השאלה שחוזרת פעמים רבות – גם בתגובות לרשומות וגם בפרטי – מגיעה מנשים בהיריון שרוצות לדעת האם כדאי להן לקחת את החיסון לקוביד-19. אני לא מתכוון לספק המלצות ברשומה זו, בין היתר מכיוון שכל אשה בהיריון היא מקרה מיוחד בפני עצמו. כן אנסה לספק את כל הידע המדעי שיש לנו כיום, בתקווה שהוא יעזור לנשים לקבל החלטה מושכלת יותר
השאלה שחוזרת פעמים רבות – גם בתגובות לרשומות וגם בפרטי – מגיעה מנשים בהיריון שרוצות לדעת האם כדאי להן לקחת את החיסון לקוביד-19. אני לא מתכוון לספק המלצות ברשומה זו, בין היתר מכיוון שכל אשה בהיריון היא מקרה מיוחד בפני עצמו. כן אנסה לספק את כל הידע המדעי שיש לנו כיום, בתקווה שהוא יעזור לנשים לקבל החלטה מושכלת יותר.
נתחיל.
האם הנגיף מסוכן לנשים בהיריון?
התשובה לשאלה מגיעה ממטא-סקירה – כלומר, סקירה שכללה 77 מחקרים שביחד בחנו 11,432 נשים. כאן יש חדשות טובות וחדשות רעות.
החדשות הטובות הן שבהשוואה לנשים שאינן-בהיריון, דווקא ההריוניות נטו פחות לדווח על סימפטומים של חום גבוה או כאבים בשרירים. למה? אנחנו לא בטוחים.
החדשות הרעות הן שההריוניות נטו יותר להגיע לבית החולים בשל המחלה, ואם כבר הגיעו – הרי שסיכוייהן היו גבוהים יותר להישלח למחלקת הטיפול הנמרץ ולמצוא עצמן מחוברות למכונת הנשמה. ואם זה לא מספיק, הרי ששיעור הלידות בטרם-עת היה גבוה קצת יותר מזה שבנשים שלא נדבקו בנגיף. רבע מהתינוקות שנולדו (פגים או לא) אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ לתינוקות – שיעור גבוה יותר מזה שאפשר למצוא בתינוקות שנולדו לנשים ללא קוביד-19. לשם השוואה, שיעור האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ עבור תינוקות שנולדים לנשים שאינן-חולות עומד על 6-9 אחוזים[1]. עבור ילדיהן של נשים חולות, הסיכוי לאשפוז מזנק ל- 25 אחוזים[2].
לסיכום: קוביד-19 מסוכנת במיוחד להריוניות שמגיעות לבית-החולים, מעלה את סיכוייהן להגיע למחלקת טיפול נמרץ ולהתחבר למכונות הנשמה, מגדילה את הסיכון לאשפוז התינוק במחלקת טיפול נמרץ לתינוקות וללידה בטרם-עת. הסיכונים גבוהים במיוחד עבור נשאיות עם מחלות רקע ועודף משקל ועולה עם גיל היולדת.
בהינתן אבחנה זו, אפשר להבין מדוע נשים בהיריון נחשבות לאוכלוסייה בסיכון בעיני משרדי הבריאות השונים. ההנחיה מצד ארגון הבריאות העולמי היא להניח שנשאיות לקוביד-19 עלולות להזדקק לסיוע רפואי מיוחד וחשוב שהן ותינוקותיהן יקבלו את אותו סיוע במקרה הצורך[3].
האם העובר יכול להידבק בנגיף?
