ציידי השפעת

בכירי האפידמיולוגים חוששים שמניעים פוליטיים ולא מגבלות מדעיות הם שיקשו על מניעת מגיפת שפעת גלובלית

גרטשן ריינולדס, ניו יורק טיימס , הארץ, וואלה!

https://www.hayadan.org.il/bacteria231104.html

בארה”ב (CDC) כובד ראש אקדמי מרגיע. פניו נקיות מקמטים, ושערו המאפיר קצוץ סביב אוזניו כך שפדחתו נראית כמו כיפה חיוורת המתנשאת מעל צמחייה דלילה. הוא מחייך תכופות ובנועם – איש עדין. לכן כאשר הוא מודה שהוא מודאג “יותר מאי פעם”, אנשים סביבו מחסירים פעימה.
בשנה החולפת עוקב פוקודה ממשרדו באטלנטה אחרי אירועים מעבר לים שנדמה כאילו הם עלולים לצאת בכל רגע מכלל שליטה. מאז תחילת 2004 ועד סוף אוקטובר השנה מתו 32 בני אדם בווייטנאם ובתאילנד משפעת העופות, עשרות מיליוני תרנגולות נכנעו לה, ועשרות מיליונים נוספים הושמדו. יותר מדינות הודו בהתפרצות המחלה בקרב עופות ביותר מחוזות מכפי שניתן היה להעלות על הדעת רק לפני 18 חודשים. וכל זאת, אומר פוקודה, “מגביר את הסיכוי” להתפרצות נרחבת של המחלה בקרב בני אדם.

ד”ר טים אויקי, אפידמיולוג בכיר שעובד עם פוקודה ב-CDC, בוטה יותר מהבוס שלו. “באסיה נמצאים כיום כל המרכיבים לאסון בריאותי”, הוא אומר. פוקודה ואויקי חוששים כי באזור מתבשלת מגפת שפעת עולמית. “זה ממש בלגן”, אומר אויקי, משתתק ואחר כך בורר את מלותיו בקפידה ומוסיף: “כדאי לצאת לשטח, לאסיה, כדי לראות מה באמת קורה שם”. הבעיה היא שאויקי ומדעני ה-CDC האחרים חייבים לקבל הזמנה רשמית כדי לעזור בחקר מחלות במדינה זרה. חלק מהמדינות מעדיפות לנהל את העניינים בעצמן. אחרות מנסות להצניע התפרצות מחלות – משימה קשה כאשר צוות רפואי בינלאומי מסתובב בשטח.

פוקודה ואויקי הם אפידמיולוגים של המאה ה-21, ועבודתם אינה קלה. הם רואים עצמם בראש ובראשונה כמדענים, אבל בעולם שחווה גלובליזציה מואצת, שבו חיידקים ונגיפים תופסים טרמפ בריאות ובמטענים של נוסעים במטוסים, שבו תרנגולות חולות באסיה מאיימות למוטט ממשלות, שבו אינטרסים כלכליים ופוליטיים מסוגלים לבלום את הזרימה החופשית של מידע רפואי, הם מתקשים לעשות את העבודה שלם – מניעת ההתפשטות של נגיפי שפעת קטלניים – כמדענים בלבד.

הם מידענים רפואיים, שקוראים הודעות דואר אלקטרוני, דיווחים באינטרנט, פקסים ודו”חות על גבי דו”חות בניסיון לעקוב אחרי סוגי השפעת השונים הנפוצים בארה”ב ובעולם. הם חוקרים, שאם רק יוזמנו לעשות זאת, יטוסו מיד למקום שבו אירעה התפרצות ויראיינו בעדינות את בני משפחתם של החולים, בניסיון להבין מדוע דווקא הם חלו, ומהן השלכות בנוגע לשאר בני האדם. ובמובן פחות רשמי, הם דיפלומטים, לוביסטים, שתדלנים – מקדמי מדיניות שמעודדים ממשלות לנקוט צעדים לא פשוטים.

