ועדת החקירה החיצונית הציגה שורת כשלים טכניים וניהוליים: ב-20 השנה האחרונות התעלמו מפגיעות חוזרות של קצף הבידוד במעבורות נאס”א
ראש ועדת החקירה (משמאל) מציג את המסקנות, אתמול
בתום חצי שנה של חקירה מאומצת קבעה אתמול ועדת החקירה החיצונית שבחנה את נסיבות התרסקות מעבורת החלל “קולומביה” כי שני גורמים מרכזייים עומדים מאחורי האסון. במישור הטכני מדובר בפגיעה של פיסת קצף בידוד בכנף המעבורת מיד אחרי השיגור, ובמישור הניהולי מדובר ב”אובדן מערכות הבקרה של נאס”א”, כדברי האדמירל בדימוס הארולד גיימן, ראש ועדת החקירה.
הדו”ח המלא, שפורסם אתמול בוואשינגטון, מטיח ביקורת קשה בהנהלת סוכנות החלל האמריקאית ובאופן בו ניהלה את תוכנית החלל. “המנהיגות הלא יעילה של הארגון נכשלה בעמידה בהתחייבותה לעשות כל דבר אפשרי כדי להבטיח את שלומם של אנשי הצוות”, קבעה הוועדה. חברי הוועדה ציינו שורה של כשלים בהתנהלותה של נאס”א, הן באופן הטיפול בתקלה במעבורת “קולומביה” אחרי שהתבררה הפגיעה, הן בהתעלמותה במשך השנים מתקלות דומות שעברו בשלום והן ממדיניותה הכללית, שגרסה כירסום מתמשך בבטיחות הטיסה לטובת עמידה בלוחות זמנים, תוך קיצוץ תקציבי מתמשך. “אנו משוכנעים שהבעיות הארגוניות הן לא פחות חשובות מעניין קצף הבידוד”, אמר אתמול האדמירל גיימן.
מעבורת החלל “קולומביה”, שהיתה במשימה המדעית ,STS-107 התרסקה מעל שמי ארה”ב ב-1 בפברואר לאחר שהשלימה 16 ימים בחלל. בהתרסקות נהרגו שבעת האסטרונאוטים שעל סיפונה, בהם גם האסטרונאוט הישראלי הראשון בחלל, טייס חיל האוויר אילן רמון. הוועדה מצאה כי חברי הצוות נהרגו באופן כמעט מיידי – תא הצוות נהרס בתהליך שארך 24 שניות בלבד ושהחל שניות ספורות אחרי ניתוק הקשר עם הקרקע. סיבת המוות הוגדרה כ”טראומה חמורה ואובדן חמצן”. הוועדה מצאה כי האסטרונאוטים לא לבשו את חליפות החלל כמתבקש בעת חזרה לכדור הארץ, אולם פרט זה “לא היה משפר את סיכוייהם לשרוד”, נקבע בדו”ח.
הוועדה קובעת עם זאת, כי לו היה מתברר ביום השביעי למשימה כי אכן ישנה פגיעה במעבורת, ניתן היה לחלץ בשלום את האסטרונאוטים על ידי שיגור מיידי של המעבורת “אטלנטיס”, העברת אנשי הצוות אליה ונטישת ה”קולומביה” בחלל.
הסיבה הטכנית להתרסקות המעבורת ברורה: פיסת הקצף שנותקה ממיכל הדלק 81 שניות אחרי השיגור, פגעה בעוצמה רבה בקצה המוביל של הכנף השמאלית וגרמה לחור, שבעת החזרה לאטמוספירה איפשר חדירה של גז לוהט לגוף המעבורת. הגז גרם לנפילת הכנף ולהתפרקות המעבורת.
ועדת החקירה ניסחה כמה המלצות חיוניות, לפני שיגור המעבורת הבאה, כדי למנוע הישנות תקלה מסוג זה. היא קראה לנאס”א לפתח תוכנית להפחתת נשירת פיסות הבידוד בעת ההמראה, לחזק את גוף המעבורת כך שיוכל לעמוד בפגיעות מסוג זה, לחייב כל טיסה לחלל בצילומי לוויין שיבדקו את גוף המעבורת בעת הטיסה, ולפתח שיטות לתיקון נזקים וחילוץ אנשי הצוות במקרה של פגיעה במעבורת.
