כשלים הנדסיים ותרבות ארגונית קלוקלת דרך ניתוח סדרה צ’רנוביל (2019)

אלכס שפירא מאיר נקודות מעניינות בטיפול באסון צ’רנוביל, שאולי תשומת לב אליהם בזמן אמת היתה יכולה לשנות את התוצאות הטרגיות

בניית תעלת פנמה – בין היסטוריה להנדסה וקצת על הכחדת מחלות, מאת אלכס שפירא

פיצוץ ריאקטור 4 של תחנת כוח גרעינית צ’רנוביל היה בין האסונות התעשייתיים הגדולים ביותר בהיסטוריה [1]. האירוע נחקר רבות מזוויות ודיסציפלינות שונות, החל מפיזיקה של ריאקטורים גרעיניים ועד המשמעויות הפסיכולוגיות של המפונים מאזור האסון. חיפוש פשוט ב-Google Scholars העלה מעל 90,000 עבודות מדעיות, נכון למרץ 2024. 

הרעיון לכתוב על האסון הסתובב בראשי כבר זמן ממושך, גם בגלל גודל האירוע וגם בגלל העניין ההנדסי הרב. יחד עם זאת, אחרי קריאת כתבות מצוינות של יניב טננבאום קטן [2] ושל אורי טייכמן [3], הבנתי שיש מספיק חומר איכותי בעברית ואין כל כך מה לחדש בנושא תיאור האסון. 

ואז יצאה הסדרה צ’רנוביל … 

הסדרה המטלטלת של קרייג מאזין שיצאה לאקרנים ב-2019, זכתה בשלל פרסים קולנועיים בתוך ומחוץ לארצות הברית [4], “פוצצה” את האינטרנט במרחב הפוסט סובייטי במשך כמה שבועות. כמו שגיסי אמר (היי טוליק), מה שהכי עיצבן את הרוסים, זה שהבריטים הצליחו להראות את התרבות הרוסית יותר טוב מאשר שהרוסים מסוגלים להראות את התרבות שלהם.

בנוסף להיותה סדרת דרמה נהדרת, ששילבה מצוין בין סיפורים של טרגדיות אישיות של אנשים פשוטים לבין האירוע גלובלי שמדינה שלמה הייתה צריכה להתגייס על מנת לטפל בו, יוצרי הסדרה, לא נרתעו מלהיכנס לפרטים הטכניים העמוקים והסבירו בצורה טובה מאוד מה קרה שם מבחינה פיזיקלית. 

וצ’ניה פאמייט

כמה מילים על הפרק האחרון של הסדרה, “וצ’ניה פאמיאט” (זיכרון לעד ברוסית). ראיתי את הפרק הזה כמה פעמים ואני באמת ממליץ להראות אותו בסדנאות בטיחות במפעלים בתעשייה. במרכז הפרק מוצג המשפט על מי שנתפסו האחראים הראשיים באסון, סגן המהנדס הראשי במפעל, אנטולי דיאטלוב, המהנדס הראשי, ניקולאי פומין ומנהל תחנת הכוח, ויקטור בריוחאנוב. השיא של סצנת המשפט כמובן עדותו של ולרי לגאסוב, המנהל המדעי לטיפול בהשלכות האסון, שהתמקד בסיבות הפיזיקליות לפיצוץ וחשף בסופו של דבר את תרבות השקר של המשטר הסובייטי. יחד עם זאת, היו עוד שתי עדויות: העדות של  בוריס שצ’רבינה, המנהל של טיפול באסון צ’רנוביל ואולנה חומיוק, דמות מורכבת המייצגת את כלל המדענים בצוות של לגאסוב [4]. 

בזמן שעדותו של לגאסוב מורכבת, דורשת הבנה מינימלית בפיזיקה, שצ’רבינה וחומיוק מדברים על דברים הרבה יותר יום יומיים, מובנים ומוכרים לכל אחד. 

