. הטיעון שלו היה שגרסה גנרית עשויה להיות שונה במקצת מן התרופה המקורית. ייתכן שטיעון זה נכון לגבי תרופות מסוימות, אך עמדתו גם עלתה בקנה אחד עם עמדת החברה. “כל שאנו מבקשים הוא שלא נאשר משהו עכשיו ונתחרט עליו” אחר כך, הוא אמר לסוכנות הידיעות אסוסייטד פרס (AP) ב-1995. יחסי הקרבה בין לינדסיי ובין ויֶית’ וחברות תרופות אחרות נמשכו עשרות שנים, לעתים בדרכים חבויות. הוא אפשר לוויֶית’ לכתוב לו טיוטות של מאמרים וקיבל עשרות אלפי דולרים מבעלי עניין פרמצבטיים שהיו עשויים להרוויח ממחקריו.

עיקר השערורייה אינו מעשיו של לינדסיי אלא העובדה שהוא אינו יוצא דופן. במרוצת השנים האחרונות מצאה תעשיית התרופות דרכים רבות לתעל סכומי כסף גדולים, שלעתים די בהם כדי לממן את שכר הלימוד האוניברסיטאי של הבן או הבת, לכיסיהם של חוקרים רפואיים עצמאיים שעבודתם קשורה במישרין או בעקיפין לתרופות שהחברות האלה מייצרות ומשווקות. הבעיה אינה טמונה רק בחברות התרופות ובחוקרים אלא במערכת כולה: המוסדות המעניקים תקציבי מחקר, מעבדות המחקר, כתבי העת המדעיים, האגודות המקצועיות וכן הלאה. אין גוף המספק מערכות של איזון ובלמים החיוניות למניעת ניגוד אינטרסים. במקום זאת הארגונים מטילים את האחריות זה על זה ומאפשרים לחוקרים ולחברות התרופות לגלות בקלות רבה פרצות באכיפה ואחר כך לעטוף את מעשיהם במעטה סודיות.

“אין מגזר אחד של הרפואה האקדמית, המחקר האקדמי או החינוך הרפואי שבו הקשרים עם התעשייה אינם נפוצים,” אומר הסוציולוג אריק קמפבל, פרופסור לרפואה בבית הספר לרפואה בהרווארד. אך לא כל הקשרים האלה שליליים. ככלות הכול, בלי עזרה של תעשיית התרופות, חוקרים רפואיים לא היו מסוגלים לתרגם את רעיונותיהם לתרופות חדשות. אבל בה בעת, טוען קמפבל, מקצת הקשרים מנצלים את המדענים כדי למכור תרופות במקום לייצר ידע חדש.

הקשרים בין חוקרים לחברות תרופות לובשים צורות רבות. למשל, משרדי קידום הרצאות: יצרן תרופות משלם לחוקר כדי שייסע להרצאות ברחבי המדינה, לעתים קרובות במחלקה ראשונה, והחוקר נושא מפעם לפעם נאום שכתבה החברה ומציג שקופיות שהכינה. יש כותבי צללים: יצרן התרופות דואג לכתיבת המאמר ומשלם למדען או למדענית (המחברים “האורחים”) כדי ששמם יופיע במאמר וכדי שיגישו את המאמר לכתב עת מדעי. ויש גם ייעוץ: חברה שוכרת חוקרים כדי שייעצו לה. החוקרים “סבורים שהחברות מעוניינות בכישורי החשיבה שלהם, אך למעשה הן מעוניינות במותג,” אומרת מרשה אנג’ל, עורכת ראשית לשעבר של כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד. “קניית חוקר אקדמי בכיר ומכובד, מסוג האנשים שנושאים דברים בכנסים, כותבים ספרי לימוד וכותבים מאמרים מדעיים שקולה ל-100,000 אנשי מכירות.”

כתבי עת מדעיים זרועים מחקרים המדגימים כיצד כספי תעשיית התרופות חותרים בחלקלקות תחת האובייקטיביות המדעית. מחקר מ-2009 שהתפרסם בכתב העת Cancer הראה שעל פי המדווח במאמרים המדעיים, נבדקים שהשתתפו במחקרים שעורכיהם לוקים בניגוד אינטרסים שורדים בחיים בדרך כלשהי זמן רב יותר מנבדקים במחקרים של חוקרים נקיי כפיים. מחקר שהתפרסם ב-1998 בכתב העת לרפואה של ניו אינגלנד מצא “מתאם חזק” בין מסקנות החוקרים על בטיחותן של תרופות מקבוצת חוסמי תעלות סידן, המשמשת להורדת לחץ דם, ובין הקשרים הפיננסיים שלהם עם החברות המייצרות את התרופות.

ואין זו בעיה אקדמית בלבד. תרופות מאושרות או נדחות על בסיס מחקר עצמאי לכאורה. כשתרופה אינה פועלת כמובטח ומורדת מן המדפים או מתויגת כמסוכנת, לרוב אפשר לאתר עקבות של מחקרים מוטים והזרמת כסף למדענים. לדוגמה, לפני יותר מעשר שנים, החלו מטופלים לתבוע את ויֶית’ לאחר שתרופת אסטרוגן אחרת, פְּרֶמְפְּרוֹ (שנמכרה בארץ בשם פרמריל פלוס), נקשרה לעלייה בסיכון לסרטן השד, לשבץ ולמחלות אחרות. במשפט שהתנהל היו הסדרי כתיבת הצללים והמחברים האורחים של ויֶית’ לחלק עיקרי של התיק. גם כשהגיע תורו של משכך הכאבים וַיוקס של חברת מֶרְק (שנקשר להתקפי לב ולשבץ), צצו תשלומים של תעשיית התרופות. למשל, במחקר שנערך על וַיוקס נראה כי חוקרים אקדמאים הצטרפו לפרויקט שמימנה מרק לאחר שהחברה כבר ניתחה את כל הנתונים. לפי מחקר שנערך ב-2010 והתפרסם בכתב העת הבריטי לרפואה, התברר ש-87% מן החוקרים שהביעו “דעות אוהדות” כלפי אָוָונְדיה, תרופה של גלקסו-סמית’-קליין לסוכרת, על אף עדויות שהיא עלולה להעלות את הסיכון להתקפי לב, היו קשורים בקשרים כספיים ליצרנית התרופה. וכשוועדה של מנהל המזון והתרופות האמריקני התלבטה אם למשוך את אָוָונְדיה מן המדפים בגלל הקשר להתקפי לב, התברר שגם חברי הוועדה קיבלו כסף מחברות התרופות.

