מכורים מן הסיגריה הראשונה

ממצאים חדשים מראים שהתמכרות לסיגריות עלולה להתפתח מהר להפליא. אבל המחקר יכול גם להוביל לדרכי טיפול חדשות שיקלו על הגמילה

מאת ג'וזף ר' דפרנזה

כשהתמחיתי ברפואת משפחה, לימדו אותי את הסברה הרווחת על התמכרות לניקוטין. רופאים סברו זה מכבר שאנשים מעשנים בעיקר כי הם נהנים מעישון ושהם מפתחים תלות פסיכולוגית בהנאה הזאת. ובגלל שמתרגלים להשפעות הניקוטין, עולה תכיפות העישון. כשתכיפות ההרגל מגיעה לסף של כחמש סיגריות ליום, מצוי הניקוטין בדם כל הזמן, ורק אז יכולה להתחיל ההתמכרות הפיזית, בדרך כלל אחרי עישון של אלפי סיגריות במשך שנים. בתוך כמה שעות מן הסיגריה האחרונה, חווה המעשן המכור את תסמיני הגמילה מניקוטין: חוסר מנוחה, עצבנות, קושי בריכוז, וכולי. לפי השקפה זו, המעשנים פחות מחמש סיגריות ביום אינם מכורים.

חמוש בידע הזה, פגשתי באותו מטופל ידוע שלא קרא את הספר. בבדיקה שגרתית, סיפרה לי נערה מתבגרת אחת שאינה מצליחה להפסיק לעשן למרות שהתחילה רק חודשיים קודם לכן. חשבתי שהמטופלת הזאת אינה אלא יוצאת הדופן המוכיחה את הכלל שנדרשות שנים לפתח התמכרות. אבל סקרנותי התעוררה והלכתי לבית הספר התיכון המקומי כדי לברר את הרגלי העישון של התלמידים. שם סיפרה לי נערה בת 14 שהיא עשתה שני ניסיונות רציניים להפסיק לעשן, ובשתי הפעמים לא הצליחה. זה היה חידוש, שכן הנערה התחילה לעשן רק חודשיים לפני כן ועישנה רק כמה סיגריות בשבוע. כשתיארה את תסמיני הגמילה שלה, הסיפור נשמע כמו תלונותיו של אדם המעשן שתי חפיסות סיגריות ביום. ההתפתחות המהירה של התסמינים האלה, בלי לעשן כל יום, עמדה בסתירה לרוב מה שחשבתי שידעתי על התמכרות לניקוטין באותם ימים. וכשהתחקיתי אחר מקורו של הידע המקובל שהוזכר כאן, גיליתי שכל מה שלמדתי לא היה אלא ניחוש מושכל לא מוצלח.

בזכות מימון שקיבלתי ממכון הסרטן האמריקני ומן המכון האמריקני להתמכרות לסמים (NIDA), התאפשר לי לחקור בעשר השנים האחרונות איך מתפתחת ההתמכרות לניקוטין אצל מעשנים מתחילים. היום אני יודע שמודל ההתמכרות שתואר בפסקה הראשונה בדוי מלב. המחקר שלי מבסס השערה חדשה: חשיפה מועטה לניקוטין, אפילו עישון סיגריה אחת, מסוגלת לשנות את מבנה המוח ואת תאי העצב שבו כך שנוצרת כמיהה לעישון. ההבנה הזאת, אם יוכח שהיא נכונה, אולי תפתח לפני החוקרים, בבוא היום, דרכים טובות לפיתוח תרופות חדשות ושאר טיפולים שיעזרו לאנשים להיפטר מן ההרגל הזה.