אז בוריס שצ’רבינה הזכיר את הלחץ של ההנהלה לבצע את ניסוי הבטיחות שהוביל בסופו של דבר לאסון, הלחץ שנבע משיקולים אישיים של הנהלת המפעל. חומיוק הזכירה שההכנות לניסוי לא היו מיטביות, נוהל ניסוי היה מלא באי הבנות וחריגות, בנוסף עקב ההוראה מ”למעלה” הניסוי הועבר לשעות הלילה ובכך היה צריך להתבצע ע”י משמרת לא מנוסה ועובדים שלא הוכשרו לניסוי כל כך מורכב. 

בתור מי שעלה מאוקראינה אחרי נפילת ברית המועצות, אהיה האדם האחרון שיגן על השיטה הקומוניסטית, אבל בכל זאת, אני מהנדס והעדויות של שצ’רבינה וחומיוק גרמו לי לתהות שמא הסיבות המשניות האלה (לכאורה) עלולות להתרחש בכל חברה ומדינה. הרי כל מי שהיה בעולמות פיתוח וייצור של פרויקטים גדולים, אמיתי, כמה פעמים נתקלתם בלחצים של ההנהלה לעמוד בלוחות זמנים, ולא משנה מה, גם אם זה אומר לעגל פינות ולעבור על נהלים כאלה ואחרים. 

יכול להיות שלא בכוונה, קרייג מאזין הראה בפרק האחרון של הסדרה את הזוויות השונות של האסון ואת העובדה שלא ניתן להתייחס אליו מנקודת מבט אחת או לחפש סיבה אחת גורלית.

מטרת העבודה הזו היא בכל זאת לבדוק, עד כמה הסדרה מהימנה היסטורית מבחינת תיאור טכנו הנדסי של האסון? בעצם שאלתי את עצמי שאלות כגון האם באמת צוות שביצע את הניסוי היה לא מאומן כפי שטענה חומיוק? מה היה משמעות של מד קרינה לא מתאים? ועוד. מטבע הדברים, סיפורים המובאים כאן אינם הסיפורים הראשיים של הסדרה, מצד שני השתדלתי לא לנתח אירועים נקודתיים על מנת לא להפוך את הכתבה למשחק טריוויה. (למי שתהה, מקרה של התרסקות מסוק מעל הכור בפרק השני, התרחש באמת, אבל קרה כמה חודשים אחרי האסון, ב-2 באוקטובר 1986) 

ובכן, נתחיל במשהו שלא קשור להנדסה..  

הכבאי וסילי איגנטנקו

בכן, פה זה פשוט – הכל כאן אמיתי. 

קו הסיפור הזה נלקח מספר “תפילת צ’רנוביל” של כלת פרס נובל (2015), סופרת בלורוסית, סבטלנה אלקסייביץ [6]. לצורך כתיבת הספר, אלקסייביץ ראיינה בין היתר את לודמילה איגנטנקו, אלמנתו של וסילי, לכן אמיתות ואותנטיות הסיפור ברורה ולא מעוררת ספק. קראתי את הספר ובכיתי תוך כדי (הספר מצוין אבל מאוד קשה וטרגי) ולכן הופתעתי לטובה כאשר ראיתי את הסיפור הזה חוזר בסדרה, שכן לא הרגשתי שהספר הזה מפורסם חוץ לגוש הפוסט סובייטי. לכן זה הראה את עומק החקירה שאליה הגיעו היוצרים שלה.

כדי לסכם את התת פרק הזה, נכון ל-2020, לודמילה אגנטנקו התגוררה בעיירת ברזינו במרכז בלרוס, יחד עם אימו של וסילי וגידלה בן. 

נעבור להנדסה. 

נוהל ניסוי 

סדרה

כאמור, בפרק האחרון אולנה חומיוק העלתה שתי טענות קשות על התרבות הארגונית של המפעל. הטענה הראשונה, עד כמה שהיא לכאורה משעממת ולא חשובה, מתייחסת לכך שנוהל ביצוע הניסוי היה לא ברור ומלא באי התאמות. במהלך השחזור של חומיוק מראים שחלק משורות הנוהל מחוקות באדום, אבל כאשר אחראי משמרת, אלכסנדר אקימוב, שואל קולגות שניסו לבצע את הניסוי בפעם הקודמת, האם נדרש לבצע את הפעולות האלה, הוא מקבל תשובה חיובית! 