אבל מעבר לתקלה הנקודתית שהובילה לאובדנה של ה”קולומביה” ואנשי צוותה, נתנה ועדת החקירה משקל רב לנסיבות הארגוניות והניהוליות בסוכנות החלל האמריקאית. בניתוח של אופן קבלת ההחלטות בנוגע למשימת החלל האחרונה של ה”קולומביה”, מציין הדו”ח ארבעה מקרים של שיקול דעת לקוי. הראשון היה בטיפול בבעיית פגיעות קצף הבידוד ובהערכה השגויה כי מדובר בעניין לא משמעותי שלא יגרום נזק חמור. פגיעות מסוג זה קרו ברבות מהטיסות ומעולם לא טופלו כראוי. שיקול דעת מוטעה נוסף היה בסירובם של מנהלי התוכנית להזמין צילומי לוויין כדי לבדוק את הנזק למעבורת, אף שמהנדסים בארגון הפצירו בהנהלה לעשות כן. בעיה אחרת היתה לחץ לוח הזמנים – הנהלת נאס”א דרשה כל העת מאנשי המקצוע לזרז את שיגור המעבורת ולכן בעיות בטיחותיות ונושאים שעוררו חשד לא טופלו היטב. הבעיה הרביעית היתה בהעדר תוכנית תיקון וחילוץ, אשר לדעת הוועדה השפיעה, ולו רק פסיכולוגית, על אופן הטיפול בפגיעה במעבורת. לו היתה קיימת תוכנית כזו, ייתכן שמנהלי המשימה היו פתוחים יותר לדון בסכנות של פגיעת הקצף. הוועדה קבעה כי איש בנאס”א לא התייחס ברצינות לשאלת הפגיעה וכי גם כשנערכו החישובים – שהיו בעצמם שגויים – אף אחד מהמנהלים לא נטל על כך אחריות.
ועדת החקירה קבעה כי תרבות ההתעלמות מבעיות בטיחותיות החלה כבר לפני עשרים שנה וכי באופן הדרגתי הלכו עניני הבטיחות ונדחקו לשוליים. לדעת הוועדה תאונה נוספת עלולה להתרחש בעתיד – “אם לא ייושמו ההמלצות הטכניות, הארגוניות והתרבותיות, לא יושג הרבה למניעת האפשרות שתאונה נוספת תקרה”, נאמר בדו”ח.
בנאס”א מסרבים לקבל אחריות אישית
סוכנות החלל האמריקאית נאס”א הודיעה אתמול כי היא מקבלת את קביעות ועדת החקירה ואת המלצותיה, אולם איש מראשי הסוכנות לא הודיע על קבלת אחריות אישית. ראש סוכנות החלל, שון או'קיף, אמר אתמול כי “קיבלנו את הממצאים ואנו נעמוד בהמלצות כמיטב יכולתנו” וציין כי כבר הוחל בעבודה על ישום מקצת המסקנות. הוא הגדיר את דו”ח הוועדה כ”מפת דרכים” לתיקון הליקויים. הוועדה לא קראה להתפטרותם של מנהלי נאס”א ואף אמרה כי צעד זה לא יסייע מכיוון שהבעיה היא בתרבות שהשתרשה בסוכנות.
מנהל פרויקט המעבורות בנאס”א בעת התאונה, רון דיטמור, כבר התפטר מתפקידו. יתר המנהלים עדיין נותרו בתפקידם.
מחדלי נאס”א: הציבור מבין כעת שתוכנית החלל שמילאה לבו גאווה – מלאה חורים
,אנו רוצים לפתוח דיון ציבורי בשאלת שיגור בני אדם לחלל”, הכריז אתמול האדמירל הארולד גיימן, ראש צוות החקירה להתרסקות המעבורת קולומביה, במסיבת עיתונאים בוואשינגטון עם הצגת הדו”ח. הוועדה מיפתה בחצי השנה האחרונה על פני 250 עמודים את השקר הכפול שעמד בבסיס תוכנית החלל האמריקאית – מצד אחד, אומה וממשל שרוצים תוכנית חלל אנושית אבל לא מוכנים לעמוד בעומס התקציבי שלה, ומנגד, סוכנות חלל שלא מוכנה להכיר במגבלותיה ומעדיפה לעגל פינות במקום להצהיר שאינה יכולה לעמוד בתוכניותיה. הדו”ח קורא לאומה האמריקאית להחליט מה היא רוצה עכשיו וכמה היא מוכנה לשלם עבור שאיפה זו וממליץ על נתיב זהיר לפתרון – להמשיך בתוכנית לשיגור בני אדם לחלל, אבל לשרטט תוכנית שהיא בגדר האפשר – טכנולוגית ותקציבית . 13 חברי הוועדה, שרובם אינם קשורים לנאס”א, הסכימו פה אחד כי צריך להמשיך בתוכנית החלל המאוישת וכי הממצאים החמורים שחשף הדו”ח אינם מחייבים לנטוש את החזון, צריך רק להתאים אותו למציאות.