בעוד ארה”ב מתמודדת בשבועות החולפים עם מחסור בחיסונים נגד שפעת, פוקודה ואויקי עסוקים בשאלות מטרידות לא פחות: יחד עם 70 עמיתיהם במחלקה לחקר השפעת ב-CDC הם קו ההגנה הראשון – ובמקרה הגרוע ביותר, גם האחרון – במלחמה נגד מגפות שפעת. נקודת המוצא שלהם פסימית. במגפת השפעת של 1918 מתו 20 מיליון עד 50 מיליון בני אדם בעולם, וההנחה הרווחת בקרב אפידמיולוגים היא כי מגיפה נוספת בסדר גודל כזה היא בלתי נמנעת.

לדעתם, המחסור הנוכחי בחיסונים נגד שפעת הוא עניין זמני. משהו שמחוקקים יכולים לפתור באמצעות חקיקה שתבטיח ייצור מספיק. פוקודה, אויקי ועמיתיהם חוששים משפעת אכזרית במיוחד, שחיסון לא יוכל לה, והאירועים באסיה מגבירים את החששות שלהם. מספר האנשים שמתים משפעת עולה, יותר ויותר בעלי כנף ויונקים נדבקים במחלה, והשאלות על התנהגות הנגיף באזור הולכות ומתרבות. במקביל, ממשיכות ממשלות רבות להסתיר את המתרחש בתחומן, וחומת השתיקה הזאת מקשה מאוד על עבודתם של האפידמיולוגים. ציידי השפעת אמורים לסכל מגיפה נרחבת, אבל החשש הגדול של פוקודה ואויקי הוא שהם לא יידעו על התפרצות מסוכנת עד שיהיה מאוחר מדי.

ספטמבר היה אחד
מאותם חודשים שבהם נזכרים מדענים מדוע שפעת היא מחלה מרתקת ומפחידה כל כך. בתחילת החודש הופיעה באתר של ארגון הבריאות העולמי (WHO), המדווח על מקרים יוצאי דופן של שפעת, הודעה על מקרה מוות משפעת העופות. פוקודה ואויקי קראו אותה ביסודיות: צעיר בתאילנד מת משפעת העופות. “הצעיר בן ה-18 נחשף לתרנגולות חולות”, נכתב בהודעה. למחרת הופיעו ב-ProMED-mail, הבלוג החיוני של עולם המחלות המדבקות, פרטים מסקרנים. בהודעה של המחלקה לבקרת מחלות בתאילנד נכתב כי “הנער בא במגע קרוב במיוחד עם תרנגולי קרב, כהשתמש בפיו כדי לנקות את הליחה שהצטברה בגרונם במהלך הקרבות”. כלומר, אותו צעיר עשה כמעשה רבים אחרים בתחום קרבות התרנגולים, וניקה את דרכי הנשימה של העופות במציצת המקור שלהם, ובכך בעצם בלע יחד עם הריר שלו גם את זה שלהם.

“זו דרך הידבקות בשפעת העופות שלא חשבנו עליו”, אמר אויקי ביובש כאשר שוחחנו על התפרצויות השפעת בחודשים החולפים. מעטים המדענים שמכירים את נגיפי השפעת כמו אויקי ופוקודה. השניים כבר ניהלו יותר מתריסר חקירות שטח, יחד ולחוד, בהונג קונג, וייטנאם, מדגסקר, מונגוליה, סין והפיליפינים, ובילו זמן רב על סיפונן של ספינות, בבתי חולים ובבתי אבות בארצות הברית. סקוט הארפר, אפידמיולוג שעובד עם פוקודה ב-CDC, מעיד שהוא מדען מבריק. “אין שני לו באפידמיולוגיה של השפעת”, הוא אומר.

בדיווח מתאילנד נאמר כי רשויות הבריאות המקומיות והלאומיות יחקרו את מות הצעיר, והתרנגולות בכפר שלו יושמדו. בני משפחתו, שכניו ורופאיו של הצעיר יושמו תחת השגחה, למקרה שמישהו מהם נדבק במחלה. צעיר נוסף, שאחד מתרנגוליו מת מהמחלה, אושפז, אבל התברר שהוא לא חלה בשפעת, אלא סבל מהתקף חרדה.