אובדן הרצון החופשי

כשהתחלתי במחקר הזה ב-1997 עם עמיתיי מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת מסצ'וסטס שבווסטר, האתגר הראשון שעמד לפנינו היה פיתוח כלי אמין לאבחון תסמיני ההתמכרות הראשונים בזמן שהם מתהווים. לטעמי, המאפיין המבדיל בין מכור לבין מי שאינו מכור הוא אובדן הרצון החופשי, או האוטונומיה, כלומר, המעשן חייב להתאמץ בשביל להפסיק לעשן או שההפסקה אינה נעימה. כדי לברר אם אכן אובדן כזה מתרחש, ערכתי רשימת שאלות לבחינת סימני ההתמכרות לניקוטין. תשובה חיובית לאחת מן השאלות שברשימה מלמדת שההתמכרות כבר החלה. הרשימה, שתורגמה עד היום ל-13 שפות שונות, היא האומדן שזכה לתיקוף המוקפד ביותר מבין אומדני ההתמכרות לניקוטין. (ואפשר להסב אותה בקלות לבדיקת התמכרות לסמים אחרים.)

חילקנו את השאלון למאות מתבגרים, כמה פעמים במשך שלוש שנים. התברר שהתפתחות מהירה של התמכרות נפוצה למדי. נמצא שהסבירות הגבוהה ביותר לתחילת ההתמכרות היא בחודש הראשון שלאחר הסיגריה הראשונה. כל אחד מן הסימנים ברשימה, ובכללם כמיהה לסיגריות וניסיונות כושלים להיגמל, יכול להופיע כבר בשבועות הראשונים לעישון. סימני ההתמכרות הראשונים החלו עוד כשהמתבגרים עישנו בממוצע רק שתי סיגריות בשבוע. הממצאים האלה ניפצו את הידע המקובל וסיפקו שפע תובנות בעניין האופן שבו מתחילה התמכרות. אבל כשהצגתי את הממצאים בפברואר 2000 וטענתי שכמה נערים סובלים מתסמיני התמכרות לאחר שעישנו רק סיגריה אחת או שתיים, הסתכלו עלי רוב עמיתיי כמו על פרופסור שלא הבין את הספר שקרא.

אנשים רבים מן השורה אמרו לי שעל סמך ניסיונם הם יודעים שאני בכיוון הנכון. אבל גם אם היו מדענים שהאמינו לי, הם לא היו מוכנים לסכן את שמם הטוב ולהודות בזה בפומבי. הספקנות חגגה. איך ייתכן שהתמכרות תתחיל מהר כל כך? איך ייתכן שנצפים תסמיני גמילה אצל מעשנים שרמת הניקוטין בדם שלהם אינה קבועה?

לימים הוכחה עמדתי, כשצוותי חוקרים בראשות ג'ניפר אולפלין מאוניברסיטת מקגיל, דניס קנדל מאוניברסיטת קולומביה, ורוברט סקרג מאוניברסיטת אוקלנד שבניו זילנד, קיבלו במחקר שהם ערכו את אותן תוצאות שאני קיבלתי במחקרי. תריסר מחקרים ביססו וקבעו שתסמיני גמילה מניקוטין נפוצים אצל מעשנים מתחילים. 10% מן החווים תסמיני התמכרות חשים בהם בתוך יומיים מן הסיגריה הראשונה שעישנו, ו-35%-25% מרגישים אותם לאחר חודש או פחות. במחקר מקיף מאוד שנעשה בצעירים בניו-זילנד נמצא שאצל 25% מהם הופיעו התסמינים לאחר עישון סיגריה אחת עד ארבע סיגריות. ואם מופיעים אצל נער תסמינים המתוארים בשאלון, גדל כמעט פי 200 הסיכוי שהוא יגביר את התכיפות ויתחיל לעשן כל יום.

התוצאות האלה מעוררות את השאלה כיצד ניקוטין מסיגריה אחת משנה את המוח שינוי גדול דיו לגרום להתחלתה של התמכרות. מחקרים שנעשו בחיות מעבדה גילו שחשיפה כרונית לניקוטין במינונים גבוהים, מינונים השקולים לעישון חפיסה עד שלוש חפיסות סיגריות ביום, מביאה לעלייה במספר הקולטנים העצביים בעלי הזיקה החזקה לניקוטין. בנתיחות לאחר המוות של מעשנים, רואים עלייה כזאת, בשיעור של 50% עד 100%, באונה המצחית, בהיפוקמפוס ובמוח הקטן.

