הערב: דו”ח הסופי על הקולומביה

ועדת החקירה לאסון הקולומביה תפרסם הערב יום ג', את הדוח הסופי שלה

 דו“ח ועדת החקירה לנושא התרסקות המעבורת קולומביה, יתפרסם אחר הצהריים בוושינגטון. הדו“ח מצביע על ליקויים חמורים בנאסא ועל ליקויים רבים שתיקונם היה מונע אסון. כצפוי, יקבע הדו“ח, כי פיסת קצף בידוד שניתקה ממכל הדלק ופגעה במהירות עצומה בכנף השמאלית, היא שגרמה להתרסקות. עוד טוען הדו“ח, כי התרבות הניהולית בנאסא פגומה; בסוכנות התעלמו ממהנדסים שאמרו כי יש חשש שהנזק שנגרם לכנף הוא משמעותי, בטענה שהחשש אינו מבוסס.
נתן גוטמן, הארץ, מוסיף כי לא צפוי לחדש בשאלת הגורם לתקלה במעבורת אך יתייחס גם לשאלת האחריות האישית של ראשי נאס”א.

ואשינגטון. דו”ח ועדת החקירה החיצונית שיתפרסם היום רשמית בוואשינגטון אינו צפוי לחדש הרבה בשאלה מה גרם למעבורת החלל “קולומביה” להתרסק, אבל הוא מעורר עניין בשאלת האחריות האישית והכללית של ראשי נאס”א ושל הארגון כולו לאסון.

לגבי סיבות ההתרסקות אין כבר מחלוקת – במהלך שיגור המעבורת, ב-16 בינואר, התנתקה פיסת קצף בידוד ממכל הדלק ופגעה במהירות עצומה בכנף השמאלית. החישובים מראים שהמהירות והסיבוב של פיסת הבידוד גרמו לה לפגוע בכנף בעוצמה השווה לטונה אחת, וליצור חור בכנף באזור שאמור להגן על המעבורת מפני חום בעת הכניסה חזרה לאטמוספירה. כאשר שבה המעבורת לכדור הארץ ב-1 בפברואר, חדר גז לוהט דרך החור והוביל לשבירת הכנף ולהתפרקות המעבורת.

אלו הן העובדות הידועות. אבל השאלות שעמן התבקשה ועדת החקירה להתמודד נגעו גם לבדיקת האפשרות למנוע מראש את התקלה, או לגלות אותה במועד ולנסות להציל את המעבורת. יממה אחרי השיגור גילו אנשי נאס”א, מניתוח צילומי הווידיאו של השיגור, את התנתקות פיסת קצף הבידוד. הם החלו בשורה של חישובים וניסויים, במטרה לבחון מה יכולה להיות משמעות הפגיעה. מסקנתם היתה חד-משמעית – אין חשש לפגיעה בשלמות גוף המעבורת, ואין צורך לבצע פעולות נוספות בעניין.

אלא שהיו קולות אחרים בנאס”א שהביעו חשש: מהנדסים התריעו כי החישובים מוטעים, וכי יש חשש שהנזק שנגרם לכנף הוא משמעותי.
הם הציעו להזמין צילומים חיצוניים מלוויני ריגול אמריקאים, שיוכלו להראות את גוף המעבורת מבחוץ, והציעו להתייחס לענין בחומרה. מנהלי תוכנית המעבורות התעלמו מהאזהרות וקבעו כי אינן מבוססות. הם גם סירבו להזמין את צילומי הלוויין החיצוניים.

במבט לאחור, מאמינה נאס”א כי שורש הבעיה הוא בטעות במודל שאחראי לביצוע חישובי הפגיעה של פיסת הקצף. אלא שוועדת החקירה סבורה כי האחריות אינה מתמצה בחישוב שגוי אחד: לפי דיווחים בתקשורת בארה”ב, תקבע הוועדה שהתרבות הניהולית והארגונית בסוכנות החלל האמריקאית היתה בעייתית – אזהרות והערות של מהנדסים ואנשי מקצוע בדרג הביניים לא טופלו כראוי, והסוכנות לא יצרה אווירה שבה יהיה לעובד נוח להתלונן או להביע דעה הנוגדת את עמדת הרוב.