אויקי, שהצטרף למחלקת השפעת של ה-CDC ב-1998, הוא אפידמיולוג בכיר ורופא ילדים. הוא מרכז את העדכונים היומיים על שפעת העופות באסיה. הוא קורא בכל יום את כל הדיווחים, ושומר על קשר עם אפידמיולוגים ידידותיים מעבר לים – אחד היתרונות של עבודה בשטח בכמה מדינות. “אני מכיר את המדענים במדינות רבות באסיה”, הוא אומר, “והם מכירים אותי”.

אפידמיולוגיה היא “מדע לבלשים”, והמצטיינים בה נוהגים לאסוף פיסות מידע וחצאי שמועות ולטפח מקורות סודיים. בכל הקשור לתאילנד, אויקי הוא איש מתוסכל, מכיוון שמעולם לא הוזמן לבצע במדינה, שבה שפעת העופות היא סוגיה בוערת, עבודת שטח. עד תחילת 2004 היתה תאילנד יצואנית העופות הרביעית בגודלה בעולם, ותעשיית העופות שלה העסיקה מאות אלפי אנשים. אבל לאחר שדיווחה ב-23 בינואר לארגון בריאות החי העולמי (WOAH) על התפרצות שפעת עופות באחד ממחוזותיה, אסרו מדינות רבות יבוא עופות מתאילנד. בה בעת נשמעו קריאות להתפטרות ראש הממשלה ואחרים בממשלתו.

עברו כמה שבועות אבל ממשלת תאילנד לא פירסמה מידע חדש על מות הצעיר בעל תרנגולי הקרב. בחורף שעבר, ידע אויקי, חלו בני אדם בתאילנד ובווייטנאם, במקביל לעופות. בתוך חודשיים מתו 23. ואז החלו מקרי ההידבקויות לרדת עד שנפסקו. מקרה המוות האחרון אירע בווייטנאם, במארס. בהתפרצות הזאת “המחלה לא עברה מאדם לאדם (תנאי הכרחי להתפתחות מגיפה)”, אומר אויקי.

ביוני דיווחה אינדונזיה לארגון בריאות החי העולמי על התפרצות שפעת בקרב כמה להקות עופות. דיווחים מתאילנד ווייטנאם הגיעו ביולי. סין, קמבודיה ומלזיה שלחו דיווחים כעבר זמן קצר. באותו חודש נרשמו מקרים חדשים של שפעת העופות בבני אדם. מקרה המוות הראשון היה בווייטנאם, באוגוסט, ואחריו באו עוד שניים. ואז, ב-8 בספטמבר, דווח על מותו של הצעיר בתאילנד.

ב-27 בספטמבר דיווחו שלטונות הבריאות בתאילנד כי תושבת בנגקוק, בת 26, נדבקה במחלה, ככל הנראה, מבתה בת ה-11. הבת התגוררה עם דודתה בכפר ועזרה בהשמדת עופות חולים. כעבור זמן קצר חלתה הילדה ואושפזה בבית חולים. האם הגיעה לטפל בה ולא משה ממיטתה. הילדה מתה, ויום אחרי הלווייתה שבה האם לביתה והחלה להרגיש לא טוב. מחלתה החמירה, והיא לא שרדה. גם דודתה של הילדה, שהיתה איתה בבית החולים, חלתה אבל החלימה. הבדיקות הראו שהאם והדודה נדבקו בשפעת העופות.

אויקי קרא בעניין את הדיווחים באתר ProMED. הוא רצה לצאת לשטח, אבל נאלץ להסתפק בשיחות טלפון ובחילופי דואר אלקטרוני עם עמיתיו בתאילנד. כך הצליח לגלות את התאריכים המדויקים בהם חלו האם והבת, ואחר כך אושפזו ומתו. הוא גילה שהאם היתה בכפר כשעה לפני שנסעה לבית החולים להיות עם בתה. האם נגעה בתרנגולת, או בסכין ששימש לשחיטת תרנגולות נגועות? האם ייתכן שנדבקה במחלה ישירות מהעופות?