התשובה של הקהילה המדעית לבעיית ניגוד האינטרסים היא שקיפות. כתבי עת, מוסדות שנותנים מענקי מחקר וארגונים מקצועיים דוחקים בחוקרים להצהיר קבל עם ועדה לפני מושאי המחקר שלהם, עמיתיהם וכל מי שמושפע מעבודתם שיש להם קשרים העשויים לסכן את האובייקטיביות שלהם. באופן זה מחליטה הקהילה המדעית אם המחקר אתי, וכשהניסוי מסתיים, עד כמה אפשר לסמוך על התוצאות. זוהי שיטה המבוססת על כבוד. אבל פעמים רבות חוקרים אינם מדווחים על ניגוד אינטרסים, לעתים משום שאינם מבינים שיש בעיה. (גם סיינטיפיק אמריקן מבקש שכותבי המאמרים ידווחו מרצונם על ניגוד אינטרסים.)

לכאורה יש מערכת גיבוי. כמה שכבות בקרה אמורות להבטיח שניגוד אינטרסים ייחשף אפילו כשחוקרים אינם מודעים לו או מסתירים אותו בכוונה. כשמדען או מדענית אינם מדווחים על ניגוד אינטרסים, האוניברסיטה או בית החולים שבהם הם עובדים אמורים להבחין בכך ולדווח. וכשאוניברסיטה או בית חולים אינם ממלאים את תפקידם, הרי המוסד הממשלתי שמממן את מרבית המחקר, קרי המכונים האמריקניים לבריאות (NIH), אמור לעשות כן. למרבה הצער, מערכת הגיבוי פגומה ביותר. “מוסדות מפנים את מבטם הצדה לעתים קרובות, או שהם בעלי מדיניות חלשה למדי,” אומרת אדריאן פיו-ברמן, פרופסורית במחלקה לרוקחות ולפיזיולוגיה באוניברסיטת ג’ורג’טאון. חמור מכך, לא רק שה-NIH כושלים באכיפת חוקי האתיקה האמורים לעצור את ההשפעה המזדחלת של כספי חברות התרופות, אלא שהם כנראה גם מפרים את החוקים בעצמם.

הקונגרס האמריקני מנסה לעצור את השחיתות הפושה במחקר הרפואי בעזרת חקיקה. ב-2010 העביר הקונגרס את חוק השקיפות לגבי תשלומים לרופאים במסגרת רפורמת הבריאות. מ-2013 מחייב החוק את כל חברות התרופות ויצרני המכשור הרפואי לדווח על מרבית הכסף שהם מעבירים לכיסי רופאים. מאחר שרוב (אך לא כול) החוקרים הרפואיים הם רופאים, בתיאוריה לפחות, נתונים אלו יעזרו לאוניברסיטאות, לבתי חולים המנהלים מחקר ול-NIH להחליט אם לחוקר עשוי להיות ניגוד אינטרסים. אולם מידע זה יהיה חסר ערך אם לא ישתמשו בו.

המקרה של רוברט לינדסיי מדגיש את עומק הבעיה של מחקר רפואי המצוי בניגוד אינטרסים ועד כמה קשה לתקן את המעוות.

במעבה התסבוכת

מאמציהן של חברות התרופות להשפיע על התנהלות המדע מתמקדים בכותבי הצללים. מרגע שיצרן תרופות יכול לנווט את האופן שבו נכתב מאמר מחקרי, הוא יכול לשלוט, במידה רבה, באופן שבו רופאים וחוקרים מבינים את התוצאה המדעית ומשתמשים בה.

אחד ממאמריו היוקרתיים ביותר של לינדסיי מ-2002 הראה שלפרמפרו השפעות חיוביות על נשים לאחר תום הווסת. המאמר נכתב בתחילה בידי דיזיין-רייט, חברה ששכרה ויֶית’ כדי לכתוב מאמרים לפרסום בכתבי עת מדעיים. באמצע אפריל 2001 נערכה פגישה עם לינדסיי כדי לדון בפיתוח המאמר, ואחר כך כתבה דיזיין-רייט מתווה ושלחה אותו ללינדסיי (ולוויֶית’). דיזיין-רייט שלחה טיוטה ללינדסיי לצורך הערות בתחילת יוני, ניתחה שוב כמה מן הנתונים ושכתבה את המאמר. באוגוסט קיבל כתב העת של האגודה האמריקנית לרפואה (JAMA) את המאמר לפרסום. מאוחר יותר באותה השנה שכתבה דיזיין-רייט את המאמר בתגובה על הערות המבקרים, והוא פורסם במאי 2002. בסוף המאמר הודו לינדסיי ושלושת המחברים האחרים לקארן מיטלמן על עזרתה בעריכה, בלי לציין שהיא מועסקת בידי דיזיין-רייט או את קשריה עם ויֶית’.