ארה”ב לא תנטוש את תוכנית החלל שלה, אבל הדו”ח החמור שהוטח אתמול בפרצופה של נאס”א מחייב את אמריקה לבחון מחדש כמה מיתוסים של העשורים האחרונים. העם האמריקאי מבין עכשיו שתוכנית החלל שמילאה את ליבו גאווה ותקעה את דגל ארה”ב על הירח, היתה תוכנית מלאת חורים. מאחורי החזון עמדו ציבור ופוליטיקאים שדרשו תוצאות בלוח זמנים לא ריאלי ומולם סוכנות חלל שלא הצליחה לעמוד בלחצים ושיגרה מעבורות לא בטוחות. הציבור נאלץ להבין כי מעתה נושאת עמה סוכנות החלל את אות הקלון שקבעה הוועדה, ולפיו היא לא עמדה במחויבותה הבסיסית לעשות הכל כדי לשמור על שלומם של האסטרונאוטים.
כיצד ממשיכה מכאן סוכנות החלל האמריקאית? במישור הטכני הדרך ברורה. הוועדה ציינה מהם השיפורים והתיקונים שיש להכניס בטווח הקצר והארוך ומהנדסי הסוכנות כבר התחילו בעבודה על תוכניות להפחתת נשירת השברים, להגנה על גוף המעבורת ולבחינת מצב המעבורת תוך כדי טיסה. אבל במישור הארגוני יהיה קשה יותר להתוות את הדרך קדימה. התרבות הניהולית הפסולה עליה הצביע דו”ח ועדת החקירה החלה כבר לפני עשרים שנה ומובנית אל תוך המערכת – ההתייחסות לתקלות כעניין שגרתי, ההתעלמות מאותות אזהרה וסתימת הפיות לכל מי שניסה להשמיע דעה אחרת . הפתרון יהיה בהגברת הפיקוח על תוכנית החלל בכל הרמות – בתוך נאס”א ממליצה הוועדה להקים גוף בטיחות נפרד שיפקח ויאשר כל פעולה, ומחוץ לארגון, יתבקשו הממשל והקונגרס להפגין יותר מעורבות במתרחש בבסיסי החלל. נאס”א הבטיחה לאמץ בדקדקנות את המסקנות, אבל זה מה שהיא עשתה גם אחרי התרסקות ה”צ'אלנג'ר”. האדמירל גיימן נותר ספקן: “החשש של הוועדה הוא שאחרי שנה או שנתיים, תהיה שחיקה בקפדנות הזאת. זה כבר קרה לנאס”א בעבר”, אמר.
בני משפחת רמון סירבו להתייחס לדו”ח
רונה רמון, אלמנתו של האסטרונאוט הישראלי אילן רמון שנספה בהתרסקות ה”קולומביה” ב-1 בפברואר, סירבה אתמול להתייחס למסקנות הוועדה. רמון אמרה רק כי ההמלצות, שמופיעות בדו”ח שפורסם אתמול בוואשינגטון ובו נמתחת ביקורת קשה על סוכנות החלל האמריקאית – מוכרות לה.
רמון, יחד עם בני משפחותיהם של האסטרונאטים האחרים, קיבלו את הדו”ח של ועדת הבדיקה החיצונית שחקרה את התרסקות המעבורת כיממה לפני שהוא פורסם לקהל הרחב. רונה רמון מתגוררת כעת יחד עם ארבעת ילדיה ביוסטון טקסס, לא רחוק מבסיס החלל של נאס”א.
אביו של אילן רמון, אליעזר וולפרמן, אמר אמש ל”הארץ”: “אני לומד כעת על ממצאי דו”ח הקולומביה באמצעות הטלוויזיה והאינטרנט ואתייחס אליהם רק בעוד כמה ימים, לאחר שאלמד אותם”.