שכנעתי את תאודור סלוטקין מאוניברסיטת דיוק לברר מה רמת החשיפה המזערית לניקוטין שדרושה כדי לעורר את העלייה ברמת הקולטנים. צוות הנסיינים שלו נתן לחולדות מנות קטנות של ניקוטין (בכמויות השקולות לסיגריה אחת עד שתי סיגריות) במשך כמה ימים רצופים, וביום השני כבר גילו עלייה בכמות הקולטנים בהיפוקמפוס, שהוא אזור במוח המשתתף בזיכרון לטווח ארוך. אחר כך, גילו ארתור ברודי ועמיתיו מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס שבסיגריה אחת יש כמות ניקוטין המסוגלת להיקשר ל-88% מקולטני הניקוטין במוח. אף שאין יודעים מה תפקידה של העלייה ברמת הקולטנים בהתמכרויות, מראים המחקרים האלה שתסמיני גמילה אצל מתבגרים אפשריים מבחינה פיזיולוגית כבר יומיים לאחר הסיגריה הראשונה שעישנו.

חוקרי התמכרויות סבורים כי תסמיני גמילה נובעים מניסיונותיו של הגוף לשמור על מצב איזון (הומאוסטזיס) של חומרים ותפקודים לאחר השימוש בסמים. לדוגמה, יש סמים ממכרים שמגבירים את ייצור השליחים העצביים (נוירוטרנסמיטרים), כימיקלים המעבירים אותות מתא עצב אחד למשנהו, ובתגובה מפעיל הגוף מנגנון הסתגלות שמעכב את הכימיקלים האלה. אבל כשהמכור מפסיק להשתמש בסם, העיכוב נעשה מוגזם ומופיעים תסמיני גמילה. ידוע שהסתגלות זו, הקשורה לתסמיני גמילה, יכולה להתפתח מהר לאחר הסיגריה הראשונה, כפי שגם סמים ממכרים אחרים, כמו מורפיום לדוגמה, מחוללים שינוים כאלה מהר מאוד. אבל רוב המעשנים הוותיקים יודעים שהם מסוגלים להחזיק מעמד ללא עישון רק במשך שעה או שעתיים בטרם יחשקו בעוד סיגריה, ואילו מעשנים מתחילים מסוגלים שלא לעשן שבועות. למרבה הפלא, בתחילת ההתמכרות, די בסיגריה אחת כדי לדכא את תסמיני הגמילה למשך שבועות, אפילו כשהניקוטין כבר סולק מן הגוף לאחר יום.

ההסבר לעובדה המעניינת הזאת הוא שתוצאות הצפת המוח בניקוטין משאירות את חותמן הרבה אחרי ההצפה עצמה. הניקוטין מעורר לפעולה מעגלי מוח הפועלים באמצעות תרכובות ביוכימיות כגון אצטילכולין, דופמין, גאבא, גלוטמאט, נוראדרנלין, פפטידים אופיאואידים וסרוטונין. בחולדות, די במנה אחת של ניקוטין כדי להגביר את סינתזת הנוראדרנלין בהיפוקמפוס לחודש לפחות, וגם השפעתו של הניקוטין על כמה תפקודים נוירולוגיים וקוגניטיביים נמשכת שבועות. אף שאין יודעים אם תופעה כלשהי מן התופעות האלה קשורה לגמילה, הן מוכיחות שהשפעתו של הניקוטין נמשכת הרבה אחרי שהוא נגוז מן המוח.

פרק הזמן נטול התסמינים שבין הסיגריה האחרונה ובין תחילת סימני הגמילה קרוי חביון הגמילה (Latency to Withdrawal, LTW). אצל מעשנים מתחילים ה-LTW ארוך, וסיגריה אחת מדי כמה שבועות יש בה די כדי להתגבר על תסמיני הגמילה. ואולם, משמעשנים עוד ועוד, מתפתחת סבולת והשפעתה של כל סיגריה הולכת ופוחתת, ה-LTW מתקצר, ותכיפות העישון הנחוצה למניעת תסמיני הגמילה הולכת וגדלה. התקצרות ה-LTW הזאת קרויה סבולת המאפיינת תלות (dependence-related tolerance). שלא כמו הסתגלות המנגנונים ההומיאוסטטים היכולה להתרחש מיד, סבולת המאפיינת תלות מתפתחת בדרך כלל לאט מאוד. לפעמים עוברות שנים עד שה-LTW מתקצר דיו לכפות על המעשן חמש סיגריות ביום. למעשה, תסמיני הגמילה הם הסיבה לעישון כבד בטווח הרחוק, ולא להפך כפי שחשבנו עד כה.

