להרדמה כללית עלולות להיות השפעות מתמשכות על המוח, אפילו שנים לאחר הניתוח
לפני שנתיים וחצי הייתה סוזן בייקר שרויה בהרדמה כללית במשך שלוש שעות כשמנתחים איחו כמה חוליות בעמוד השדרה שלה. הכול התנהל כשורה, ובמשך שש השעות הראשונות לאחר הניתוח, בייקר, פרופסורית מבית הספר לבריאות הציבור ע"ש בלומברג באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שהייתה אז בת 81, התאוששה יפה. אבל באותו לילה היא הזתה ששרֵפה משתוללת בבית החולים ומתקדמת לעבר חדרה. מאובנת מאימה, היא לחצה שוב ושוב על הזמזם הקורא לאחיות והתחננה לעזרה. למחרת ההזיות נעלמו. "זו הייתה אחת החוויות המפחידות ביותר שהיו לי אי פעם," היא אומרת.
הסיוט של בייקר הוא אחד התסמינים של מצב הקרוי "הזיה לאחר ניתוח", מצב של בלבול חמור ואובדן זיכרון המופיע לעתים לאחר הרדמה כללית. בנוסף להזיות, חולים עלולים לשכוח מדוע בכלל התאשפזו, הם מתקשים לענות לשאלות ומדברים במשפטים חסרי פשר. בלבול זה, החמור בהרבה מן הערפל המחשבתי שאפשר לצפות לו לאחר ניתוח גדול הכרוך בהרדמה כללית, מתפוגג לרוב לאחר יום או יומיים.
אף על פי שרופאים הכירו באפשרות של בלבול כזה לפחות מאז שנות ה-80 של המאה ה-20, הם סברו, בהסתמך על העדויות שהיו קיימות אז, שהתרופות המשמשות להרדמת החולים אינן אחראיות לבלבול. במקום זאת, הם הסיקו שהגורם הוא המתח הנפשי הכרוך בניתוח, החושף פגם מוחי חבוי כלשהו או שיטיון המצוי בשלבים המוקדמים. ואולם, מחקרים שנערכו בארבע השנים האחרונות מטילים ספק בהנחה זו ומעידים שמינון גבוה דיו של חומרי הרדמה עלול להגדיל את הסיכון להזיות לאחר הניתוח. מחקרים עדכניים גם מעידים שהמצב עשוי להיות חמור מכפי שהיה ידוע: אפילו אם הבלבול מתפוגג, יכולת הריכוז ויכולת הזיכרון עשויות להיחלש במשך חודשים, ובמקרים מסוימים אף שנים.
עמוק מדי
יש שלושה סוגים עיקריים של הרדמה. הרדמה מקומית, הצורה המתונה ביותר, פשוט מרדימה אזור קטן, כמו שן יחידה. הרדמה אזורית מאלחשת קטע גדול יותר בגוף והיא מתבצעת באמצעות הזרקת חומרים לעמוד השדרה החוסמים אותות עצביים אל המוח. לעתים קרובות אנשים שעוברים הרדמה אזורית מקבלים חומר הרגעה רב עוצמה, כמו פְּרופּוֹפול, במינון נמוך באופן יחסי, שאמנם אינו גורם להרדמה כללית, אך גבוה דיו כדי לשנות את פעילות המוח ולהוריד את הערנות.
הרדמה כללית מסתמכת על קוקטייל של תרופות הגורמות לחוסר הכרה מוחלט, מונעות מן המטופלים לזוז וחוסמות זיכרונות מן הניתוח. על אף שחומרים מרדימים קיימים כבר מ-1846, נותרו תהיות רבות לגבי אופן פעולתם המדויק. כיום, העדויות החזקות ביותר מרמזות על כך שיעילות התרופות נובעת לפחות בחלקה מכך שהן נקשרות לחלבונים שונים על פני השטח של תאי עצב (נוירונים) החיוניים לבקרת שינה, לתשומת לב, ללמידה ולזיכרון. בנוסף, נראה שהפרעה לפעילות הרגילה של תאי העצב האלה עשויה לפגוע בתשדורת בין אזורים מרוחקים זה מזה במוח, ופגיעה זו גורמת באופן כלשהו לאובדן ההכרה.
כשאבחנו לראשונה את תופעת ההזיות לאחר ניתוח, תהו חוקרים האם האשמה תלויה בחומרי הרדמה מסוימים. אבל לרשות החוקרים עמדו רק מחקרים מעטים שבחנו את הקשר בין שימוש בתרופות שונות ובין שכיחותן של הזיות ותוצאותיהם לא היו חד-משמעיות. "לא היה חומר הרדמה כלשהו שנוקה לגמרי מחשד," אומר רודריק ג' אקנהוף, פרופסור מומחה להרדמה באוניברסיטת פנסילבניה. אבל "עדיין אי אפשר להורות על חומר הרדמה כלשהו שאסור לתת למטופלים."