זוהי שאלה לא-פשוטה, בין היתר מכיוון שקשה להבין האם תינוק שזה עתה נולד (ורק אז אפשר לבדוק אותו) נדבק בזמן הלידה מאמו החולה, או שהוא נדבק בעודו ברחם. כך או כך, המחקרים מראים שהסיכוי להדבקה נמוך מאד. במחקר אחד מתחילת 2020, שנערך על תשע יולדות, לא נולד אפילו תינוק אחד שנדבק בווירוס[4]. במחקר אחר מסין התגלו שלושה תינוקות שנולדו זה עתה ונדבקו בווירוס[5]. ובמחקר מאוקטובר על 101 תינוקות, רק שניים (2%) נולדו עם המחלה או שנדבקו בה ממש בזמן הלידה, ואף אחד מהם לא הפגין סימני מצוקה. ראוי לציין גם שהתינוקות לא נדבקו גם במהלך ההנקה – מה שכנראה אומר שהנגיף אינו עובר בחלב האם[6]. גם המרכז לבקרת ומניעת מחלות (CDC) בארצות הברית מסכים עם ההערכה הזו[7].
אחרון חביב, תוצאות דומות מגיעות משני נגיפים דומים לנגיף הקורונה – SARS ו- MERS – בהם לא התגלו תינוקות שנדבקו בנגיפים בזמן ההיריון [8].
לסיכום: כנראה שעוברים אינם נדבקים בנגיף בזמן ההיריון, וגם אם כן – הסיכוי לכך נמוך מאד (ברמת האחוזים הבודדים).
האם הזנים החדשים מסוכנים יותר לנשים בהיריון?
אי אפשר להתעלם מכך שהזנים החדשים עשויים להיות מסוכנים יותר (או פחות) להריוניות. קשה למצוא מחקרים בנושא, מכיוון שהזנים החדשים הם – ובכן, חדשים. עם זאת, בכירים במשרד הבריאות בישראל קבעו ממש בשבוע האחרון ששיעור ההריוניות שנדבקו בזן הבריטי של הנגיף היו בסיכון גבוה יותר מאלו שלקו בזן שהיה נפוץ יותר בשני הגלים האחרונים. כפי שאמרה שרון אלרעי-פרייס ממשרד הבריאות בראיון לרשת ב’ –
“אנחנו רואים עלייה משמעותית של נשים בהיריון במצב קשה וקריטי. אפשר לומר שבכל הנשים בהיריון שריצפנו גנטית, יש חשד בפועל להופעת הווריאנט האנגלי. … לא ראינו מספרים כאלה מקודם.”[9]
באופן כללי, נראה שהזן הבריטי מתפשט במהירות בישראל[10]. שבעים אחוזים מההדבקות החדשות הן בזן הבריטי, מה שאומר שהוא מדבק בהרבה מהזן הקודם. אם זה לא מספיק, הרי שקיימות ראיות ראשוניות לפיהן הוא קטלני ב- 30 אחוזים יותר מהזנים ‘הרגילים’ [11]. החדשות הטובות? גם החיסון של מודרנה וגם של פייזר יעילים כנגד הזן הבריטי[12]. אבל, כמובן, זאת רק בתנאי שאתם מוכנים להתחסן.
ומה לגבי הזן הדרום-אפריקני, הברזילאי והקליפורני? לא נראה שיש מחקרים בנוגע לרמת הסיכון שלהם לנשים בהיריון. אם הם דומים לזן הבריטי ומשרד הבריאות צודק בהערכותיו אודות רמת הסיכון להריוניות, הרי שכנראה שגם הם יהיו מסוכנים יותר. אבל כאמור – אין מחקרים.
האם החיסון מגן על נשים בהיריון?
התשובה לכך חיובית כמעט בוודאות. נשים בהיריון הן עדיין בני-אדם עם מערכת חיסון מתפקדת, ואין סיבה שלא יגיבו היטב לחיסון ויפתחו עמידות כנגד הנגיף. לא רק זאת, אלא שבין הטרימסטר השני לשלישי, עוברים נוגדנים מזרם הדם של האם אל העובר. כאשר התינוק נולד, הנוגדנים אמורים להמשיך להגן עליו במשך 6-12 חודשים, עד שמערכת החיסון שלו מבשילה. נוגדנים יכולים גם לעבור לתינוק במהלך ההנקה[13].