הגיע הזמן לתיאוריה חדשה

תמיד פקפקתי ברעיון שהמעשנים מכורים בעצם להנאה שבעישון, משום שכמה מן המטופלים המכורים ביותר שלי שנאו את ההרגל הזה. לו הדעה המקובלת נכונה, האין המכורים מכולם אמורים גם ליהנות יותר מכולם? אריק מולצ'ן מ-NIDA הראה שמתבגרים שהתמכרותם הלכה והתחזקה דיווחו דווקא על הנאה הולכת ופוחתת מן העישון. היה צורך בתיאוריה חדשה שתסביר את התגליות האלה.

בעודי מתאמץ להבין כיצד מתחילה ההתמכרות לניקוטין מהר כל כך, נתקלתי בסתירה: הפעולה היחידה שעושה הניקוטין, לפחות בעיני המתבונן התמים, היא הרגעת ההשתוקקות לעוד ניקוטין. ואולם, רק מי שכבר נחשף לניקוטין חושק בו. איך ייתכן שאותו הסם גם מעורר את הכמיהה וגם משביע אותה? התחלתי הופך בהשערה שהפעולה הישירה, המידית, של הניקוטין היא הרגעת הכמיהה, ושהפעולה הזאת מתעצמת ונעשית קיצונית כי מנות הניקוטין הנוספות מעוררות תגובה חזקה יותר משמעוררת המנה הראשונה. (תופעה זו, ריגוש או סנסיטיזציה שמה, מאפיינת את כל הסמים הממכרים.) עקב כך עשוי המוח לפתח מהר מנגנוני הסתגלות כדי לסתור את פעולת הניקוטין, וכך להשיב על כנו את מצב האיזון. אבל כשפגה פעולת הניקוטין, ההסתגלויות האלה גורמות לכמיהה לעוד סיגריה.

לפי תיאוריית הסנסיטיזציה-הומיאוסטזיס הזאת, אין הניקוטין ממכר בשל ההנאה שהוא גורם, אלא פשוט כי הוא משכך את הכמיהה. מאחר שהניקוטין מגרה תאי עצב, תיארתי לי שהוא מפעיל תאי עצב במערכת שמדכאת את הכמיהה במוח. הפעלת המערכת המשוערת הזאת, תדכא את פעילותה של מערכת משלימה, זו המייצרת את הכמיהה. לפי התיאוריה, תפקידה הטבעי של מערכת ייצור הכמיהה הוא לקבל קלט חושי (כמו מראות או ריחות לדוגמה), להשוות בינו לבין זיכרונות של אובייקטים שגמול בצדם (כמו מזון למשל), ולייצר כמיהה שמניעה התנהגות תיאבונית (אכילה לדוגמה). תפקידה של מערכת דיכוי הכמיהה הוא להכריז שובע, כדי שבעל החיים יחדל מן ההתנהגות התיאבונית בזמן המתאים.

הואיל והגוף מנסה לשמור על איזון בין שתי המערכות האלה, השיכוך שיוצר הניקוטין בפעולתה של מערכת הכמיהה גורם להתפתחותן של הסתגלויות שמגבירות את פעולתה. בזמן גמילה, כשחולפת השפעתו המשככת של הניקוטין, נשארת מערכת ייצור הכמיהה במצב מעוּרר, מה שגורם לרצון עז לעשן עוד סיגריה. השינויים האלה בפעילות המוחית מתרחשים בגלל שינוי מהיר של תצורות הקולטנים של תאי העצב, מה שמסביר מדוע משתוקקים מתבגרים לסיגריות גם אם עישנו רק סיגריה אחת מימיהם.

