האם ניתן להסתתר בעדר?

מספר מקרי המחלות הניתנות למניעה בחיסון בקרב ילדים נמצא בעלייה. הירידה בשיעור המתחסנים היא הגורם לכך שכאשר פורצת מגיפה קשה לעצור אותה וחבל

אדוארד ג’נר היה הראשון שהתחיל עם תורת החיסונים כפי שאנו מכירים אותם כיום, אך יש עדויות כבר מ-200 שנה לפני הספירה מהודו וסין כי המקומיים היו חושפים עצמם למחלות קלות בכדי להימנע מהמחלות הקשות יותר. בהמשך, לואי פסטר גילה את הבסיס הרפואי לחיסונים בהכרה שמחלות מגיעות מחיידקים ולא מהתנהגות בלתי רצויה כפי שטענה הכנסייה. הוא היה גם מי שפיתח חיסון לכלבת. ג’ון סאלק ואדוארד סייבן פיתחו את החיסון לפוליו (שיתוק ילדים), מריס היילמן פיתח מעל 30 חיסונים שונים. כיום יש חיסונים לאבעבועות שחורות, חצבת, כלבת, פוליו, דיפטריה, כולרה, טיפוס, טטנוס, צהבת B, שחפת, דלקת קרום המוח, שעלת, חזרת, אדמת ועוד. מדובר במחלות שעיקר הנפגעים מהן הם ילדים. העובדה שאדם שגדל ב-30 השנים האחרונות כלל לא חושב על המחלות הללו רק מוכיחה עד כמה החיסונים יעילים.

בעקבות מחקר בעייתי, שתוצאותיו הופרכו מאז ב-12 מחקרים גדולים ומבוקרים, ואף הוסר מהמגזין המקורי שפרסם אותו, הורים מודאגים החלו לקשור בין החיסון המשולש לאוטיזם. את הקשר שמצא המחקר הראשוני ניתן להסביר בכך שאוטיזם היא מחלה המראה סימנים ראשונים בתקופת הילדות המוקדמת, שהיא גם התקופה בה מקבלים חיסונים רבים. הסטטיסטיקה מחייבת שחלק מהילדים יאובחנו באוטיזם סמוך לקבלת חיסון (וגם אינטרסים אישיים שפורסמו מאז של מחבר המאמר המקורי). מה כן גורם לאוטיזם? עוד לא ממש יודעים אבל העדויות המצטברות במחקרים מצביעות על בעיה באופן בו תאי העצב מסתדרים במוח עוד בשלבי ההריון המוקדמים. אך הבהלה ההורית עשתה את שלה ומאז אותו מאמר קמה תנועה המתנגדת לחיסונים בכלל אשר הובילה לירידה במספר הילדים המקבלים חיסון. מספר מקרי המחלות הניתנות למניעה בחיסון בקרב ילדים נמצא בעלייה.

מי שכותב על חיסונים ואוטיזם (גם אני) מקבל לא מעט תגובות עויינות – למה? הורים לילדים אוטיסטים עשויים להיות רגישים וכועסים ומתקשים לקבל דעות שונות משלהם, הרגשות האלה מובנים אך אינם צריכים להוות שיקול שווה לתוצאות המחקרים המדעיים. התנועה המתנגדת לחיסונים טוענת שאין איזון בדיווחים בתקשורת, אך למה שיהיה? האם בכל פעם שמדברים על אבולוציה צריך להביא ייצוג לבריאתנות? המדע כולו באותו צד. אין ויכוח מדעי כפי שהתנועה מנסה להציג בתקשורת. התנועה מתמקדת באנקדוטות, בסיפורים דרמטיים שנמכרים טוב בתקשורת. דוגמא טובה לכך הוא הסיפור של המעודדת היפיפיה דזירה גנינגס. כעשרה ימים לאחר שקיבלה חיסון נגד שפעת החלה להראות סימנים של מחלת עצבים. התקשורת מיהרה לפרסם את הידיעה, אך את הדיווח שבסוף התגלה כי מדובר בתופעה פסיכוסומטית (כלומר הכל היה אצלה בראש והיא לא באמת היתה חולה) לא תמצאו. אז בגוגל מונצח הדיווח המוטה. אנחנו אוהבים סיפורים, ככה התפתחנו, זו אהבה טבעית. חשיבה ביקורתית מצריכה לימוד ומאמץ, אך היא זו שמובילה למסקנות הראויות.