לינדסיי מכחיש שלדיזיין-רייט היה תפקיד חשוב בעיצוב המאמר מ-2002 או כל מאמר שהתפרסם אחרי כן. למעשה, החברה פשוט “סיפקה טיוטה על פי ההנחיות שלנו,” הוא אומר. הוא ושאר מחברי המאמר היו אחראים לתכנון המחקר ולהכוונתו. אם זה נכון, לינדסיי ראוי להיחשב אחד ממחברי המאמר, ומיטלמן אכן אמורה לקבל רק משפט תודה קצר, כך לדברי פיל ב’ פונטנרוזה, עורך ראשי ב-JAMA. “אין זה ברור שתפקידה [של מיטלמן] כלל תכנון (של המחקר), איסוף נתונים או ניתוח ופירוש של הנתונים,” הוא כתב בדוא”ל ששלח אליי.

השימוש בחברת כתיבה חיצונית לא היה חד-פעמי. קת’לין אולת’, שעבדה בעבור דיזיין-רייט, עזרה ללינדסיי לכתוב מאמר לכתב העת “פוריות ועקרות” ב-2009. (לאחר הריאיון הראשון שלי עם לינדסיי הוא סירב לענות על שאלות נוספות, ובכללן מי שילם לאולת’ ב-2009, והפנה אותי אל יועצי התקשורת.) כעבור שנתיים, במאמר בכתב העת אוסטיאופורוזיס אינטרנשיונל, אף הודה לינדסיי לאולת’ על “תמיכה בכתיבה מדעית” וציין שפייזר (שרכשה את ויֶית’ ב-2009) מימנה את הכתיבה. עם זאת הבהיר שהוא היה “היחיד שהגה את המחקר ואת תוכן המאמר.” המאמר דיבר על כך שסדרת הורמונים מבית הייצור של פייזר משמשת “פרדיגמה חדשה לטיפול בנשים בגיל הפסקת הווסת.”

בד בבד עם קבלת עזרה בכתיבה מפייזר, צבר לינדסיי כמה הסכמי תשלום שהיה בהם ניגוד אינטרסים. על פי מסד נתונים שהכינה פרו-פובליקה, קבוצת עיתונאים חוקרים, בשנים 2009 ו-2010 שילמה חברת אלי לילי ללינדסיי יותר מ-124,000 דולר, רובם בעבור הרצאות.

לרוב כתבי העת המדעיים יש חוקים לגבי דיווח על קשרים כספיים. הפרטים המדויקים שמדען חייב לדווח עליהם תלויים בנושא המחקר ובכתב העת, ולכן קשה להחליט מתי בדיוק חוקר עובר על החוקים. בכמה פרסומים לינדסיי אכן דיווח על קשריו עם אלי לילי, אך הוא לא עשה כן באופן גורף. לדוגמה, במאמר שהתפרסם בגיליון ספטמבר 2010 של ה-Mayo Clinic Proceedings ודן במחקר על דלדול עצם (אוסטיאופורוזיס) הצהירו רבים מן המחברים שהם מרצים בעבור אלי לילי או קשורים אל החברה בדרכים אחרות, אך לינדסיי, שהיה גם הוא ממחברי המאמר, לא עשה כן. אחר כך אמר לי שהוא שינה את דעתו לגבי ההצהרה על סוג זה של קשרים: “עד לאחרונה הצהרתי על קשרים עם כל חברה שמוצריה נכללו בהרצאות שלי,” או במאמרים. “שיניתי מעט את הפילוסופיה הזאת משום שכעת, כדי לוודא שיש שקיפות אמיתית, אני מתכוון להצהיר על כל הקשרים.”

גם כשנושא המחקר היה מוצר של לילי, לא תמיד הצהיר לינדסיי על קשריו הכספיים עם החברה. במחקר שפורסם ב-2008 בכתב העת לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם ובדק אם טֶריפַּרַטיד, המשמש בסיס לתרופה פורטאו של לילי, מושפע מתרופות אחרות לדלדול עצם, לא היה כל אזכור לכך שלינדסיי שימש בשנים האחרונות יועץ ומרצה בעבור היצרנית של פורטֵאו. “מאחר שכולם במחקר טופלו בטֶריפַּרַטיד, לא הייתה אפשרות ליצור ניגוד אינטרסים,” אומר לינדסיי. “וכמובן, [המחקר] לא נתמך בצורה כלשהי על ידי אלי לילי.”

חוסר העקיבות בהרגלי הדיווח של לינדסיי גולש אל מעבר למאמרים מחקריים. כחוקר בולט היה לו תפקיד חשוב בפרסום קווים מנחים לטיפול בדלדול עצם, המשמשים רופאים אחרים. לדוגמה, הוא עזר לפתח ולכתוב את מדריך 2008 למניעת דלדול עצם והטיפול בו של הקרן האמריקנית לדלדול עצם. המדריך, שאושר בידי ארגוני רופאים רבים, דן באפשרויות הטיפול, וטֶריפַּרַטיד בכללן. (“באופן כללי, טֶריפַּרַטיד מתקבל היטב אצל המטופלות, אף שמקצתן סובלות מהתכווצויות שרירים ברגליים ומסחרחורת,” נאמר שם.) בפרק הקרוי “גילוי נאות” מצוין במדריך שלאיש מהמחברים, ובכלל זה לינדסיי, אין “קשר כספי רלוונטי לשום גורם בעל עניין מסחרי.”

זאת ועוד, לינדסיי, כפי הנראה, לא ציין את ניגוד האינטרסים הפוטנציאלי כשניסה לקבל מענקי מחקר פדרליים. אף שכבר ב-2004, אם לא קודם לכן, היה יועץ של לילי, ב-2005 הוא פנה ל-NIH, הסוכנות האחראית למרבית המחקרים האמריקניים הנעזרים בתקציב פדרלי, כדי לממן מחקר על פורטאו. לינדסיי רצה לבצע ביופסיה של העצם למטופלות כדי לראות כיצד התרופה משפיעה על מבנה העצמות שלהן. הוא קיבל את המענק. בשנים שחלפו מאז קיבל לינדסיי מן ה-NIH 3.4 מיליון דולר כדי לחקור את התרופה. ב-2010 הוא ביקש מענק נוסף כדי להשוות שתי שיטות למתן התרופה. ושוב, הוא קיבל את המענק, הפעם בסכום של 364,000 דולר ב-2010 ו-346,000 דולר ב-2011.