“האפשרות שנגיף עבר מאדם לאדם תמיד מושכת את תשומת לבנו”, אומר אויקי, מכיוון שכך הוא יכול להתפשט במהירות מסביב לעולם. הוא יכול להגיע מהמזרח לאירופה או ארה”ב בטיסה אחת. אויקי ועמיתיו נקראו לבצע בדיקות בחורף ובקיץ הקודמים כשבמטיילים שחזרו מאסיה לארה”ב התגלו תסמיני שפעת, שהעלו חשש כי נדבקו בשפעת העופות. “חייבים לבדוק את הדברים האלה ביסודיות”, הוא אומר.

אויקי ופוקודה הצטרפו ל-CDC דרך “שירות המודיעין האפידמי” שלו. השירות מגייס רופאים, אחיות, וטרינרים ודוקטורנטים ושולח אותם לשטח. ב-1998, בילה אויקי את החודשיים הראשונים בעבודתו החדשה בחקר התפרצות שפעת בקרב אלפי תיירים באלסקה ובאזור יוקון שבקנדה.

פוקודה, כמו אויקי, הקדיש שנתיים לעבודה בשירות המודיעין האפידמי, ואחר כך חקר את תסמונת העייפות הכרונית ומחלות נפוצות אחרות בקרב חיילים שהשתתפו במלחמת המפרץ הראשונה. העבודה היתה מרתקת, אבל פוקודה רצה לחזור לחקר מחלות מדבקות. הוא הצטרף למחלקת השפעת של ה-CDC ב-1996. בשנים קודמות נחשבה השפעת ל”עלובה” ביותר בקרב המחלות המדבקות. “ב-1996, לא התעניינו בה חוקרים רבים”, נזכר פוקודה. “מחלות כמו איידס תפסו את מרכז הבמה”. אבל כל זאת עמד להשתנות. באוגוסט 1997, שנה לאחר שהחל בעבודתו במחלקת השפעת, בסיומה של תורנות בבית חולים בסן פרנסיסקו, קיבל פוקודה שיחת טלפון מפתיעה. ילד בן שלוש נדבק בשפעת העופות בהונג קונג. “תופעה חריגה ביותר”, הוא אומר. “הדבר הראשון שחשבתי היה 'וואו'”.

כדי להבין מדוע היו אלה חדשות מרעישות, צריך ללמוד משהו על נגיפי השפעת. הם מתחלקים לשלושה סוגים – B ,A ו-C, בהתאם למבנה שלהם. בני האדם יכולים לחלות בכל אחד מהסוגים, אך שפעות מסוג C אינן נפוצות במיוחד, ואלה מסוג B אינן גורמות מחלה חמורה, אלא בקרב ילדים.

שפעת מסוג A גורמת מחלה חמורה בקרב בני אדם ובעלי חיים. שלא כמו לאחיותיה, B ו-C, לשפעת A יש תתי סוגים רבים, עם שמות כמו H3N2, H1N1, ו-H7N2. ה-H היא על שם המגלוטינין (hemagglutinin) – חלבון דוקרני שנמצא על פני מולקולת השפעת, שמתקשר לתאים בריאים במערכת הנשימה. הנגיף נבלע בתאים הבריאים ומתחיל להתרבות. ה-N הוא על שם חלבון אחר, ניורמינידייס (neuraminidase), המנתק את הנגיף מהתא המארח, תוך קריעת קרומית התא. כך הוא משחרר נגיפים חדשים ומחסל את התא. כעת התהליך חוזר על עצמו והנגיפים מתחפרים עמוק במערכת הנשימה ומחסלים אותה.

אותו ילד קטן שחלה בהונג קונג לפני שבע שנים נדבק בשפעת מסוג H5N1 ,A, שפעת עופות. היא זוהתה לראשונה בעופות בר בשנות ה-60, אבל מעולם לא נרשם מקרה של הידבקות בני אדם. נגיף שפעת העופות יכול לפעמים לעבור מבעל חיים לאדם. התוצאה היא זיהום חמור, לא נעים במיוחד לחולה, אך כזה שאינו מאיים על אחרים.