למה כל כך מציק לי שאנשים לא מתחסנים? הרי ניתן לחשוב שזו בעיה שלהם, אם תהיה התפרצות הם יחלו ולא אני. המציאות יותר מורכבת מזה. העניין הוא שאף חיסון אינו מושלם. אם ניקח לדוגמא את החיסון לחצבת (שהוא חלק מהחיסון המשולש), הוא יעיל רק ב90-97%. כלומר מתוך 100 אנשים שיקבלו את החיסון 3-10 בכל זאת לא יפתחו עמידות למחלה גם אם כל האוכלוסיה תחוסן.

לכן, כולנו נסמכים על חיסוניות העדר. חיסוניות עדר היא אפקט מרתק ואחד מעמודי התווך של מאמץ החיסון הציבורי. הרעיון הוא שאם מספיק אנשים באוכלוסיה מחוסנים למחלה מסויימת, אז אלו שכן רגישים למחלה, יתקלו בה לעיתים רחוקות, והמחלה תתקשה להתפשט. זה מוביל להורדת הסכנה בהדבקה לאוכלוסיה כולה ללא קשר לחיסוניות האישית. מי הם הרגישים? אותם 3-10% שהחיסון לא התפתח כראוי אצלם אבל גם מקבלי תרופות המדכאות את המערכת החיסונית עקב השתלות, מקבלי כימותרפיה נגד סרטן, מקבלי סטרואידים נגד אסתמה, צעירים מידי (מתחת שנה), בעלי אלרגיות למרכיבי החיסון ועוד. כולנו מכירים לפחות אחד כזה. עשיתי ספירה, ממה שאני יודעת בסביבה המיידית שלי, אנשים שאני רואה לפחות פעם בשבוע, יש ארבעה שעונים על ההגדרות האלה. בטח יש עוד שאני פשוט לא יודעת עליהם. אלה אנשים שסומכים על החיסון שלי.

תודות לד”ר אנדרו וייקפילד (Wakefield), מחבר אותו מאמר מפורסם, פחד מהחיסון המשולש (MMR) כגורם לאוטיזם הוביל לירידה בכמות המתחסנים נגד חצבת, במיוחד באנגליה. החיסונים באנגליה ירדו עד כדי כך שבנקודה מסוימת 20% מהילדים היו חשופים לאפשרות להידבק בחצבת, חזרת ואדמת. ירידה משמעותית בקבלת החיסונים ניכרה בשנים 2000-2004, נתון שניתן לייחס לירידה בביטחון של הציבור בחיסון המשולש.

כתוצאה מכך החצבת פרחה:

“(בתרגום חופשי) נראה כי המחלוקת השפיעה על קבלת החלטות הורית. שיעורי קבלת החיסון המשולש באנגליה צנחו מ-87.4% ב-2001 ל- 79.9% ב2004, האחוז הנמוך ביותר מאז תחילת מתן החיסונים ב-1991. הירידה משמעותיות עוד יותר לאור העובדה שקבלת חיסונים נפרדים היתה זמינה רק דרך הרפואה הפרטית בעלות של כ-200 פאונד… הניסוי של וייקפילד הופרך בצורה נרחבת ושיעורי קבלת החיסון המשולש התאוששו. ב-2007 עמדו על 84.6%. בינתיים ההתרעות על חצבת ב2006-2007 היו הגבוהות ביותר מזה עשור”.