אחת הסיבות שמדענים מתקשים לקבוע אם חומרי הרדמה אחראים להזיות הייתה הקושי להפריד את השפעתם מגורמי עקה אחרים בבית החולים, כמו הניתוח עצמו. אכן, רבים מן הגורמים שעושים את האשפוז לחוויה כה בלתי נעימה, כמו מחסור בשינה, הגבלת תנועה וקבלת תרופות, יכולים גם הם לגרום לבלבול, לשכחה ואפילו להזיות.
על אף הקשיים, חוקרים איתרו שני גורמים נוספים המגדילים את הסיכוי שמטופל יהיה מבולבל באופן ניכר לאחר ניתוח: גיל גבוה מ-70 וחסרים מנטליים קודמים, כמו נטייה לשכוח פגישות או שיטיון חמור. הזיות גם נפוצות יותר לאחר ניתוחים גדולים שיכולים לארוך כמה שעות ושבעקבותיהם מטופלים נדרשים לשהות בבית החולים לילה אחד או יותר. לפי מחקר אחד, מבין המטופלים מעל גיל 60, בערך 50% לקו בבלבול חמור לאחר ניתוח מעקפים או החלפת מסתמים בלב. אבל הדבר קרה רק אצל כ-15% מן המטופלים בני אותו גיל שעברו ניתוח במפרק הירך, שהוא ניתוח קצר יותר ומסוכן פחות.
מחקרים שנערכו בשנים האחרונות התמקדו שוב בחומרי הרדמה כאשמים פוטנציאליים בהזיות. אלא שבמקום להתמקד בסוג החומר המרדים, מדענים בוחנים כעת את הכמות הכוללת של חומרי ההרדמה. חוקרים חושדים שככל שאדם מקבל יותר חומרי הרדמה, וכתוצאה מכך נתון להרדמה עמוקה יותר, כן עולה הסיכון להזיות. במחקר אחד, לדוגמה, פרדריק א' סיבר מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס ועמיתיו נתנו ל-57 מטופלים קשישים שעברו ניתוח במפרק הירך מינון של פרופופול שדי בו כדי להשרות הרדמה אזורית, ול-57 אחרים מינון שמשרה הרדמה כללית. אחד עשר מן החולים שעברו הרדמה קלה לקו בהזיות לאחר הניתוח, לעומת 23 מן החולים שעברו הרדמה כללית.
מחקר דומה מספק רמז לסיבה בגינה מחקרים קודמים לא העלו הבדלים בין חולים שקיבלו הרדמה אזורית לבין חולים שקיבלו הרדמה כללית. סיבר עקב אחר 15 חולים בני 65 ומעלה שכולם עברו ניתוח לתיקון שבר במפרק הירך. הרופאים הרדימו את המטופלים בהרדמה אזורית שהכילה פרופופול וחומר הרדמה המשתק עצבים בחוט השדרה. על פי ההליך הרפואי הרגיל, הקבוצה ניטרה את לחץ הדם ואת קצב הלב כמדדים לעומק ההרדמה כדי לקבוע את המינון ההולם. בה בעת, מחשב שהוסתר מעיני הקבוצה קבע גם הוא את עומק ההרדמה על פי מדד ישיר יותר אך נפוץ פחות בשימוש: הפעילות החשמלית במוחם של המטופלים, הנמדדת בעזרת אלקטרודות על גבי המצח. ככל שהפעילות החשמלית פוחתת, כן ההרדמה עמוקה יותר. ב-87% מן המקרים ירדה הפעילות המוחית של המטופלים לרמה הנחשבת כהרדמה כללית לפחות בפרקי זמן מסוימים במהלך הניתוח. "נדהמתי," אומר סיבר. בגלל מחקר זה וממצאים דומים, הוא חושד שרבים מן המטופלים המורדמים בהרדמה אזורית מקבלים בעצם כמות כה גדולה של חומר הרדמה עד שהם בעצם שרויים במצב של הרדמה כללית.
