אחד מחברי וועדת החקירה, הספקן באשר ליכולת של נאס”א לבצע את שינויי הבטיחות הנדרשים אומר כי היה צורך בהמלצות קשיחות יותר והוא חיבר דוח נוסף שבו הוא מדגיש את הדאגות אודות המחסור בפיקוח ותקלות מכאניות במעבורות
המעבורת קולומביה בעת השיגור האחרון, 16/1/2003
אחד מחברי וועדת החקירה, הספקן באשר ליכולת של נאס”א לבצע את שינויי הבטיחות הנדרשים אומר כי היה צורך בהמלצות קשיחות יותר והוא חיבר דוח נוסף שבו הוא מדגיש את הדאגות אודות המחסור בפיקוח ותקלות מכאניות במעבורות.
לדברי בריגדיר גנרל בחיל האוויר, דואן דיל, מדידות נוספות וגם אזהרות מחויבות כדי למנוע עוד אסון של מעבורת חלל. “אני מרגיש חובה להתריע משום שאם אני יודע שמשהו עלול לגרום לתאונה ולא אעשה זאת, לא אוכל להסתכל על עצמי במראה” אמר דיל.
דיל אמר כי הוא מחויב להצביע על נושאים אלו לאחר שהם נקברו לטענתו בוועדה, ולא הגיעו כלל או שרוככו לקראת הדוח הסופי של וועדת החקירה לאסון קולומביה.
הנספח שלו, בן עשרת העמודים שיופיע בכרך הבא של הנספחים אינו בעל עמדה מתנגדת, אמר. הנספח התחיל כדעת מיעוט לפני כשבוע, הוא מעיר, אך רבים מ12 חברי הוועדה האחרים קפצו על העגלה.
“אנחנו כולנו גאים בדוח” הוא אמר, “אך יש כאלה הסבורים שיש צורך לעשות יותר, כמה סבורים שהיינו מאוד עמומים. “אך אני בטוח שיש הסכמה כללית ש-207 ימי עבודתנו היו טובים.
ואולם שואל האם נאס”א תמלא את כל 29 ההמלצות של הדוח, ובפרט את אלו המתייחסים לתצפיות ובדיקות נוספות.
נספח זה מוסיף עוד המלצות, כתב. “הוא נכתב מנקודת מבט של אלו שהשתתפו בבדיקה של עשרות תאונות בחלל ובאוויר, וחוששים כי הדוח עקף כמה מהנושאים שחשובים כדי למנוע את התאונה הבאה מלהתרחש.
מנהל נאס”א שון אוקיף חזר ואמר ביום חמישי כי נאס”א תמלא אחר כל המלצות הדוח. “השינויים יבוצעו באופן אבולסולטי, חיובי, ותמיד נתמקד באחריות של כל אחד מאיתנו ואם לא נהיה משוכנעים שהטיסה בטוחה, לא נמשיך בהכנות”, אמר אוקיף.
דיל חושש כי נאס”א תמרח את פרק 10 בדוח, שכותרתו “תצפיות משמעותיות נוספות”. התצפיות כוללות בדיקה של חלקים שחוקים במעבורת, בריחים וזיזים פריכים, ופאנלים התומכים בכנף. כשל במערכות המשחררות את המעבורת מכן השיגור בעת ההמראה, וטבעות חלשות המחוברות למכל הדלק ולרקטות ההאצה. אף אחת מבעיות אלה אין לה דבר עם אסון הקולומביה – שבה פגע קצף מהמכל החיצוני בעת השיגור והיא נשרפה כתוצאה מכך. זה עלול לקרות שוב. אמר.
הפרק גם נוגע ביכולת הצוות להימלט ולהנצל אך אין בו המלצות. במקום זה, דיל דוחק בנאס”א למצוא דרכים להגן טוב יותר על תא הצוות בשעת חרום.
“תוספת בידוד בין הקירות הפנימיים של תא הצוות והמעטה החיצוני שלו עשוי אולי לספק הגנה מפני החום, הדרושה לתא כדי להשאר במבנה אחד”, כתב דיל.
“יותר בידוד עשוי היה לעזור. שבעת אנשי הצוות שרדו את ההתפרקות של הספינה שלהם מעל טקסס, אך לא שרדו את החום שנכנס לתא הנוסעים.
את אחת ההמלצות של הפרק – בדיקה של כל מעבורת במרכז החלל קנדי לפי פרוטוקול בקרת איכות – מבקש דיל לחייב לבצע לפני טיסת המעבורת הבאה.
לדבריו מכשליש מהריאיונות שביצעה וועדת החקירה, נגעו לכך שהבוחנים לא בדקו כמה חלקים קריטיים של המעבורת, נמנעו מבדיקות מעמיקות, ווהשתמשו בציוד מיושן, ואומנו בידי קבלני המשנה שהם היו אמורים לבדוק. “שמעתי זאת מיד ראשונה מאנשים בכל הרמות, החל מטכנאים ועד לחברי הנהלה, ואסור לנו להתעלם מכך.” אמר.