צניחה בשיעורי החיסון קיימת בעיקר בקרב אוכלוסיות מבוססות המקובצות בבתי ספר אלטרנטיביים (הבעיה עם קבוצות דתיות קיימת כבר הרבה שנים). חיסוניות עדר והמודלים המנסים לחזות מהם שיעורי החיסון הנחוצים כדי להגן על אוכלוסיה, מבוססים על כך שהאנשים הלא מחוסנים מפוזרים באופן אקראי באוכלוסיה, ולא מקובצים בבתי ספר אלטרנטיביים. במחוז קוויבק בקנדה התפרצות כזו הובילה ל-94 מקרי חצבת למרות רמת חיסוניות גבוהה באוכלוסיה הכללית (95%).
הגרף הבא מראה כיצד בתי הספר האלטרנטיביים סייעו בהגברת המגפה:

בסיכום המאמר נאמר:
“הנחה חשובה של המודלים המתמטיים היא שהאנשים הלא מחוסנים מפוזרים באופן אקראי באוכלוסיה. במציאות, הבלתי מחוסנים אינם מפוזרים באקראי. קבוצות דתיות המתנגדות לחיסונים הן לרוב אוכלוסיות מאוחדות מאוד. ההתפרצות שבמאמר נגעה בשני בתי ספר אלטרנטיבים בלתי קשורים בהם למדו ילדים שהוריהם התנגדו לחיסונים על בסיס פילוסופי, הראתה כי גם אנשים אלו מתקבצים…. התקדמות המחלה דרך מספר דורות של חולים מעלה את האפשרות כי שינויים קטנים בשיעור החיסון באוכלוסיה, או ברמת ההתקבצות של אנשים בלתי מחוסנים, מובילים להמשך הדבקה למרות שיעור חיסוניות של 95% באוכלוסיה”.

ההצלחה המסחררת של החיסונים הובילה לאמונה כי בגלל ההגנה של חיסוניות העדר, לפרטים יש כיום את האפשרות להימנע מהעלות והסיכון של חיסון מתוך מחשבה שיש להם את אותה ירידה ברמת הסיכון כאילו היו מחוסנים.

גם אם נניח בצד את העובדה שיש אנשים שאין להם ברירה אלא להסתמך על חסינות העדר כקו ההגנה היחיד שלהם נגד המחלות. גם אם נשכח שיש סף שמתחתיו חיסוניות העדר קורסת, ולבסוף, נתעלם מהפן האתי של להרוויח מההקרבה של האחר תוך כדי שחיקת היעילות של חיסוניות העדר אותה מנצלים. האם השיטה של להתחבא בתוך חיסוניות העדר מספקת את אותה הגנה כמו להתחסן, מבלי לקחת את הסיכון הקטן שבחיסונים?

חד משמעית, לא.

דיווחים רבים של התפרצויות מרחבי העולם מתארות באופן עקבי מספר לא פרופורציונלי של הדבקות במהלך התפרצויות, של מחלות שיש להן חיסון, שהתרחשו בבלתי מחוסנים. למשל, באינדיאנה בשנת 2005 התפרצות של חצבת הדביקה 34 אנשים. ההתפרצות נבעה מבחורה בת 17 בלתי מחוסנת שנדבקה במחלה ברומניה. בהתפרצות זו 94% מהנדבקים היו בלתי מחוסנים. התרחיש חזר על עצמו במהלך התפרצות חצבת בקליפורניה בשנת 2008 כאשר 12 ילדים נדבקו. מקור ההדבקה היה ילד לא מחוסן שטייל באירופה, והדביק את אחיו, חמישה חברים ללימודים וארבעה ילדים במשרד רופא הילדים שלו. אף אחד מהילדים לא היה מחוסן, למרות ששלושה מהילדים שהיו במשרד הרופא היו צעירים מידי כדי לקבל את החיסון (בארץ החיסון ניתן מעל גיל שנה). אפילו לא ילד מחוסן אחד נדבק.