השפעה מתמשכת
הרדמה עמוקה קשורה גם לבעיות קוגניטיביות מתונות יותר אך נמשכות לאורך זמן. במחקר מ-2013, ניטרו רופאים בבית החולים של הונג קונג את הפעילות המוחית של 462 חולים שעברו ניתוחים גדולים, ושמרו על פעילות חשמלית גבוהה ככל האפשר בעודם שומרים על מצב של הרדמה כללית. בהשוואה לכך, עקבו הרופאים רק אחרי לחץ הדם וקצב הלב של 459 חולים אחרים שעברו הרדמה כללית. החולים קיבלו פרופופול או אחד מכמה גזי הרדמה. בבוקר שלמחרת הניתוח, 16% מן החולים שקיבלו הרדמה קלה היו מבולבלים, בהשוואה ל-24% בקבוצת הטיפול הרגילה. כמו כן, ל-15% מן החולים שקיבלו הרדמה כללית כמקובל היו בעיות מנטליות לאחר הניתוח שנמשכו לפחות שלושה חודשים – הם התקשו במבחני זכירת מילים, לדוגמה – אך רק ל-10% מן המטופלים בקבוצת ההרדמה הקלה היו קשיים כאלה.
במקצת המקרים, המגבלות המנטליות נמשכו זמן רב יותר. ג'יין סצ'ינסקי, פרופסורית בבית הספר לרפואה באוניברסיטת מסצ'וסטס ועמיתיה עקבו אחר היכולות המנטליות של חולים בני יותר מ-60 באזור בוסטון במשך שנה לאחר ניתוח מעקפים או שסתומים בלב. על פי מבחני זיכרון ותשומת לב, שבהם המטופלים חזרו על משפטים ונקבו בשמם של חפצים יום-יומיים, נראה שהמטופלים שלא פיתחו הזיות חזרו לרוב ליכולתם המנטלית מלפני הניתוח בתוך חודש, בעוד שלמטופלים שלקו בהזיות לאחר הניתוח נדרשו שישה חודשים עד שנה כדי להתאושש. מטופלים שהערפל המנטלי שלהם נמשך יותר משלושה ימים לאחר הניתוח לא חזרו ליכולות השכליות המלאות שלהם אפילו שנה לאחר הניתוח.
אף על פי שהחוקרים אינם בטוחים עדיין כיצד חומרי הרדמה גורמים להזיות לאחר הניתוח, יש להם כמה סברות. התרופות עלולות לשבש ביתר קלות את הפעילות העצבית במוחם של קשישים משום שחלבוני המטרה המשוערים של התרופות על גבי הקרומים של תאי העצב נפוצים פחות עם הגיל. כמה חוקרים הציעו שמוחם של חולים מבוגרים מתקשה יותר לעצב מחדש קשרים עצביים באזורים שאולי השתבשו במהלך הרדמה כללית.
הגנות ראשוניות
בעוד חוקרים ממשיכים לתור אחר תשובות מדויקות יותר לגבי הזיות לאחר הניתוח, רופאים מאמצים כמה אסטרטגיות למזעור הסכנה. רופאים בג'ונס הופקינס ובבתי חולים אחרים נוהגים כעת לדבר עם חולים מבוגרים שעברו הרדמה אזורית במהלך כל הניתוח, כדי לוודא שהם מסוגלים להגיב לשמם. סיבר חושב שנוהל זה יהיה יעיל כאומדן של עומק ההרדמה לפחות כמו פעילות מוחית, ויותר ממדידות לחץ דם וקצב לב. אמצעי זהירות נוספים כוללים הקפדה על אכילה ושתייה לפני הניתוח, דבר המשפר, ככל הנראה, את זרימת הדם למוח. לאחר הניתוח, מומחים ממליצים להקל על המטופלים להסתגל לשהייה בבית החולים על ידי עידוד ביקורים של בני משפחה ושל חברים, קימה מן מיטה במהלך היום, שינה טובה בלילה, והפסקה של נטילת תרופות שעלולות להשפיע על פעילות המוח. אף על פי שעדיין לא ברור כיצד בדיוק הפעולות האלה מסייעות למניעת הזיות, ידוע שפעילות פיזית ושכלית מעודדת תקשורת בין תאי עצב, וזו בתורה יכולה לחדש קשרים חיוניים בין אזורים במוח.
מבחינתה, סוזן בייקר תמיד עשתה מאמצים להישאר פעילה ככל האפשר ולבלות עם אנשים אהובים לאחר הניתוחים השונים שעברה במהלך חייה, פשוט משום שהיה נראה לה שזו דרך טובה לעודד החלמה. אך לאחר התקף ההזיות שלה, היא נקטה בכמה אמצעי זהירות נוספים לפני שנכנסה לניתוח נוסף: מבנה היא ביקשה להישאר בחדרה בבית החולים באותו לילה ומן הרופאים לבצע הרדמה קלה ככל האפשר.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
על המחברת
קרינה סטורס (Storrs) היא כתבת עצמאית לענייני מדע ובריאות שמאמריה התפרסמו בכתבי עת שונים.