אחד מחברי הוועדה ציין שבמהלך ששת חודשי עבודתו בחקירת האסון, למד כי בנאס”א נוצר מצב שבו המנהלים אינם אנשי מקצוע בתחומם, והם מקבלים לא פעם החלטות בנושאים טכניים מבלי להתייעץ עם הדרג המקצועי. הוועדה מאמינה כי במקום לבחון באופן פתוח את שאלת השלכות פגיעת קצף הבידוד, הנחו המנהלים את הדרג המקצועי להוכיח שהכל כשורה.

בשאלת האחריות האישית, לא ברור מה תהיינה המלצות הוועדה. מנהל תוכנית המעבורות, רון דיטמור, כבר פרש מתפקידו. ראש סוכנות החלל שון או'קיף לא נראה כמי שעומד לפרוש מרצונו, וספק אם הוועדה תמליץ על כך. ייתכן שהטענות שיכוונו אל מנהלת המשימה של קולומביה, לינדה האם, יגרמו לה להסיק מסקנות אישיות.

שרשרת טעויות גרמה לאסון הקולומביה

דו”ח ועדת החקירה שיתפרסם היום בארה”ב: גורלהמעבורת נחרץ 81 שניות אחרי ההמראה * בין האחראים: תוכנת המחשב, והמהנדסים

אלכס דורון, מעריב, מוסר כי דו”ח ועדת החקירה לאסון מעבורת החלל “קולומביה”, שיפורסם היום בארצות הברית, מצביע על שורה של ליקווים חמורים בנאס”א ושרשרת טעויות שיתכן שתיקונם היה מונע את האסון. תקציר מודפס של המסקנות, יוגש לנשיא ארה”ב יחד עם גירסה דיגיטלית, בתקליטור. מסמכים אלה גם ימסרו לקונגרס ולמשפחות שבעה האסטרונאוטים, ביניהם הישראלי אלוף משנה אילן רמון ז”ל, שניספו בהתפוצצות המעבורת.

ראש ועדת החקירה, האדמירל בדימוס הרולד גיימן כבר התבטא לפני כמה ימים כי אין לצפות למידע דרמטי חדש בדו”ח. עם זאת, ידוע כי הוא ימתח ביקורת על אופן ניהול המשימות בסוכנות החלל האמריקנית – שזכה לכינוי “תרבות נאס”א”, ותרם לטרגדיה הנוראה.

אתמול דיווח הניו-יורק טיימס כי מהנדס בדימוס בחברת בואינג, גילה כי תוכנת מחשב, שנעשה בה שימוש לא נכון, היא שגרמה לסוכנות החלל לקבל כמה החלטות שגויות, לרבות זאת שקבעה כי הנזק שנגרם למעבורת החלל בעת ההמראה, אינו חמור.
המהנדס, אלן ריצ'רדסון שעבד 28 שנים בתוכניות החלל לרבות במבצעי אפולו מסר כי התוכנה, הנקראת “מכתש”, לא יועדה כלל לחיזוי נזקים במשימות חלל.

ריצ'רדסון גילה כי התוכנה אמורה היתה לטפל בבעיות שנגרמות עקב חבטות מפיסות קצף קטנטנות, ולא נועדה לספק חיזוי לנזק מפיסת קצף גדולה יותר פי מאה מהרגיל, כפי שאירע בטיסת קולומביה. אבל המהנדסים בבואי נג שהריצו את התוכנה, ביצעו אומדן מוטעה מתוך הנתונים שקיבלו והגיעו למסקנה שאין סכנה למעבורת ושהיא תשרוד את הטיסה למרות הכל. מנהלי המשימה מיהרו לקבל את הדיווח הזה, שבוע לפני המועד המתוכנן לנחיתה, והמשיכו בשיגרת עבודתם. וזאת במקום לדרוש אנליזה נוספת, על סמך תצלומים של לויינים ומצלמות-וידיאו שעקבו אחר ההמראה וקלטו את הפגיעה בכנף, מבלי שנתנו לה מספיק משקל.
הדו”ח על קולומביה: התרבות הניהולית בנאס”א פגומה

 דו”ח ועדת החקירה החיצונית שיתפרסם היום רשמית בוואשינגטון אינו צפוי לחדש הרבה בשאלה מה גרם למעבורת החלל “קולומביה” להתרסק, אבל הוא מעורר עניין בשאלת האחריות האישית והכללית של ראשי נאס”א ושל הארגון כולו לאסון.
לגבי סיבות ההתרסקות אין כבר מחלוקת – במהלך שיגור המעבורת, ב-16 בינואר, התנתקה פיסת קצף בידוד ממכל הדלק ופגעה במהירות עצומה בכנף השמאלית. החישובים מראים שהמהירות והסיבוב של פיסת הבידוד גרמו לה לפגוע בכנף בעוצמה השווה לטונה אחת, וליצור חור בכנף באזור שאמור להגן על המעבורת מפני חום בעת הכניסה חזרה לאטמוספירה. כאשר שבה המעבורת לכדור הארץ ב-1 בפברואר, חדר גז לוהט דרך החור והוביל לשבירת הכנף ולהתפרקות המעבורת.