התקנות הפדרליות לגבי ניגוד אינטרסים אפשרי במחקרים במימון ה-NIH קובעות שמקבל המענק חייב לדווח על כל ניגוד אינטרסים ממשי או לכאורה וכן על הדרך שבה ניגוד אינטרסים כזה טופל, הופחת או נפתר כליל. מי שלא עושה כן עובר על החוק. זה נראה ברור למדי, אך במציאות פני הדברים אינם כה ברורים. האחריות לאכיפת החוק מועברת ממוסד אחד למשנהו, וניגוד אינטרסים כמו זה של לינדסיי נופל לעתים קרובות בין הכיסאות.

 

לעקוב אחר תזרים המזומנים

חוקרים רפואיים מקבלים מן ה-NIH עשרות מיליארדי דולרים מדי שנה. כשמדובר בכסף כה רב, יש סיכויים עצומים לשחיתות. אנשי ה-NIH אינם מצטיינים בבלימת התופעה משום שהמכונים אינם מחפשים בנחישות ניגוד אינטרסים בעבודת המדענים. כששאלנו אותם, בעבור כתבה זו, על הפרה אפשרית של חוקי האתיקה, גיבו פקידי ה-NIH זה את זה.

כששאלנו את פיי צ’ן, העובדת במכונים, על ניגוד אינטרסים אפשרי בעניין המענקים שקיבל לינדסיי כדי לחקור את הטֶריפַּרַטיד, היא סירבה לספק עותקים של מסמכים הנדרשים על פי החוק הפדרלי, שסופקו על ידי בית החולים ע”ש הלן הייז, המעסיק של לינדסיי, ואמורים להעיד שניגוד האינטרסים טופל כראוי. צ’ן התעקשה שהכול כשורה. “ה-NIH מחויבים לשמר את אמון הציבור באמצעות ניהול המחקרים שבמימונם ללא משוא פנים ובאמות המידה המדעיות והאתיות הגבוהות ביותר,” היא כתבה לי בדוא”ל. היא הוסיפה, “אני יכולה להבטיח לך שהמוסד המעסיק את ד”ר לינדסיי סיפק את האישורים הדרושים לפני קבלת המענק, והוא יידרש לספק אישורים אלו מדי שנה בשנה לפני קבלת הכסף.” מסמכים שהתקבלו על פי חוק חופש המידע לא הכילו אזכור לניגוד אינטרסים כלשהו, ודבר בהם לא העיד שלינדסיי מקבל כסף מיצרנית התרופה הנחקרת. פקידי ה-NIH לא הסכימו לציין אם הם המשיכו לחקור את הנושא.

הגישה של ה-NIH אינה מפתיעה. לפני כמה שנים משרד המפקח הכללי של המחלקה לבריאות ושירותי אנוש הניח את ידיו על תכתובות פנימיות של ה-NIH המעידות שההנהלה מניאה חקירות על ניגוד אינטרסים בקרב חוקרים הנתמכים על ידי המכונים. (גילוי נאות: אשתי עובדת במשרד המפקח הכללי אך אין לה דבר עם מחקרים אלו או עם כתבה זו.) לדוגמה, תזכיר אחד ציין, “איננו צריכים לנהל מעקב ולקבל פרטים נוספים על טיבו של ניגוד האינטרסים או כיצד הוא נוהל אלא אם כן יש סיבה מספקת לעשות כן.”

המקרה של לינדסיי אינו יחיד. מדענים ברחבי ארה”ב מבקשים מענקים ממשלתיים ובה בעת לוקחים כסף מחברות התרופות, וכך נוצר לעתים קרובות ניגוד אינטרסים. כדי לקבל מושג כמה כסף זורם מחברות התרופות אל מקבלי המענקים של ה-NIH, הסטודנטים שלי ואני השתמשנו במסד נתונים שמכיל את כל מענקי המכונים מ-2009 ומ-2010 ובמאגר הנתונים פרו-פובליקה, המתעד תשלומים של חברות תרופות, כדי לראות מי מהחוקרים קיבל תשלומים מיצרני תרופות. הצלחנו לזהות תשלומים בסך 1.8 מיליון דולר שקומץ חברות העביר למקבלי מענקים של ה-NIH במדינת ניו יורק לבדה. התשלומים ניתנו בעבור הרצאות, ייעוץ ושירותים נוספים. (יש להניח שסך התשלומים האמיתי בניו יורק גבוה הרבה יותר.) רבים מתשלומים אלו אינם יוצרים כנראה ניגוד אינטרסים.

מקבלי מענקי מחקר אינם היחידים הלוקחים כסף מחברות תרופות. כך עושים גם האנשים העובדים ב-NIH ועוזרים להחליט מי מן החוקרים יקבל מענק. כפי שהשתמשנו במאגר הנתונים של פרו-פובליקה כדי לאתר תשלומים של חברות תרופות לחוקרים המקבלים מימון מן ה-NIH, השתמשנו במאגר הנתונים הזה כדי לאתר כסף של תעשיית התרופות הזורם לכיסיהם של חברי ועדות הייעוץ וועדות מחקרים. בסופו של דבר, איתרנו כמעט 70 חברי ועדות ייעוץ שקיבלו יחד סכום של יותר ממיליון דולר בעבור הרצאות, ייעוץ ושירותים אחרים לחברות תרופות. חלק מתשלומים אלו עשויים להפר את חוקי האתיקה הפדרליים, האוסרים על חברי ועדות הייעוץ להשתתף בדיונים העשויים להשפיע על ארגונים המשלמים להם סכומים גדולים.