את האישוש הראשון למודל הזה סיפקו מחקרים רבים שנעזרו בהדמיית תפקוד מוחות של בני אדם באמצעות תהודה מגנטית (fMRI) והראו שכמיהה הנוצרת עקב אות חיצוני כמו ניקוטין, אלכוהול, קוקאין, אופיאטים או שוקולד מגבירה את פעילות חילוף החומרים ברכס החגורה הקדמי במוח ובמקומות אחרים באונה המצחית של המוח. הממצא הזה מלמד שיש מערכת המייצרת כמיהה. כמו כן, החוקר היון-קוק לים ועמיתיו ממכללת קוריאה לרפואה גילו לאחרונה ראיות שניקוטין מדכא את פעולתה של המערכת הזאת. הם הראו שמתן ניקוטין מראש, יכול לחסום את דפוס הפעלת האזורים במוח שמאפיין את הכמיהה המתעוררת בשל אות חיצוני אצל בני אדם.

המודל של סנסיטיזציה-הומאוסטזיס יכול גם להסביר את הסבולת המאפיינת תלות. דיכוי חוזר ונשנה של הפעילות במערכת ייצור הכמיהה מביא לעוד הסתגלות הומאוסטטית שמעוררת כמיהה בכך שהיא מקצרת את משך הזמן של השפעתו המעכבת של ניקוטין. כאמור, סבולת מתפתחת הרבה יותר לאט משמתפתחת הסתגלות המאפיינת גמילה, אבל משהתפתחה הסבולת, היא משתרשת היטב. אף שבדרך כלל חולפות שנתיים או יותר עד שהמתבגר מתחיל להזדקק לחמש סיגריות ביום, שמתי לב שמטופלים שלי, שהפסיקו לעשן ואז התחילו שוב, חזרו לעשן באותה תכיפות כמו לפני ההפסקה לאחר כמה ימים בלבד, אפילו אחרי התנזרות ארוכה.

רוברט ולמן ממכללת פיצ'בורג סטייט ואני חקרנו את התופעה הזאת במחקר שבו נשאלו 2,000 מעשנים כמה עישנו לפני שהפסיקו, כמה זמן לא עישנו, וכמה עישנו מיד כשחזרו לעשן. מעשנים שחזרו לעשן לאחר התנזרות של שלושה חודשים חידשו את ההרגל בתכיפות של כ-40% מזו שלפני ההפסקה, מה שאומר שה-LTW שלהם התארך. אנחנו סבורים שפרק הזמן נטול הכמיהה בין סיגריה לסיגריה התארך משום שהסתגלות המאפיינת גמילה נעלמת בשבועות הראשונים להתנזרות. ואולם, כשחוזרים לעשן חוזרת ההסתגלות הזאת ומתפתחת במהירות, ובתוך כמה שבועות מגלים החוזרים לעשן ששוב הם מעשנים באותה תכיפות שהיו רגילים בה לפני ההפסקה.

עוד גילינו, עם זאת, שלהתנזרות ליותר משלושה חודשים לא הייתה כמעט השפעה נוספת על ה-LTW. גם אחרי שנים של הפסקה, החוזרים לעשן מעשנים בהתחלה כ-40% ממה שעישנו לפנים, בדרך כלל שש עד שבע סיגריות ביום. הממצא הזה מלמד שהתחזקות הסבולת קבועה: אצל מעשן שהפסיק וחזר, סיגריה אחת לא תשביע את הכמיהה כפי שתשביע אצל מעשן מתחיל. במילים אחרות, מוחו של מעשן לעולם אינו חוזר למצבו בטרם העישון.

אבל אם סבולת המאפיינת תלות מגרה את מערכת הכמיהה לפעולה, ולעולם אינה פגה כליל, מדוע אין מעשנים לשעבר ממשיכים להשתוקק לסיגריה לעד? הנבדקים במחקרינו לא ידעו לומר מדוע פחתה, בסופו של דבר, כמיהתם לניקוטין, לכן בדקתי מה תנבא בעניין זה תיאוריית הסנסיטיזציה-הומאוסטזיס. הגיוני, אמרתי לעצמי, שמעשנים לשעבר יפתחו מנגנוני הסתגלות הקשורים להתנזרות ומחקים את פעולת הניקוטין, כלומר מעכבים את מערכת ייצור הכמיהה ומשיבים את מצב האיזון על כנו. הפסקת עישון לא תביא אפוא לחזרה פשוטה לתפקוד תקין של המוח, אלא תגרום לתחילתה של תקופה דינמית של פלסטיות עצבית, שבה יופיעו הסתגלויות חדשות במוחו של המעשן שהפסיק. בגלל אותן הסתגלויות, אין מוחו של מעשן לשעבר דומה למוחו של מעשן, ולא לזה של אדם שאינו מעשן.

