חתן פרס נובל החבר בוועדת החקירה של אסון הקולומביה אומר כי יש לו חשש גדול כי נאס”א כבר פגועה והיא לא תוכל לעמוד בעוד טרגדיות, אלא אם כן תשנה את התרבות שהובילה למערכת השגויה של קבלת החלטות
דאגלס אושרוף
חתן פרס נובל החבר בוועדת החקירה של אסון הקולומביה אומר כי יש לו חשש גדול כי נאס”א כבר פגועה והיא לא תוכל לעמוד בעוד טרגדיות, אלא אם כן תשנה את התרבות שהובילה למערכת השגויה של קבלת החלטות.
“אותה שרשרת סיבות שגויה שהובילה לאסון הצ'לנג'ר ב-1986 גם הובילה לאסון קולומביה”, אומר דאגלס אושרוף, אחד מ-13 חברי וועדת החקירה העמלים כעת על כתיבת דוח על תאונת הקולומביה.
“לא חשוב כמה יפה ייראה הדוח, אם לא נעשה משהו כדי לשנות את הדרך שבה נאס”א מקבלת החלטות, אני אומר שאנחנו פשוט שורקים ברוח” אמר אושרוף. “כרגע אני במצב של דכאון,” אמר ממשרדו באוניברסיטת סטנפורד.
כמה מחברי וועדת החקירה אמרו כי הסוכנות זקוקה לשינוי דרמטי אך אושורף פסימי באשר לסיכוי של שינוי כזה להתרחש. “לדעתי היה ברור זמן רב כי מה שצריך להשתנות איננה מדיניות נאס”א, תהליכים או מבנה ניהולי. אני מניח שגם הם חייבים להשתנות, אך החשוב ביותר היא התרבות”, אמר. “תרבות הוא דבר מצחיק מאוד. כמוןב. זו הדרך שבה אנשים מתנהגים באופן אינטואיטיבי במצבים שונים.”
חברים בוועדת החקירה ועובדים לשעבר בנאס”א הצביעו על המצב של עליונות, חשש מעקיפה על ידי עובדים בדרגה נמוכה יותר, בעיות תקשורת ויחסים מתוחים בין חטיבות מפתח של נאס”א כחלק מהבעיות התרבות. אושרוף גם מקשה על כך שמספר מנהלים שקיבלו החלטות שגויות במהלך טיסת הקולומביה, מסרבים לקבל על עצמם אחריות אישית.
מנהל נאס”א, שון אוקיף הבטיח שדברים ישתנו. רק בשבוע שעבר הוא אמר כי הוא מתחייב ליצור אווירה שבה יעודדו הרמת אצבעות ודיווח החוצה של אזהרות שיש סכנת חיים באי התייחסות להן. ואולם נסיונו האישי של אושרוף אומר לו כי יהיה קשה מאוד להשיג זאת. “הייתי במעבדות בל בזמן התפרקות החברות, והגיעו פסיכולוגים תעשייתיים כדי לנסות לשנות את התרבות”, אמר. “אני לא חושב שזה הצליח אז, לפחות זה לא הגיע לאיזור שבו אני הייתי.” במקרה של נאס”א, אושרוף וחברים אחרים בוועדת החקירה גילו דמיון בין אסון הקולומביה לאסון הצ'לנג'ר. גם אז נכתב דוח קשה מאוד על נאס”א. ואולם, אומר אושורף, “אותה שרשרת של החלטות שגויות הובילה לשני האסונות. בשני המקרים היה כשלון בהכרה של הסיכון הפוטנציאלי שנגרם בשל אנומליה במהלך טיסה.
במקרה של צ'לנג'ר זו היתה טבעת O – אטם במאיצים של הדלק המוצק בקולומביה היה זה קצף בידוד שנפל ממכל הדלק ויצר חור בכנף השמאלית של המעבורת ואיפשר לגזים חמים לחדור פנימה בעת החזרה לאטמוספירה.
בשני המקרים, אזהרות ממהנדסים לא נשמעו – או שהתעלמו מהם. קצף נפל כמה פעמים מהמכלים ופגע במעבורות במהלך השיגור, אך הבעיה מעולם לא תוקנה. בשיגור האחרון של קולומביה, נפל הגוש הגדול ביותר של קצף עד כה ופגע בכוח קטלני.
פרופ' לסוציולוגיה בקולג' של בוסטון, דיאן ואגהם, מחברת “החלטת השיגור של צ'לנג'ר” מזדהה עם הדאגות של אושרוף. צ'לנג'ר, כמו קולומביה, היתה כשל ארגוני. זו לא היתה רק בעיה במבנה תהליך קבלת ההחלטות. יש לזה קשר עם כל הארגון והתרבות שלו, והחלק הקריטי הוא שנאס”א מעולם לא השתנתה באמת. אמרה וגאהם. היא קובעת כי ראשי נאס”א אולי לא הבינו כיצד הארגון שלהם עובד ולפיכך עשויים לא לדעת כיצד לתקן את הארגון ואנשי וועדת החקירה צריכים להצביע בדוח על הכיוונים הנכונים.”
כבר בהתחלה הבטיח אוקיף לבצע את כל המלצות הוועדה. כבר עכשיו הוא החל לארגן מחדש את מרכז ההנדסה והבטיחות בוירג'יניה כדי לבחון באופן עצמאי מגוון רחב של תקלות ומגמות ואולם אושרוף קורא לכך “קל לעשות זאת חצי שנה אחרי אסון גדול, השאלה היא האם זה גם יימשך.”
הפיסיקאי, חתן פרס נובל ב-1996 מונה כחבר בוועדת החקירה לאחר שיו”ר הוועדה החליט שהוא זקוק למעדנים בעלי משקל כבד. אושרוף גם היה תלמידו של ריצ'ארד פיינמן המנוח, חתן פרס נובל לפיסיקה שביקר את נאס”א כאשר שירת בוועדת החקירה לאסון הצ'לנג'ר.
גהמן לא הגיב בינתיים להערותיו של אושרוף, ואין גם תגובות של חברים אחרים בוועדה. מנהל נאס”א התייחס לפני שבועות אחדים לדוח והזהיר את עובדיו כי הוא יהיה מכוער ביותר. חברים בקונגרס קראו לגהמן לכנס שוב את חברי הוועדה בעוד שנה כדי לבחון האם נאס”א מבצעת את ההמלצות.
אושרוף מזהיר כי כוח המשימה החדש של נאס”א הבוחן את החזרת המעבורות לטיסה עשוי להכנע ללחץ לעשות זאת במהירות בשל הצורך לשרת את תחנת החלל הבינלאומית. לפיכך יהיה חיוני לכנס את חברי הוועדה שוב מהר ככל האפשר. אמר.