אבל הנה סייג חשוב: אנחנו עדיין לא יודעים האם הנוגדנים מהחיסון נגד נגיף הקורונה מגיעים לעובר במהלך ההיריון. אין סיבה לחשוב שלא, ואם זה אכן המצב – הרי שהחיסון מספק הגנה גם לנשים וגם לתינוקות רכים מפני נגיף הקורונה.
האם החיסון בטוח לשימוש בנשים בהיריון?
נתחיל בכך שחיסונים, באופן כללי, בטוחים לנשים בהיריון. כפי שהצהיר הקולג’ האמריקני לגינקולוגים ומיילדים ב- 2018 –
“אין שום ראיה להשפעות שליליות לעובר מחיסון נשים הרות בווירוסים שעברו אי-הפעלה, חיסונים לחיידקים או טוקסואידים, וגוף מידע גדל מדגים את בטיחותם. נשים בהיריון או שיהיו בהיריון בעונת שפעת, צריכות לקבל חיסון שנתי לשפעת.”[14]
ומה לגבי החיסון כנגד נגיף הקורונה? כאן הראיות עמומות יותר. ועדה ממשלתית בבריטניה קבעה בסוף 2020 ש-
“אין סיכון ידוע המקושר למתן חיסונים לא-חיים במהלך ההיריון. חיסונים אלו אינם יכולים להתרבות, ולכן אינם יכולים לגרום להדבקת האשה או העובר.”[15]
נהוג לטעון שהמחקר הקליני של פייזר לא כלל נשים בהיריון, אבל האמת מורכבת יותר. חלק קטן מהנשים במחקר – בערך עשר – שקיבלו את החיסון, נכנסו להיריון במהלך הניסוי. אף לא אחת מהן דיווחה על סיבוכים, אבל מדובר במדגם קטן כל-כך שלא נהוג להסתמך עליו. ועדיין – אין שום סיבה לחשוב שהחיסון יגרום נזק לעובר או לאדם המקבל אותו. כפי שאמר דוקטור פאול אופיט, מהמומחים הגדולים לחיסונים כיום (או לפחות הקולני מביניהם) וחבר בפאנל ייעוץ ל- FDA –
“אין סיכון אמיתי או אפילו תיאורטי להיריון או לעובר,” בשל הדרך בה יוצר החיסון של פייזר[16].
ולמרות כל ההתבטאויות האלו, הסיכום ברור: אין עדיין ראיות לכך שהחיסון בטוח לשימוש בנשים בהיריון… ממש כפי שאין ראיות לכך שהוא מסוכן עבור נשים בהיריון. אבל יש די והותר ראיות לכך שהחיסון אינו מסוכן לבני-אדם באופן כללי, ומכיוון שנשים בהיריון עדיין ברובן משתייכות למין האנושי, אין סיבה אמיתית לחשוב שנגיע למסקנות אחרות בנוגע למסוכנות החיסון עבורן. ועדיין, ביולוגיה היא מדע מוזר, ורב הנסתר על הגלוי.
האם החיסון מאושר לנשים בהיריון?
וכאן אנחנו מגיעים לישורת האחרונה, וכזו שמבדילה בין ההנחיות בארצות-הברית לאלו בישראל.
נתחיל בהמלצות של ה- CDC בארצות הברית. הארגון מתחיל בקביעה שנשים בהיריון נמצאות בסיכון גבוה יותר לפיתוח מחלה קשה בעקבות ההידבקות בנגיף. כאן אין שום דבר מפתיע – כבר עברנו על הראיות לכך. משם ממשיך ה- CDC לפרט אודות בטיחות החיסון, ומציין שלא התגלו סיבות לדאגה בחולדות שקיבלו את החיסונים של מודרנה לפני ההיריון ובמהלכו, אך המחקרים עם החיסון של פייזר עדיין מתמשכים בימים אלו. הוא מוסיף ש-
“מומחים מאמינים שלא סביר [שחיסוני mRNA] מסוכנים ספציפית לנשים בהיריון. עם זאת, הסיכונים הממשיים של חיסוני mRNA לנשים הרות ולעובריהן אינם ידועים מכיוון שהחיסונים לא נבחנו בנשים הרות.”[17]
ועם כל זאת, נראה שה- CDC מספיק בטוח בעצמו כדי להמליץ שנשים בהיריון הנמצאות בקבוצת סיכון גבוה – בעיקר אנשי צוות רפואי שסיכוייהם להידבק בנגיף גבוהים יותר מהאדם הממוצע ברחוב – יקבלו את החיסון. הקבוצה הרלוונטית השנייה בתור שאמורה לקבל את החיסון כוללת אנשים עם מחלות רקע ועובדים חיוניים[18].