כדי להעמיד את התחזית הזאת במבחן, בחנו סלוטקין ועמיתיו מוחות של חולדות בטרם נחשפו לניקוטין, בזמן החשיפה אליו, בזמן גמילה ממנו, וזמן רב לאחר הגמילה. הם גילו ראיות חותכות לשינויים בתפקודם של תאי העצב בקליפת המוח שמשדרים אותות באמצעות אצטילכולין וסרוטונין. השינויים האלה קרו רק אחרי תקופת גמילה חריפה. כצפוי, מוחותיהן של החולדות ה”מעשנות לשעבר” פיתחו הסתגלויות ייחודיות שאותן לא פיתחו חולדות “מעשנות” או “לא מעשנות”. בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה הקתולית של קוריאה, עקבו היגי'ן לים ועמיתיו אחר גורם גדילה עצבי ומצאו עדויות לעיצוב מחדש של המוח אצל אנשים שהפסיקו לעשן. במוחותיהם של מעשנים שהפסיקו לעשן חודשיים, כמות הגורם הזה עלתה פי שלושה.

אם כן, הסתגלות הקשורה להתנזרות נוגדת כנראה את ההסתגלות הקשורה בסבולת בכך שהיא מדכאת את מערכת ייצור הכמיהה עד שזו מפסיקה בסופו של דבר לדחוף את המעשן לשעבר להדליק סיגריה. ואולם, האותות המגרים לעישון שמספקת הסביבה עלולים להוסיף ולגרות את הכמיהה, ואם ייכנע המעשן שהתנזר זמן ארוך לדחף לעשן, ולו פעם אחת, יגרום הניקוטין שוב לדיכוי חזק של מערכת ייצור הכמיהה. ואז תדרדר ההסתגלות הקשורה בהתנזרות את המצב מן הפח אל הפחת. מאחר שההסתגלות הזאת מחקה את פעולתו של הניקוטין, יש לבטל אותה כדי להשיב את מצב האיזון; כשהשפעת הניקוטין מתפוגגת, ההסתגלות המאפיינת פיתוח סבולת תישאר בלי שום גורם מתחרה שימנע ממנה להפעיל את מערכת ייצור הכמיהה. המעשן החוזר ירגיש כמיהה עזה ויזדקק לשש-שבע סיגריות כדי להשביע אותה.

תקווה חדשה למעשנים

המודל הזה לתיאור ההתמכרות אינו משקף את הדעה הרווחת כלל וכלל. להשקפתי, ההתמכרות היא תאונה פיזיולוגית. מאחר שקריירות רבות כל כך נבנו על ההנחה ששורש ההתמכרות פסיכולוגי דווקא ולא פיזיולוגי, לא ציפיתי שהרעיונות שלי יתקבלו בברכה.

אם נכונה תיאוריית הסנסיטיזציה-הומאוסטזיס ואם לאו, ברור שדי בניקוטין של סיגריה אחת לגרום לעיצוב מחדש של המוח. יש שיטענו אמנם שעדיף להשתמש באבני בוחן מסוימות לאבחנה נאותה של התמכרות, אבל היום כבר אין ספק שמתבגרים סובלים מתסמיני התמכרות רבים זמן קצר מאוד לאחר שעישנו את הסיגריה הראשונה בחייהם. הממצא הזה מבליט את הצורך להגדיל את המימון הממשלתי למסעות פרסום נגד עישון, מימון שנגרע בזמן האחרון בארה”ב.