הבעיה אפוא עמוקה יותר מניגוד אינטרסים של מקבלי מענקי המחקר של ה-NIH. כסף של חברות תרופות חלחל למכונים עצמם. אם המכונים ידעו על ניגוד האינטרסים האפשרי של עובדיהם ולא וידאו כראוי שניגוד אינטרסים לא ישפיע על החלטות הוועדות, הרי הם עצמם הפרו את החוק. כדי לבדוק זאת הגשתי בקשה, על יסוד חוק חופש המידע, לקבלת מסמכים שיעידו אם ב-NIH ידעו על תשלומי חברות התרופות לחברי הוועדה המייעצת, ואם כן, אם אִפשרו המכונים למקבלי התשלומים למלא את תפקידם למרות הקשרים הכספיים עם יצרני התרופות. ה-NIH סירבו להגיש את המסמכים. הגשתי תביעה ולאחר דיונים שנמשכו תשעה חודשים הכריח שופט פדרלי את המכונים לחשוף את מה שביקשו להסתיר.

חלק מן המסמכים שהתקבלו עקב התביעה מעידים שהמשאבים שה-NIH מפנים למעקב אחרי ניגוד אינטרסים מתמקדים באיתור טפסים חסרים. זאת ועוד, הם מעידים שכמה מוסדות של ה-NIH לא נקטו אפילו פעולה אחת לאכיפת חוקי ניגוד האינטרסים בקרב עובדיהם מאז 2008. אך המסמכים המשמעותיים ביותר, אלו שהמכונים נאבקו כדי להשאירם חסויים, עוסקים במה שמכונה כתבי ויתור.

בנסיבות מסוימות יכולים ב-NIH להעניק כתב ויתור, הפוטר עובד ממשלה המצוי במצב של ניגוד אינטרסים (כמו חבר ועדה מייעצת) מחוקי האתיקה. ביקשתי מידע על כתבי ויתור שהוענקו לכמה חברים בוועדות המייעצות של המכונים, שכל אחד מהם, כך ידעתי ממאגרי הנתונים של פרו-פובליקה וממקורות אחרים, לקח אלפי דולרים מחברות תרופות. רציתי לגלות מדוע הסכימו ב-NIH שאנשים אלו ישבו בוועדות למרות האפשרות לניגוד האינטרסים וכן מה היה טיבו של ניגוד האינטרסים.

הרוב המכריע של התשלומים מחברות התרופות לא צוינו כלל בכתבי הוויתור. לדוגמה, לואי פטצ’ק, שישב באותה העת במועצה המייעצת האמריקנית למחלות נירולוגיות ולשבץ, קיבל אישור להשתתף בכמה פגישות אף שהחזיק מניות רבות בחברות תרופות, אך כתב הוויתור לא ציין שהוא קיבל יותר מ-50,000 דולר כיועץ של פייזר. (פטצ’ק לא נענה לפנייתנו לקבלת תגובה.) בדומה, כתב הוויתור של ארול צ’ינאיאן, המכהן בוועדה המדעית המייעצת של המכון האמריקני לסרטן, לא העלה שהוא קיבל מגלקסו-סמית’-קליין 9,000 דולר ב-2009 ו-21,000 דולר ב-2010. צ’ינאיאן טען שהוא דיווח על הסדרי תשלום אלו ל-NIH. מדוע אפוא הם לא הופיעו בכתב הוויתור?

ב-NIH לא מתייחסים למקרים פרטיים. אחת העובדות במכונים הסכימה לדבר על המדיניות הכללית, אך רק בעילום שם. באופן כללי, דמי ייעוץ והסדרי הרצאות, היא אמרה, לא יצוינו בכתבי הוויתור אלא במסמך נפרד הדן בנושאים ייחודיים שבגינם חברי הוועדה אמורים לפסול את עצמם. כשכתבה זו ירדה לדפוס, אישרה סוזן קורנל, הממונה על נושא חוק חופש המידע ב-NIH, שהמכונים כשלו בכך שלא הגישו מסמכי פסילה מסוימים בתשובה לבקשתי אף שהיו אמורים לעשות כן.

מפאת חוסר העקיבות של ה-NIH בחשיפת מסמכים והסודיות שהמכונים נוקטים אי-אפשר לדעת בבירור מה מתרחש שם. במקרה הכי פחות גרוע, המכונים מתרשלים באיתור ניגודי אינטרסים אפשריים ובבקרתם. לדוגמה, אם הסכמי הייעוץ אמורים להיות מפורטים במסמכי הפסילה, מדוע הסכמי הייעוץ של לורנס ר’ סטנברי עם גלקסו-סמית’-קליין וסטארפארמה מופיעים בכתב הוויתור? (סטנברי, יו”ר מחלקת הילדים בקולג’ לרופאים ומנתחים של אוניברסיטת קולומביה, מכהן במועצה המייעצת המדעית של המכון האמריקני לאלרגיה ולמחלות מידבקות.) ומדוע כתב הוויתור אינו כולל את עבודת הייעוץ שהוא ביצע בעבור סאנופי פסטר? “אין לי מושג מדוע הייעוץ לסאנופי אינו מופיע בכתב הוויתור,” כתב לי סטנברי בדוא”ל. ייתכן שהפקידים הממונים על כתבי הוויתור טעו.

אחיזת עיניים של אכיפה

מידע שהושג בעזרת בקשה נוספת שהסתמכה על חוק חופש המידע, הפעם ללשכת האתיקה של הממשל (OGE), האמורה לוודא שרשויות ממשלתיות כמו ה-NIH מצייתות לחוקי האתיקה, מעיד שהמכונים אינם נוהגים לפי התקנות הפדרליות בעניין כתבי ויתור.