מבחינתי, מדובר בראיה חשובה בנוגע לאמון המומחים בבטיחות החיסון, מכיוון שהלכה למעשה הם ממליצים לנשים בהיריון להתחסן אם יש סיכוי גבוה שיידבקו בנגיף. בכל מקרה הם אינם מחייבים זאת – אף גוף אינו מחייב נשים בהיריון להתחסן.
ומה קורה בישראל?
האמת? בדיוק אותו הדבר כמו בארצות הברית. משרד הבריאות ממליץ לנשים בהיריון להתייעץ עם הרופא המטפל, שיסביר להן מה אנחנו יודעים אודות החיסון ומה לא. לאחר מכן, האישה תחליט מה לעשות.
ההמלצה היחידה של משרד הבריאות בנוגע למתן החיסון מקבילה גם היא לארצות הברית. המשרד ממליץ לנשים בהיריון שיש להן סיכוי גבוה להידבק בנגיף (כמו בצוות הרפואי) או עם מחלות רקע, להתחסן בהקדם כדי למנוע תחלואה עם סבירות גבוהה יותר לסיבוכי הקורונה. המשרד מוסיף כי –
” לדעת מומחים, אין כל מנגנון ביולוגי המסביר אפשרות של פגיעה באם או בעובר. צל נשים שחוסנו מבלי שהיו ערות לכך שהן בהיריון, לא נצפו במהלך ההיריון תופעות חריגות יותר מאשר אצל אוכלוסייה מקבילה שלא חוסנה.”
וזהו.
סיכום
זו הייתה רשומה ארוכה, אבל השתדלתי לכסות את כל הידע שברשותנו כיום – וגם להבהיר מה איננו יודעים עדיין. כמו שכתבתי בהתחלה – אני לא מספק המלצות ברשומה. כל היריון הוא שונה, וכל אישה צריכה להחליט בפני עצמה מה לעשות – אבל רק אחרי שתיחשף למידע מצד הרופא המטפל שלה, ואולי גם למידע שסיפקתי כאן.
עכשיו תחליטו אתן מה לעשות, ורק בריאות.
ד”ר רועי צזנה הוא חוקר עתידים, מרצה ומחבר הספרים “המדריך לעתיד ו”השולטים בעתיד”
[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18021145/
[2] https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3320
[3] https://www.who.int/news/item/01-09-2020-new-research-helps-to-increase-understanding-of-the-impact-of-covid-19-for-pregnant-women-and-their-babies
[4] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30360-3/fulltext
[5] https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2763787
[6] https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2771636
[7] https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/covid-19-and-breastfeeding.html
[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32180426/
[9] https://www.mako.co.il/news-lifestyle/2021_q1/Article-d2d916fcfe32771026.htm
[10] https://news.walla.co.il/item/3413790
[11] https://www.ynet.co.il/news/article/ryDmO2uyd
[12] https://www.statnews.com/2021/01/20/pfizer-biontech-covid-19-vaccine-works-just-as-well-against-variant-first-detected-in-u-k-study-indicates/
[13] https://www.pfizer.com/science/research-development/maternal-immunization
[14] https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2018/06000/Maternal_Immunization__ACOG_Committee_Opinion,.60.aspx
[15] https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/950113/jcvi-advice-on-priority-groups-for-covid-19-vaccination-30-dec-2020-revised.pdf
[16] https://www.inquirer.com/health/coronavirus/pregnancy-covid-vaccine-healthcare-workers-20201214.html
[17] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html
[18] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations.html