כדי לבחון בחינה מדוקדקת ומלאה את התיאוריה שלי, שהסברתי כאן בפשטנות, זקוקים החוקרים לשיטה מהימנה לאבחון סנסיטיזציה אצל בני אדם. עבדתי עם ג'ין א' קינג ועמיתיה במרכז להדמיית מוח השוואתית, בניסיון להראות סנסיטיזציה לניקוטין בחולדות בעזרת fMRI. בתמונות המשוות בין תגובתו של מוח למנת הניקוטין הראשונה לבין תגובתו למנה החמישית רואים שינוי קיצוני בתפקודי המוח בכמה אזורים וביניהם רכס החגורה הקדמי וההיפוקמפוס. לא מכבר זכינו למימון מ-NIDA לשימוש ב-fMRI להמחשה של הסנסיטיזציה אצל מעשנים, מתוך כוונה לקבוע, בבוא העת, אילו אזורים במוח מעורבים במערכת דיכוי הכמיהה ובמערכת ייצור הכמיהה.

מטרתנו ארוכת הטווח היא למצוא תרופה שתוכל לחולל שינויים במערכות האלה ולרפא את ההתמכרות או לטפל בה. אף שטיפולים בתחליפי ניקוטין מכפילים אולי את הסיכוי להתמיד בהתנזרות, עדיין רוב רובם של הניסיונות להפסיק לעשן נכשלים. תיאוריית הסנסיטיזציה-הומאוסטזיס מלמדת על הצורך בטיפול שישכך את הכמיהה בלי לגרום לתגובות מפצות שעלולות להחמיר אותה, בטווח הארוך. הבנה טובה יותר של תהליך ההתמכרות יכולה לעזור לחוקרים לפתח טיפולים חדשים שיוכלו לגאול את המעשנים בבטחה מאחיזתו הקטלנית של הניקוטין.

מושגי מפתח

מחקר חדש מפריך את הסברה הרווחת שאין ההתמכרות לסיגריות מתפתחת אלא כעבור שנים של עישון. מחקרים במתבגרים מעשנים מראים שתסמיני התמכרות, כגון קשיי גמילה, השתוקקות לסיגריות וניסיונות כושלים להפסיק לעשן, מופיעים לפעמים בשבועות הראשונים לעישון.

כדי להסביר את הממצאים האלה, הגו מדענים תיאוריה חדשה המניחה שהמוח ממהר לפתח מנגנוני הסתגלות שסותרים את השפעתו של הניקוטין. ההסתגלות גורמת לתסמיני הגמילה כשהשפעת הניקוטין פגה.

התוצאות מדגישות כמה חשוב להגדיל את המימון הממשלתי למסעות פרסום נגד עישון, ובייחוד אלה המכוונים לנוער.

השערה חדשה

התמכרות מהירה

חוקרים מציעים תיאוריה חדשה המסבירה כיצד מתפתחים תסמיני גמילה מהר כל כך אצל מעשנים מתחילים. אף שהמודל הזה שנוי במחלוקת, ייתכן שבעתיד יעזור להבין טוב יותר את ההתמכרות לסיגריות.

איזון בריא

אצל אנשים שאינם מעשנים, יש איזון בין מערכות המוח שתפקידן לעורר כמיהה ולשכך אותה. מערכת ייצור הכמיהה מביאה לידי התנהגות תיאבונית (כדוגמת אכילה), ומערכת דיכוי הכמיהה עוצרת את ההתנהגות הזאת כשהאדם בא על סיפוקו (כשסיים לאכול למשל).

הסיגריה הראשונה

ניקוטין מגרה את מערכת דיכוי הכמיהה עד שפעולתה גוברת ועולה בהרבה על זו של מערכת ייצור הכמיהה. המוח מנסה להשיב את האיזון שאבד באמצעות פיתוח מהיר של הסתגלויות שמגבירות את פעילותה של מערכת ייצור הכמיהה. (שינויים אלה נקראים בשם הסתגלויות הקשורות בגמילה.)

גמילה

כששוככת השפעתו של הניקוטין, מערכת דיכוי הכמיהה אינה מגורה עוד, ושבה לרמת פעילות נמוכה באופן יחסי. אבל מערכת ייצור הכמיהה, המחוזקת מכוח הסתגלויות הקשורות בגמילה, מוציאה שוב את המוח מאיזון וגורמת לתשוקה חזקה לדבר היחיד שיכול להשביע את הכמיהה: עוד סיגריה.