“מכיוון שזה מה שעלול לגרום לתאונה הבאה, צריך סעיף זה להיות בולט ולא להקבר אי שם בדוח”. אמר.
דיל אמר כי בלחץ לפרסם את הדוח עד סוף אוגוסט לאחר כמעט שבעה חודשי חקירה, “יתכן שנעשו שגיאות או החלטות לא נכונות באופן מודע, ולא סיפר לנו על כך. כמה דברים נמחקו או עומעמו או אופיינו מחדש.”
יו”ר וועדת החקירה, האדמירל הארולד גיימן אמר כי דיל היה החבר היחיד שחיבר דוח נוסף. “הוא היה אחראי על החלק של הבטיחות ויש לו מה לוסיף על מה שאנחנו כתבנו בדוח.” אמר גהמן. הוא אמר כי הדוח הסוףי התחיל עם אלף דפים, נערך וצומצם ל-400 דפים ולבסוף הסתיים ב-248 עמודים, ולפיכך היה צורך למחוק דברים רבים.
זה יכול היה להיגמר אחרת * מעבורת החילוץ נותרה על הקרקע
זה נשמע אולי כמו סרט מדע בדיוני, אבל דוח הוועדה מאשר כי ניתן היה להוציא אל הפועל מבצע חילוץ נועז של צוות ה”קולומביה” באמצעות מעבורת חלל נוספת
30.8.2003
אלכס דורון, מעריב, מוסר: זה נשמע אולי כמו סרט מדע בדיוני, אבל דוח הוועדה מאשר כי ניתן היה להוציא אל הפועל מבצע חילוץ נועז של צוות ה”קולומביה” באמצעות מעבורת חלל נוספת. זאת, כמובן, בתנאי שמקבלי ההחלטות בנאס”א היו מקשיבים לאזהרות אנשי המקצוע בדבר הנזק החמור שנגרם למעבורת.
מצבה האמיתי של המעבורת והסכנה שנשקפה לאנשי הצוות היו ידועים לחדר הבקרה של סוכנות החלל כבר ביום השביעי למשימה. האפשרות של תיקון המעבורת בחלל נבדק והוגדר כמסוכן מדי ואז הועלה לראשונה רעיון החילוץ בחלל. לשם כך היה צריך להכין במהירות לשיגור את מעבורת החלל אטלנטיס, שנועדה להמריא חודשיים לאחר מכן, כדי שתשמש כרכב חילוץ.
כדי לחלץ את האסטרונאוטים היתה צריכה הקולומביה להישאר בחלל שבועיים נוספים, עד 15 בפברואר. האטלנטיס היתה צריכה להמריא בין 10 ל-15 בחודש, תלוי במזג האוויר, עם ארבעה אנשי צוות: מפקד, טייס ושני מומחים ל”הליכה בחלל”.
המפגש בין שתי המעבורות אמור היה להתקיים ביומה הראשון של הראשון של אטלנטיס בחלל. שתי המעבורות היו צריכות להתקרב האחת לשנייה כשדלתות תאי המטען היעודי שלהן פתוחות. אנשי הקולומביה היו צריכים לרחף בחלל באמצעות הציוד המיוחד שמשמש למטרה זו, להיכנס לאטלנטיס ולשוב עמה לכדור הארץ.
הקולומביה הנטושה מאנשיה היתה מתומרנת לניסיון הנחתה או הטבעה באוקיאנוס השקט, או מושארת בחלל לצורך מבצע תיקון מורכב שייערך במועד מאוחר יותר.
כאן יוסטון, יהיה בסדר
התרסקות ה”קולומביה”: לא הופקו לקחים מאסון הצ'לנג'ר, למרות שחלפו מאז 17 שנים
27/8/2003
עכשיו זה רשמי: הוועדה שבדקה את אסון מעבורת החלל קובעת כי ראשי נאס”א התעלמו מאזהרות המהנדסים, שהתריעו על הנזק שנגרם למעבורת במהלך השיגור * הם התייחסו לפגיעה בכנף כאל אירוע שגרתי ולא מסוכן, כפי שהיה בהמראות קודמות * אם היו מתייחסים ברצינות לאזהרות, ניתן היה לחלץ את שבעת האסטרונאוטים * סוכנות ה”סמוך”
התרבות הארגונית הלקויה בנאס”א וההתעלמות מבעיות בטיחות אחראים במידה רבה לאסון המעבורת “קולומביה”, שבו קיפחו את חייהם שבעה אסטרונאוטים ובהם אלוף-משנה אילן רמון ז”ל. זהו הלקח המרכזי של ועדת החקירה לבדיקת האסון, אשר פרסמה אתמול את מסקנותיה.