מנקודת מבטה של הממשלה, הענקת כתב ויתור היא עניין כבד משקל שמשמעו הענקת חסינות מפני החוק, ולכן יש לעשות זאת לעתים רחוקות ובפיקוח הולם. התקנות הפדרליות קובעות שעל ה-NIH לקבל אישור מה-OGE לפני הענקת כתבי ויתור. ואולם, אף על פי שהמכונים הנפיקו עשרות כתבי ויתור לחברי הוועדות המייעצות בשנים האחרונות, משרד האתיקה תיעד רק שלוש פעמים שבהן התייעצו עמו עובדי ה-NIH כנדרש מאז 2005, ושום מושא ממושאי ההתייעצות לא היה חבר בוועדה מייעצת. כשביקשתי את תגובתם של פקידי NIH הם התעקשו שהמכונים עוקבים אחר התקנות הפדרליות במלואן בעניין כתבי ויתור, אך הם לא סיפקו הוכחות לכך שהמכונים מתייעצים עם ה-OGE בעניין כתבי ויתור כנדרש בחוק.

המוסדות המעניקים כספי מחקר אמורים לשמש בלם נוסף בפני ניגוד אינטרסים, אך לא כך הדבר. ה-NIH מעולם לא קיבלו עליהם אחריות לאיתור ולבקרה של ניגוד אינטרסים במחקרים שהם מממנים. ב-2007, בתגובה על תלונה ממשרד המפקח הראשי שה-NIH מנהלים ניגוד אינטרסים כספי בצורה לקויה ביותר, טען אליאס זרהוני, שהיה אז מנהל המכונים, שאין זה מתפקידם להחליט מי מן החוקרים פועל לפי חוקי האתיקה. “אנו סבורים שחיוני לשמור על אובייקטיביות במחקר,” הוא כתב במכתב למשרד המפקח הכללי, “אבל האחריות לזיהוי… ניגוד אינטרסים כספיים חייבת להיות מוטלת על מוסדות המחקר.” פקידי NIH אומרים שהמדיניות הנוכחית בנושא נשארה ללא שינוי.

ואולם, מוסדות המחקר ידועים גם הם בכישלונם בטיפול בבעיות אתיות הקשורות בחוקרים שלהם. דוח של משרד המפקח הכללי מ-2009 בחן כיצד המוסדות המקבלים מענקי מחקר של ה-NIH מאתרים ניגודי אינטרסים אפשריים. הוא מצא ש-90% מהם סמכו על החוקרים שידווחו על בעיות. אפילו מוסדות שנוקטים קו ציבורי נוקשה כנגד ניגוד אינטרסים מתרשלים באכיפת המדיניות שלהם עצמם. בשלהי 2010 פיתחה פרו-פובליקה מאגר נתונים של חברות התרופות והחלה לעקוב אחר המדיניות הנוקשה של אוניברסיטת סטנפורד ואוניברסיטאות אחרות כנגד ניגוד אינטרסים. היא גילתה עשרות עובדים שקיבלו כספים מתעשיית התרופות תוך הפרת חוקי המוסדות.

בית החולים על שם הלן הייז, שבו עובד לינדסיי, אינו אוכף בחומרה את חוקיו הוא, כך נדמה. אין ספק שהארגון מסובך. מדובר במתקן של המדינה, ולכן למחלקת הבריאות של מדינת ניו יורק יש עניין בנושא, וכל מענקי המחקר מנוהלים על ידי HRI, ארגון שלא למטרות רווח העוזר למחלקת הבריאות לקבל מימון חיצוני למחקר רפואי. HRI מחלק מענקי מחקר בסכום כולל של חצי מיליארד דולר בשנה. מאחר שמדובר במענקי מחקר רבים כל כך ובכסף רב כל כך מפתיע ש-HRI אינו מאתר עשרות מקרים של ניגוד אינטרסים בכל שנה. “אני מנהלת כאן תכניות ממומנות זה 11 שנה, ואני מועסקת על ידי HRI בתחום ניהול מענקי מחקר כבר 17 שנה. מעולם לא נתקלתי במקרה של ניגוד אינטרסים,” אמרה לי טרי דֶהם מ-HRI. “אף לא מקרה אחד של ניגוד אינטרסים בשום מענק מחקר שביקשנו… מעולם לא נתקלנו בזה.”

כשסיפרתי לה שלינדסיי קיבל מענק מחקר מה-NIH, שהועבר לו על ידי HRI, כדי לחקור את פורטאו ושהוא מקבל כספים מיצרנית התרופה שהוא חוקר בעזרת כספי ממשל, אמרה דהם שמנכ”ל ה-HRI דאז, מייקל נָאזַרקו, יתקשר באותו היום או למחרת. הוא מעולם לא עשה כן, וגם לא הגיב על פניות חוזרות ונשנות. בסופו של דבר, דוברת מחלקת הבריאות של מדינת ניו יורק ענתה שנאזרקו מסרב לענות על שאלות, וכך גם ואל גריי, מנכ”ל הלן הייז, ופלישיה קוסמן, מנהלת המחקר הקליני בהלן הייז. קוסמן קיבלה כספי NIH כדי לחקור את פורטאו אפילו שאלי לילי שילמה לה יותר מ-135,000 דולר בעבור הרצאות וייעוץ, כך לדברי פרו-פובליקה. כשהתבקשו להגיב, שלחו הלן הייז ו-HRI בדוא”ל עותק של מדיניות ניגוד האינטרסים שלהם והצהרה שעל פיה “הנהלים המפורטים במסמך המדיניות מולאו” במענקי המחקר של לינדסיי ושל קוסמן.