גמילה מניקוטין

אוסף תסמינים ובהם כמיהה, אי שקט, עצבנות, קוצר רוח, קושי בריכוז ובעיות שינה.

חביון גמילה

פרק הזמן נטול התסמינים שבין הסיגריה האחרונה שעישן המכור לבין תחילת תסמיני הגמילה. פרק הזמן הזה, ה-LTW, יכול להתקצר מכמה שבועות לכמה דקות לאחר שנים של צריכת טבק.

סבולת המאפיינת תלות

המנגנון שגורם ל-LTW להתקצר אט-אט במרוצת הזמן.

הסתגלויות הקשורות בהתנזרות

מנגנון שמחקה את פעולת הניקוטין בכך שהוא מדכא את הכמיהה. הוא מתפתח אצל מעשנים לשעבר כדי לסתור את השפעותיה המתמשכות של הסבולת המאפיינת תלות.

על המחבר

ג'וזף ר' דפרנזה (DiFranza) הוא רופא משפחה שעובד בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת מסצ'וסטס בווסטר. דפרנזה טורד את מנוחתה של תעשיית הטבק זה 25 שנה ונמנה עם הדוגלים בנקיטת צעדים למנוע מיצרני הטבק למכור את מוצריהם לבני נוער. המחקר שערך והתלונה שהגיש ל”וועדת המסחר הפדרלית” הם שהביאו למפלתה של הפרסומת הידועה לשמצה לסיגריות קאמל בכיכובו של ג'ו קאמל. דפרנזה קיבל מענק מחברת התרופות פייזר כדי שיברר אם התיאוריה שלו בעניין ההתמכרות לסיגריות מסבירה את יעילותן של תרופות שעוזרות לחדול מעישון.

שאלון למעשן

חוקרים נעזרים בשאלון שלפניכם כדי לברר אם מתבגרים מעשנים אכן מכורים לסיגריות. תשובה חיובית לכל שאלה מן השאלות פירושה שההתמכרות כבר החלה:

• ניסית פעם להפסיק לעשן ולא הצלחת?
• היום אתה מעשנת כי קשה מאוד להפסיק?
• הרגשת פעם שאתה מכורה לטבק?
• האם תוקפת אותך לפעמים השתוקקות חזקה לעשן?
• הרגשת פעם שאתה באמת צריכה סיגריה?
• קשה לך להימנע מעישון במקומות שבהם העישון אסור, כמו בבית ספר לדוגמה?
• כשניסית להפסיק לעשן (או, לאחר זמן מה שלא צרכת טבק):
• התקשית להתרכז בגלל הפסקת העישון?
• הרגשת יותר נוח לכעוס בגלל הפסקת העישון?
• הרגשת צורך או דחף חזק לעשן?
• הרגשת עצבנות, חוסר מנוחה או אי שקט בגלל הפסקת העישון?

מבט מקרוב – ניקוטין במוח

מחקרים מן הזמן האחרון מספקים סימוכין לסברה שניקוטין מחולל שינויים מהירים בפיזיולוגיה של המוח. ג'ין א' קינג, מן המרכז להדמיית מוח השוואתית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מסצ'וסטס מדד בעזרת הדמיות תפקוד המוח באמצעות תהודה מגנטית (fMRI) את רמות הפעילות המטבולית במוחן של חולדות שקיבלו מנת ניקוטין, יום אחר יום, במשך חמישה ימים. התגובה למנה הראשונה הייתה מועטה באופן יחסי (האזורים האדומים בחתך שבצד שמאל), אבל פעילות המוח הייתה הרבה יותר נמרצת (צהוב) ומפושטת לאחר המנה החמישית (בחתך שבצד ימין). הממצאים האלה מלמדים שהמוח נעשה רגיש לניקוטין, עובר ריגוש, סנסיטיזציה, מהר מאוד, מה שמאפשר להתמכרות להופיע אחרי כמה מנות בלבד.