אלו הן העובדות הידועות. אבל השאלות שעמן התבקשה ועדת החקירה להתמודד נגעו גם לבדיקת האפשרות למנוע מראש את התקלה, או לגלות אותה במועד ולנסות להציל את המעבורת. יממה אחרי השיגור גילו אנשי נאס”א, מניתוח צילומי הווידיאו של השיגור, את התנתקות פיסת קצף הבידוד. הם החלו בשורה של חישובים וניסויים, במטרה לבחון מה יכולה להיות משמעות הפגיעה. מסקנתם היתה חד-משמעית – אין חשש לפגיעה בשלמות גוף המעבורת, ואין צורך לבצע פעולות נוספות בעניין.

אלא שהיו קולות אחרים בנאס”א שהביעו חשש: מהנדסים התריעו כי החישובים מוטעים, וכי יש חשש שהנזק שנגרם לכנף הוא משמעותי. הם הציעו להזמין צילומים חיצוניים מלוויני ריגול אמריקאים, שיוכלו להראות את גוף המעבורת מבחוץ, והציעו להתייחס לענין בחומרה. מנהלי תוכנית המעבורות התעלמו מהאזהרות וקבעו כי אינן מבוססות. הם גם סירבו להזמין את צילומי הלוויין החיצוניים.

במבט לאחור, מאמינה נאס”א כי שורש הבעיה הוא בטעות במודל שאחראי לביצוע חישובי הפגיעה של פיסת הקצף. אלא שוועדת החקירה סבורה כי האחריות אינה מתמצה בחישוב שגוי אחד: לפי דיווחים בתקשורת בארה”ב, תקבע הוועדה שהתרבות הניהולית והארגונית בסוכנות החלל האמריקאית היתה בעייתית – אזהרות והערות של מהנדסים ואנשי מקצוע בדרג הביניים לא טופלו כראוי, והסוכנות לא יצרה אווירה שבה יהיה לעובד נוח להתלונן או להביע דעה הנוגדת את עמדת הרוב.

אחד מחברי הוועדה ציין שבמהלך ששת חודשי עבודתו בחקירת האסון, למד כי בנאס”א נוצר מצב שבו המנהלים אינם אנשי מקצוע בתחומם, והם מקבלים לא פעם החלטות בנושאים טכניים מבלי להתייעץ עם הדרג המקצועי. הוועדה מאמינה כי במקום לבחון באופן פתוח את שאלת השלכות פגיעת קצף הבידוד, הנחו המנהלים את הדרג המקצועי להוכיח שהכל כשורה.
בשאלת האחריות האישית, לא ברור מה תהיינה המלצות הוועדה. מנהל תוכנית המעבורות, רון דיטמור, כבר פרש מתפקידו. ראש סוכנות החלל שון או'קיף לא נראה כמי שעומד לפרוש מרצונו, וספק אם הוועדה תמליץ על כך. ייתכן שהטענות שיכוונו אל מנהלת המשימה של קולומביה, לינדה האם, יגרמו לה להסיק מסקנות אישיות.

מחר דוח וועדת החקירה באשר לאסון קולומביה

25.6.2003

ועדת החקירה שמונתה לבדוק את אסון הקולומביה תפרסם את מסקנותיה מחר, יום ג' (26.8.03) במסיבת עיתונאים שתיערך בוושינגטון. הדוח מסכם את עבודת הוועדה שמונתה מיד לאחר התרסקות מעבורת החלל קולומביה שאירעה ב- 1 לפברואר 2003. בראש הוועדה עומד האדמירל בדימוס הארולד (האל) גהמאן.

בדיוק שעה לפני מסיבת העיתונאים, ב- 10:00 בבוקר (על פי שעון וושינגטון) יפורסם הדוח באתר האינטרנט של הוועדה. בשעה 11:00, עם תחילת מסיבת העיתונאים, היא תשודר בשידור וידאו חי באתר הוועדה. עם פרסום מסקנות הוועדה נביא, כמובן, את עיקריהן באתר זה.