כמה ימים לאחר שהתקשרתי להלן הייז כדי לברר על ניגוד אינטרסים אפשרי במחקריו של לינדסיי, ביקשו פקידי בית החולים שתיערך ביקורת אתית על מחקרים אלו. בתחילה חיפש בית החולים ועדה עצמאית שתחליט אם עבודתו של לינדסיי לוקה בניגוד אינטרסים בשל קשריו עם אלי לילי. אך מאחר שלא נמצאה ועדה כזאת, ביקש בית החולים מוועדת הביקורת הממסדית שלו (IRB) לבחון את הנושא. (לינדסיי היה אז חבר בוועדה, אך הוא לא השתתף בדיונים.) הוועדה העלתה שלינדסיי קיבל כסף רב מאלי לילי, אך לא היה בו כדי ליצור ניגוד אינטרסים. אני למדתי על דיונים אלו כעבור חודשים, לאחר שהשתמשתי בחוק חופש המידע של מדינת ניו יורק כדי להשיג מסמכים הקשורים למענקי מחקר.

למרבה הצער, לוועדות IRB, שתפקידן לאשר פרוטוקולים של מחקר במבדקים קליניים ולהבטיח שהמטופלים מקבלים יחס נאות, אין הכלים הנחוצים למתן מענה על שאלות בנושא של ניגודי אינטרסים כספיים. “הרכב ועדת IRB מעולם לא תוכנן כדי לטפל [בניגודי אינטרסים] במציאות בת זמננו,” מציין ארתור קפלן, ביואתיקאי במרכז הרפואי לנגון באוניברסיטת ניו יורק (וחבר במועצה המייעצת של סיינטיפיק אמריקן). “ברור לי שהברנש הזה בהלן הייז לוקה בניגוד אינטרסים חמור למדי,” אומר קפלן. קרל אליוט, ביואתיקאי באוניברסיטת מינסוטה, מסכים. “ה-IRB אינו הגוף שאמור לחוות דעה,” הוא כתב לי בדוא”ל.

מכל מקום, בית החולים הלן הייז אינו ערוך לעקור ניגוד אינטרסים מן השורש. עורכי הדין שלהם אימצו את הנוסח של הוראות ה-NIH לכתיבת מענקי מחקר, הדורש שהחוקרים ידווחו, בין השאר, על “כל דבר בעל ערך כספי, במזומן או בשווי ערך, שהתקבל מגוף המממן מחקרים (כמו דמי ייעוץ, מלגה, דמי נסיעה, ארוחות או בידור).” (האותיות הנטויות הוספו לצורך הדגשה.) פסקה זו מצמצמת את היקף הדברים הטעונים דיווח. מאחר שאלי לילי אינה המממנת של מחקריו של לינדסיי, אלא ה-NIH, תשלומים ממנה אינם יוצרים לכאורה ניגוד אינטרסים. ואמנם, על פי חוקי הלן הייז, קשה לחשוב על נסיבות שבהן מקבלי מענקים של ה-NIH יהיו במצב של ניגוד אינטרסים. אין סיבה לחשוב שהלן הייז מיוחד מבחינה זו. למוסדות המנהלים את כספי המחקר אין תמריץ אמיתי לעסוק בניגוד אינטרסים. ככל שהעובדים מקבלים יותר כסף, כך מצבו של המעסיק טוב יותר. מדוע לעורר מהומה?

לתקן את המערכת

חוקרים אינם יכולים למנוע את ההשפעה של כספי חברות התרופות. בתי חולים ואוניברסיטאות אינם מוכנים לעשות כן. ב-NIH מסרבים. לפיכך מיליוני דולרים מכספי משלמי המסים מממנים מחקרים שהאובייקטיביות שלהם מעורערת. והקונגרס, שמחזיק את פנקס הצ’קים, רותח מזעם.

רוב הכעס מופנה כלפי ה-NIH. המכונים נקראו לסדר על חוסר עמידה בכללי האתיקה. “אני מכיר היטב, משנותיי כיו”ר תת-ועדה זו, שהגישה ש’החוקים אינם חלים עלינו’ נפוצה ב-NIH,” אמר חבר הקונגרס ג’ו ברטון מטקסס, שכיהן כיו”ר ועדת הקונגרס לאנרגיה ולמסחר בשימוע שהתקיים ב-2004 עקב בעיות אתיות ב-NIH. “אפשר רק לתהות: אם המכונים מתירנים כל כך בעניין חוקי האתיקה הבסיסיים ביותר בממשל הפדרלי, מה זה אומר על יכולתם לנהל כספים של משלמי המסים, וחשוב מכך, להבטיח שמחקר הממומן בכספים אלו יתורגם לתרופות?” הוא הוסיף. ואולם המכונים האמריקנים לבריאות מתמידים בהתנהגותם גם לאחר לחצים מצד הקונגרס לתקן את דרכיהם.

מ-2008 הוביל הסנטור צ’רלס גרַסלי מאיווה סדרת חקירות של כמה תקריות שבהן מקבלי מענקים של ה-NIH לא דיווחו על תשלומים מחברות תרופות ואוניברסיטאות לא הענישו את החוקרים הללו כראוי. הדוגמה הבולטת ביותר הייתה בעניינו של צ’רלס נֶמֶרוף, שעד לאחרונה כיהן כיו”ר המחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת אמורי. מסמכי אמורי מעידים שכבר ב-2000 היו תהיות לגבי נאותות קשריו של נמרוף עם התעשייה, כמו למשל כסף שקיבל מיצרנית התרופות סמית’-קליין ביצ’אם, שלימים נקראה גלקסו-סמית’-קליין. (החברה גם תרמה כסף לקתדרה במחלקה של נמרוף.) ב-2003 האשימו מדענים את נמרוף שלא דיווח על קשריו עם יצרניות של שלוש תרופות שנכללו במאמר שהתפרסם בכתב העת “נייצ’ר נוירוסיינס”.