מה קרה באמת?

נו … מה אתם חושבים? 

ובכן, באופן כללי סדרה מספרת את האמת (אני מסתכל על המסר של הסדרה ולא נכנס לדקויות, כן היה מחוק באדום או בשחור). בהחלט, נוהל ניסוי היה כל כך לא ברור ודו משמעי שהעובדים (המסכנים, כולם, חוץ מדיאטלוב מתו תוך כמה שבועות ממחלת הקרינה) פשוט התעלמו ממנו [7]. אין ספק, נוהל ניסוי ברור וקריא מפשט את העבודה, אבל יחד עם זאת, יש לציין, שבמהלך האירוע העובדים עברו בערך על כל הוראות הבטיחות הקיימות, הוציאו מכלל הפעילות מנגנוני בטיחות שונים [3], ככה שאני בספק שדווקא העדר נוהל טוב גרם לאסון הכבד. 

כמו כן, אני אציין שתרבות הבטיחות נמצאת בעליה מתמדת. אני עובד בתעשייה עם היבטים בטיחותיים כ-18 שנים ותרבות הבטיחות של 2006 לא הייתה דומה בכלל למה שקיים עכשיו, וטוב שכך. “ריאנתי” כמה (טוב, בוא נהיה אמיתיים, שלושה) חברים שעבדו בתעשייה בישראל לפני שנות האלפיים והתשובה שלהם הצדיקה מה שחשבתי – דרישות הבטיחות של אז (נזכור, 15-20 שנה לפני האסון) היו הרבה יותר נמוכים מעכשיו. אז לסיכום של הנושא הזה, דרישות הבטיחות משתדרגות וזה טוב מאוד, אך לצערנו, הרבה פעמים הם נכתבו בדם.

מיומנות וכשירות הצוות

אסון צ’רנוביל לא קרה בגלל טעות אחת גורלית של מהנדס או טכנאי תחנת הכוח, אלא בגלל סדרה של פעולות שצוות התפעול ביצע, פעולות שבפירוש היה אסור עליהם לבצע [7]. 

סדרה

שוב מתוך העדות החומיוק: בגלל הוראה מקייב, ביצוע הניסוי נדחה משעות היום למשמרת לילה. ההוראה הזו באה בגלל סיבה בנאלית לחלוטין: סוף חודש התקרב (תאריך המקורי היה 25 לאפריל), בגלל אילוצי כלכלה סובייטית תכנונית, כל המפעלים שהיו לקוחות תחנת הכוח, היו צריכים לעמוד ביעדי ייצור שהוגדרו להם ולכן לא יכלו להרשות השבתת מכונות [2]. בעקבות ההוראה הזו הניסוי היה אמור להתבצע על ידי משמרת לא מנוסה ועל ידי אנשים שלא הבינו מה הם עושים ולאיזו סכנה הם חושפים את הריאקטור, כמו לדוגמה, לאוניד טופטונוב (נפטר ב-14 למאי, כשלושה שבועות אחרי האסון), אחד מאנשי הצוות הקריטיים ואחראי על ייצוב הריאקטור, היה בסך הכל חודשיים בתפקיד.

בנוסף, תשומת לב מיוחדת ניתנה להתנהלות של אנטולי דיאטלוב, סגן מהנדס הראשי של המפעל ומי שהיה אחראי בפועל על הניסוי. בסדרה מראים את ההתנהגות הברוטלית (אין דרך אחרת להגדיר אותה) שלו כלפי הצוות, הוא צועק ומשפיל את העובדים, שולל ומשתיק כל שאלה שלהם.  

לאוניד טופטונוב במציאות ובסדרה [8] 

https://www.youtube.com/watch?v=Qxkqg2iF8JE

אנטולי דיאטלוב, מציאות מול הסדרה [9] 

מה קרה באמת?