כמחצית מהדוח, שמשתרע על פני 248 עמודים, מתייחסת לאופן שבה מתנהלת סוכנות החלל האמריקנית (נאס”א). באשר לנסיבות הטכניות של האסון, הדוח מאשר את מה שכבר פורסם בדוח הביניים, לפני כשלושה חודשים. פיסה של מעטפת הבידוד המוקצפת נשרה ממכל הדלק בזמן השיגור, פגעה בחלק הקדמי של הכנף השמאלית וגרמה להתפרקות כמה מאריחי בידוד החום של המעבורת. 11 יום מאוחר יותר, במהלך כניסתה של המעבורת חזרה לאטמוספירה, גרם החור בשכבת הבידוד להתלהטות יתר של המעבורת. בטמפרטורה חיצונית של 1,500 מעלות צלזיוס, עם שכבת בידוד פגומה, לא נותר סיכוי לחללית ולאנשי צוותה.
אבל המסקנה העיקרית של הוועדה, בראשותו של אדמירל בדימוס הרולד גיימן, היא שניתן היה למנוע את האסון אלמלא “תרבות של ארגון לקוי” שהשתרשה במהלך השנים בנאס”א.
הוועדה קבעה כי מקבלי ההחלטות בסוכנות החלל התעלמו מאזהר ות של מהנדסים ואנשי מקצוע בדרג הביניים, שהתריעו בעל פה ובכתב על הפגיעה החמורה בכנף המעבורת זמן קצר לאחר ההמראה ואף צילמו את התקלה. היה זה, על פי הדוח, חלק מהתרבות הניהולית בנאס”א, שבכיריה נהגו לזלזל ולהתעלם מהערות של עובדים בדרגי הביניים ובדרגים הזוטרים. מקרים של הפרדות קצף בידוד ממכלים חיצוניים אירעו גם במהלך שיגורים קודמים ומנהלי נאס”א קיבלו זאת כאירוע שגרתי ולא מסוכן, אלא שהפעם זה הסתיים באסון כבד.
עוד קובעת הוועדה כי אם מקבלי ההחלטות בנאס”א היו מכירים בסכנה שבפניה עומדת המעבורת, ניתן היה לחלץ את האסטרונאוטים מבעוד מועד באמצעות מעבורת החלל אטלנטיס ולהציל את חייהם. מנהלי נאס”א, כך קובע הדוח, “נכשלו ולא עמדו בהתחייבותם לעשות את כל האפשרי כדי להבטיח את ביטחון הצוות”.
הוועדה קובעת כי לא הופקו לקחים של ממש מאסון מעבורת החלל צ'לנג'ר בשנת 1986 שבו נספו שבעה אסטרונאוטים, וכי ב-17 השנים שחלפו מאז חל שיפור מזערי בלבד ברמת הבטיחות של המעבורות. “הפגמים מושרשים במערכת הארגונית של נאס”א במשך עשרים שנה והיה להם חלק משמעותי בשני האסונות”, נכתב בדוח.
לדעת הוועדה, הציוד שהתיישן עקב קיצוצי תקציב בלתי פוסקים והמירוץ המסחרר לקביעת השגים בכל מחיר, הביאו להשלמה עם פגמים שחלקם היו ידועים מראש. הוועדה מזהירה כי אם לא יחול שיפור ממשי, זו רק שאלה של זמן עד לאסון הבא.
למרות שהוועדה לא המליצה להדיח מתפקידם בכירים בסוכנות החלל, גורמים בתחום התעופה והחלל בארה”ב מעריכים כי המסקנות עשויות להביא בסופו של דבר להתפטרותם של כל ראשי נאס”א.
הדוח כולל 27 המלצות, 15 מהן עוסקות בניהול בטיחות הטיסה. מלבד הצורך לשנות את התרבות הארגונית של נאס”א, ועדת החקירה קובעת כי יש להקים ועדת בטיחות חיצונית לסוכנות החלל, כדי שתעקוב אחר שיגורי המעבורת בעתיד. המלצות נוספות: שימוש במצלמות רבות שיופעלו מזוויות שונות, למעקב רציף אחר כל המראה לחלל; שימוש בלווייני צילום, ריגול ומכ”מים קרקעיים למעקב אחר הטיסות; לבצע את ההמראות אך ורק באור יום מלא; כל מעבורת חלל תצטרך לשאת בתוכה ציוד חירום כמו זרוע-רובוטית (שלא היתה בקולומביה), שניתן לבצע באמצעותה תיקונים בחללית במהלך הטיסה; מערכות החירום יצטרכו לכלול בעתיד גם רכב חילוץ ומילוט מיוחד לצוות, למצבי אסון. עוד המליצה הוועדה שבעתיד יחליף מטוס משוכלל, יעודי למשימות-חלל, את המעבורות הקיימות. על אף הביקורת הקשה, ועדת החקירה קובעת כי יש לחדש בעתיד את הטיסות של המעבורות, לאחר מיצוי כל ההמלצות והשינויים הנדרשים.
במשפחתו של אל”מ אילן רמון ז”ל לומדים עתה את מסקנות הוועדה. “בשלב זה אנחנו לא מגיבים לתקשורת בכל מה שקשור להתרסקות הקולומביה ולמסקנות ועדת החקירה”, אמר אתמול גדי רמון, אחיו של אילן רמון.