בתגובה פתחה אמורי בחקירה. ב-2004 קבעה האוניברסיטה שנמרוף אכן עבר “פעמים רבות על המדיניות בנוגע לניגוד אינטרסים ולייעוץ ועל נהלים אחרים.” כשעומת עם הממצאים, הסכים נמרוף להגביל את קשרי הייעוץ שלו עם גלקסו-סמית’-קליין, בגלל ההשפעות שעשויות להיות לכך על מענק מחקר שקיבל מה-NIH, וכן הסכים להפחית את מידת המעורבות שלו בחברות אחרות. לאחר שחקירה של הקונגרס ב-2008 חשפה תשלומים רבים שנמרוף לא דיווח עליהם, הוא פרש ממשרת יו”ר מחלקת הפסיכיאטריה של אמורי, והאוניברסיטה אסרה עליו לבקש מענקי מחקר מה-NIH למשך שנתיים. מאז עבר נמרוף מאמורי לאוניברסיטת מיאמי, והוא משמש בה יו”ר מחלקת הפסיכיאטריה ומדעי ההתנהגות והחוקר הראשי במחקר שקיבל מימון של 400,000 דולר מה-NIH.

לאחר חקירות הקונגרס האלה אימצו ב-NIH נהלים חדשים הדורשים שמקבלי המענקים ידווחו למוסדות המעסיקים אותם על כל התקשרות כספית שערכה גבוה מ-5,000 דולר. נוסף על כך, הנהלים מחייבים מוסדות אלו לדווח לציבור במונחים כלליים על כל ניגוד אינטרסים של עובדים המעורבים במחקרים הממומנים בידי ה-NIH. פירוש שינויים אלו הוא שלציבור תהיה גישה למידע רב יותר על היעדים שאליהם מופנים הכספים של תעשיית התרופות.

מנהל ה-NIH, פרנסיס קולינס, שיבח את התקנות החדשות משום שהן משמשות “מסר ברור שהמכונים האמריקנים לבריאות מחויבים לקדם אובייקטיביות במחקרים הממומנים על ידו.” אבל בתקנות החדשות אין מענה על השאלות מיהו האחראי לאיתור ניגוד האינטרסים וכיצד יש לנהל בעיות אתיות אלו. “מאחר שהמוסדות האקדמיים עצמם מכירים את ההקשרים שבהם פועלים העובדים שלהם ומאחר שמדובר בעובדי המוסדות ולא בעובדי הממשל הפדרלי, האחריות מוטלת על המוסדות,” אומרת סאלי רוקי, סגנית מנהל ה-NIH למחקרים הנערכים מחוץ למכונים. “המוסדות נמצאים בעמדה הטובה ביותר לנהל את האינטרסים הכספיים של עובדיהם.”

התקווה היחידה לפתור את בעיית ניגוד האינטרסים במדע טמונה בחוקרים עצמם. תרבות המדע יכולה להשתנות. בעזרת העיתונות המדעית (שהמוניטין שלה נפגם ממחקרים מוטים) ובעזרת אגודות מלומדות (הקובעות את אמות המידה האתיות שיש לנהוג לפיהן במדע) מדענים יכולים ללחוץ על עמיתיהם לוותר על כספי תעשיית התרופות. לכל הפחות, הם עשויים לשכנע את עמיתיהם המדענים שבטווח הרחוק כדאי להם להיות גלויים לחלוטין בעניין התשלומים שהם מקבלים מחברות תרופות.

הדרך הטובה ביותר לספק הנחיות אתיות ולהפעיל לחץ חברתי טמונה בארגונים המקצועיים ובעיתונות המדעית. בתחום של לינדסיי מדובר בקרן האמריקנית לדלדול העצם ובכתב העת Osteoporosis International. האם ארגונים אלו יסכימו ויהיו מסוגלים להוביל את המהלך של ניכוש ניגוד האינטרסים? האדם שיש להפנות אליו את השאלה הוא הנשיא לשעבר של הקרן האמריקנית לדלדול עצם והעורך הראשי הנוכחי של Osteoporosis International – רוברט לינדסיי.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

על המחבר

צ’רלס זייף (Seife) הוא פרופסור לעיתונאות באוניברסיטת ניו יורק ומחבר הספר: הוכחתיות: האמנות האפלה של הונאה מתמטית (ויקינג, 2010).

בקיצור

חוקרים רבים מקיימים קשרים כספיים הדוקים עם חברות תרופות העשויות להרוויח ממחקריהם.

הקונגרס האמריקני העביר את חוק השקיפות לגבי תשלומים לרופאים, שיחייב חברות תרופות ויצרני מכשור רפואי לחשוף, החל ב-2013, את רוב הכסף שהם משלשלים לכיסיהם של רופאים.

אבל מקרה הבוחַן המוצג במאמר זה מראה שגם המוסדות המדעיים וגם המדענים עצמם אינם מראים נכונות לפקח על ניגוד אינטרסים במחקר.

בטיחות תרופות

קרדיט: ג’ן כריסטנסן

מקור: קשר בין זיקה לתעשייה ועמדה בנוגע לסיכון ללקות בהתקף לב

בעקבות נטילת רוזיגליטזון: דוח שיטתי רוחבי, מאת אמי ט’ ונג, כריסטופר פ’ מק’קוי, מחמד חסן מוראד וויקטור מ’ מונטורי, BMJ, כרך 340, גיליון 7750, 10 באפריל 2010

ועוד בנושא

• מסד הנתונים של פרו-פובליקה שצוטט במאמר זה
• מסד הנתונים של אוניברסיטת קליפורניה בסן-פרנסיסקו, המכיל מסמכים של תעשיית התרופות
• מסד הנתונים של ה-NIH על מענקי מחקר