ובכן, לגבי שאלת מיומנות הצוות, הנושא דיי מורכב. טופטונוב, אמנם באמת היה רק חודשיים בתפקידו הנוכחי, מצד שני הוא עבד בתחנת הכוח מעל 3 שנים [8]. אלכסנדר אקימוב (נפטר ב-11 למאי), אחראי משמרת, היה כבר מהנדס עם 10 שנות ניסיון, 7 שנים מתוכם עבד בתחנת הכוח בתפקידים שונים וכשנתיים היה אחראי משמרת [10]. כל אחד יכול לחשוב לפי ראות עיניו, לי אישית קשה לקרוא להם “עובדים חדשים ולא מנוסים”. ועדיין, הם לא הבינו מה הם עושים,לכן נעבור לסיפור השני של תת הפרק הזה – התנהגות של דיאטלוב. באופן כללי, הכל כאן נכון. שוב צריך לשבח את יוצרי הסדרה על עומק המחקר שהם עשו – הם בנו את הדמות של דיאטלוב על פי עדויות קולגות שלו ועובדים שעבדו תחתיו. ובכן, לא הכל ידוע על התנהלות דיאטלוב באותו לילה, צריך לזכור חלק ניכר מהעובדים שלו נפטרו תוך מספר שבועות, דיאטלוב עצמו היה תחת חקירה פלילית ולכן ברור שהיה מאוד זהיר בעדות שלו, אבל ממה שכן ידוע – דיאטלוב היה בן אדם לא קל לעבוד איתו, למרות שהיה מאוד מקצועי, הוא היה גם חסר סבלנות, גס רוח ולעיתים השפיל את פקודיו. יש עדויות שגם בליל התאונה הוא צעק על אקימוב ולא נתן לו לקרוא את נוהל הניסוי [11]. הסיבה שאני מתעכב על הנקודה הזו בגלל שלדעתי זו אחת הסיבות העיקריות לאסון – התנהלות של דיאטלוב הובילה לציות עיוור וחוסר מחשבה עצמאית. למה קבוצה של עובדים מנוסים וטובים סך הכול עושה סדרה לא קצרה של פעולות שבפירוש היה אסור להם לעשות? הם היו אמורים להבין את זה. איך אף אחד מהם לא קם ולא עצר את הטירוף הזה? 

כמו כן, יש לציין, הבעיה של ציות עיוור לסמכות וחוסר מחשבה עצמאית הייתה בעבר וגם קיימת עכשיו בחברות ותרבויות שונות. רק בשנים האחרונות חברות שונות זיהו אותה כמשהו שמחייב התייחסות. כך למשל, היא צוינה כאחת נקודות התורפה שיש לטפלה כדי לצמצם שיעור תאונות אוויריות של חברה קוריאן איירליינס [12]. אפשר גם להסיק שבישראל, התופעה הבעייתית הזאת אם קיימת אז בצורה פחותה בהרבה, פה אף אחד לא יבצע משהו בלי שיבין עד הסוף למה (גם אחרי שיבין לא יעשה, אבל זה סיפור אחר). עד כמה זה חשוב, נושא זה זוהה כאחת הסיבות הראשיות בפריחת ההיי טק הישראלי [13].

מד קרינה 

סדרה

המשפט שנאמר בפרק הראשון של הסדרה “Not good – Not terrible”  הפך להיות ויראלי ואחד המזוהים ביותר בסדרה.

צוות העובדים בראשיתו של דיאטלוב מסתמך על מד קרינה שיצא מגבול יכולת המדידה שלו ומראה את הערך המקסימלי שהוא יכול להראות (בשפה ההנדסית – המדיד נכנס לרוויה) – 3.6 רנטגן בשעה. מכאן הם מסיקים מסקנות שגויות על כך שריאקטור לא ניזוק ועובדים כל הלילה תחת הנחה שגויה זו. כמו כן, דיאטלוב מעביר מידע שגוי זה למנהליו ורק יום למחרת, לאחר איבוד של שעות יקרות, נחשפים ממדי האסון.  