דיווחים מאין אלו מדגימים כמה מהר המחלה יכולה להתפשט וכמה בקלות הבלתי מחוסנים מושפעים ממנה. הם גם מדגימים את יעילות חיסוניות העדר במניעת התפשטות המחלה, ובאופן דיי חד משמעי מציעים, שגם עם חיסוניות עדר תקינה, המחוסנים והבלתי מחוסנים אינם נמצאים באותן רמות של סיכון.

בכמה גדול יותר הסיכון של הבלתי מחוסנים? 10%?, 50%? פי שניים? יש למספרים אלו חשיבות להורים שצריכים לקבל את ההחלטה וכן לרופאים השוקלים את יעילות החיסון כנגד הסיכון שהוא מביא. קבוצת חוקרים מקולורדו ניסתה לעזור לשים מספר על הגברת הסיכון. במהלך השנה האחרונה הם פרסמו שני מחקרים שכימתו את גודל הסיכון לילדים עקב סרוב לחיסונים.

המאמר הראשון מצא שסרוב לחסן נגד שעלת העמידה ילדים בסיכון גדול פי 23 להידבק במחלה. זה סיכון גדול פי 23 לחלות במחלה שבמהלך השנים 2000-2004, בארה”ב, הצריכה אשפוז של 62.8% מהמקרים מתחת לגיל שנה (בארץ החיסון ניתן בגיל חודשיים), 55.8% חוו דום נשימה, 12.7% דלקת ריאות ומוות ב0.8% מהמקרים. המחקר השני שלהם התמקד באבעבועות רוח עקב סרוב לחיסון. כאן הם מצאו סיכון גדול פי 8.6 ללקות במחלה, שעד שחרור החיסון ב-1995 גרמה בארה”ב לשלוש מליון הדבקות, 10,000 אשפוזים, 4,000 מקרים של דלקת ריאות, 600 מקרים של דלקת קרום המוח ו-100 מקרי מוות מידי שנה.

ממצאים אלו מחזקים את העובדה כי גם באוכלוסיה עם חיסוניות עדר תקינה, הבחירה להישאר לא מחוסן שמה את הילדים בסיכון גדול בהרבה מאשר של חבריהם המחוסנים. יש לזנוח את האשליה כי חיסוניות העדר מספקת הגנה כמו החיסון עצמו.

בבהירות ובכנות.

הבחירה לסרב לחיסון, “להתחבא בעדר”, היא בחירה פעילה לקבל את הסיכון המוגדל בהרבה להדבקה, הסיבוכים שלה, העלויות הרפואיות הנלוות ואובדן שכר, האחריות על הפצת המחלה לאחרים במידה ותתרחש הדבקה, והבחירה לערער את חיסוניות העדר עליה כולנו נסמכים. בשאלה האם להתחסן או לא, לא קיימת האפשרות “לשבת על הגדר”.

הורים רוצים להיות מיודעים לחלוטין לגבי ההחלטות הרפואיות שהם מקבלים עבור ילדיהם, וזכותם המלאה שמורה איתם. במקרה זה אנו עושים עוול לציבור כאשר אנו נותנים לשיח הציבורי להיות נשלט על ידי הסיכונים שבחיסונים לעומת נושאים חשובים אחרים, כמו הסיכונים של לא להתחסן. מחקרים מאין אלו נחוצים ומבורכים ומספקים תובנות חשובות לאנשים הרוצים לקבל החלטות מודעות.

ההיסטוריה נוטה לחזור על עצמה, אך האם אנחנו באמת רוצים להגיע למצב בו כל אותן מחלות ילדות נוראיות יחזרו להשתולל באוכלוסיה? באמת צריך לחכות שילדים יתחילו למות?

מקורות:
Science based medicine – one, two
עוד מידע על חיסונים ניתן למצוא בדף המיוחד להורים שהקים בית החולים לילדים בפילדלפיה (אנגלית).