מה קרה באמת?

גם כאן, באופן כללי, הכל נכון. אני אומר, באופן כללי כי לא מצאתי מה רמת הקרינה ההתחלתית שנמדדה ברגע האסון. בתחנת כוח היה שימוש בכמה סוגים של מדידי קרינה רדיואקטיבית, דוזימטרים, [15] שרובם במקור תוכננו עבור הצבא הסובייטי ושמשו בצוללות גרעיניות. באמת מד קרינה שעליו הסתמכו דיאטלוב והצוות שלו הראה חשיפה לקרינה בקצב של 3.6 רנטגן לשעה. נעשה קצת מתמטיקה, כרגע קרינה נמדדת ביחידות מילי סיוורט כאשר 1 רנטגן לשעה מתורגם ל-10 מילי סיוורט לשעה. כלומר במהלך שעות העבודה אחרי הפיצוץ, עובדי התחנה חשבו שהם נחשפים לקרינה של כמה מאות בודדות של מילי סיוורט. על פי האיור מטה, אפשר להבין את דיאטלוב: אכן Not good – not terrible. אפשר להסיק שמי שתכנן את מערך מדידת הקרינה בתחנת הכוח, ממש לא חשב על תרחיש של פיצוץ הריאקטור שבו רמות הקרינה כל כך גבוהות שאסור לעובדים להימצא בסביבה זו יותר מדקות ספורות, כפי שזה היה באמת. המדיד היה עבור עבודה שגרתית. 

נחזור לדיאטלוב, המסקנה השגויה הראשונה שלו הייתה שהריאקטור שלם ומה שניזוק הייתה רק מערכת הקירור. המסקנה השגויה השנייה שלו הייתה וזה מה שחרץ את גורל הצוות שלו – חשיפה שלהם לקרינה עדיין נמוכה ותתבטא במחלת קרינה קלה.

מעבר לאסון מדיני, הייתה כאן טרגדיה אישית – סדרה מספרת מה שקרה באמת, אלכסנדר אקימוב ולאוניד טופטונוב אחרי האסון העבירו את שארית הלילה בהזרמת מי קירור לריאקטור [2], שכבר לא היה קיים! בזמן הזה הם נחשפו לרמת קרינה אדירה שהרגה אותם תוך כמה שבועות, הם הקריבו את החיים שלהם עבור פעולה שלא היה בה שום תוחלת!! 

השפעת קרינה על בני אדם, מתוך [14]

לסיכום, תכתבו נוהל ניסוי כמה שיותר ברור ותיצמדו אליו, תנו מקום לשאלות וספקות, בדרך כלל ככול שיש יותר הכנה לפני ניסוי מסובך, כך יש יותר סיכוי שהוא יצליח ותשתמשו במדידים שמכסים גם מעבר לתחום המדידה הרצוי. 

בריאות לכולם. 

כתבה זו לזכר הבת האהובה שלנו, מיכל ז”ל. מתגעגעים.

את מאוד חסרה לנו, אמא אבא יוני.  

מקורות:

[1] רשימת האסונות הטכנולוגיים הגדולים בעולם ויקיפדיה

[2] הסדרה צ’רנוביל באתר מדע גדול, בקטנה

[3] התאונה הגרעינית הקשה ביותר

[4] סדרה צ’רנוביל בויקיפדיה האנגלית

[5] אסון צ’רנוביל ויקיפדיה

[6] תפילת צ’רנוביל ויקיפדיה

[7] אסון צ’רנוביל באתר של World Nuclear Association

[8] לאוניד טופטונוב מציאות מול סדרה, יוטיוב

[9] אנטולי דיאטלוב, יובטיוב

[10] אלכסנדר אקימוב, ויקיפדיה

[11] אנטולי דיאטלוב, ויקיפדיה רוסית

[12] מצוינים: ממה עשויה הצלחה, מלקולם גלדוול

[13] כסף כחול לבן, אורי כץ

[14] קרינה מייננת, ויקיפדיה

[15] מדי קרינה בצ’רנוביל (רוסית)