כדי לגרום מגיפה חייב להיווצר תת-סוג חדש לגמרי של שפעת, כזה שרוב האנשים מעולם לא נחשף אליו, ולכן גם אין סיכוי שהגוף מחוסן בפניו. הנגיף גם חייב לפתח מנגנון הפצה יעיל. במאה ה-20 הצליחו שלושה סוגים מרכזיים של שפעת A להתפשט במהירות בקרב בני אדם (סוגים רבים אחרים קיימים בקרב עופות), וכל אחד מהם גרם בתורו מגיפה. השפעת הספרדית הקטסטרופלית של 1918 נגרמה בידי H1N1. ב-1957 גרם נגיף H2N2 – השפעת האסיאתית – למותם של כ-70 אלף איש בארה”ב, וב-1968 פרצה מגיפה נוספת בארה”ב – השפעת ההונג קונגית, N3H2 – וגרמה למותם של 34 אלף איש.

מדענים עדיין לא יודעים כיצד נהפך נגיף שפעת של בעלי חיים לנגיף שפעת של בני אדם, ומדוע רובם לא משלימים תהליך כזה. כיום רווחת הסברה שמדובר בתהליך חילופי גנים: אם שפעת העופות תוקפת אדם שסובל במקרה משפעת אנושית רגילה, עשויים שני הנגיפים להחליף ביניהם חומרים גנטיים. התוצאה היא נגיף של שפעת העופות שיכול לעבור בקלות מאדם לאדם. כך החלו מגיפות השפעת האסיאתית והשפעת ההונג קונגית.

זמן קצר לאחר ששמע על הילד שחלה בשפעת העופות בהונג קונג, השתתף פוקודה בשיחת ועידה מתוחה עם מדענים מה-CDC וממשרד הבריאות של הונג קונג. הוא ניסה לרסן את ההתלהבות שלו – “זה היה מקרה מאוד מעניין, אבל רק מקרה אחד”. כעבור זמן קצר יצא עם כמה מעמיתיו מה-CDC להונג קונג.

עבודת השטח של האפידמיולוג יכולה להיות מפרכת, מלוכלכת ולפעמים אף מסוכנת, אך כמעט תמיד מרתקת. כאשר הגיע פוקודה להונג קונג הוא למד את גיליון החולה של הילד שמת. המוות היה קשה ופוקודה, אב לשני ילדים צעירים, היה מזועזע. הילד הונשם בעזרת צינור וסבל מכאבים קשים. “כשעברתי על גיליון החולה שלו המקרה הפך לפחות מופשט”, הוא אומר. “פתאום הבנתי כמה סבל וכאב ייגרמו אם הנגיף הזה יתפשט”. אחר כך גילה פוקודה כי עופות רבים בצפון הונג קונג מתו, וכי בבדיקות שגרתיות התגלה בהם נגיף מסוג H5N1.

פוקודה ביקש מעמיתיו המקומיים לשוחח בעדינות עם הוריו של הילד כדי לברר אם ביקרו באחד האזורים הנגועים או בשוק עופות חיים. “החוויה היתה קשה לכולם”, הוא נזכר, “ההורים היו במצב קשה”. אך הם בכל זאת שיתפו פעולה ואמרו כי לא ביקרו באף אחד מהאזורים הנגועים או בשוק עופות חיים. פוקודה ועמיתיו ביקרו במעון היום של הילד וגילו כי הגננות גידלו תרנגולות בפינת החי. כמה תרנגולות מתו, ובזמן הביקור כבר לא נשארה אף אחת, לכן לא היה אפשר לבצע בהן בדיקות.

פוקודה הניח שהילד נדבק מתרנגולת נגועה ב-H5, אך הוא מעולם לא הצליח לגלות כיצד בדיוק חלה הילד. שאלות רבות אחרות נשארו ללא מענה: מדוע לא חלו ילדים אחרים? האם הילד הזה שיחק עם התרנגולות בצורה אחרת משאר הילדים? בזמן אחר? פוקודה חזר הביתה לארה”ב. “התחושה שלנו היתה אכזבה. לא הצלחנו להשלים את המשימה. וגם דאגנו, כי באותה עת לא היה ברור אם זה אירוע בודד, חד פעמי”.

כעבור שלושה חודשים הגיע דוא”ל מהונג קונג ל-CDC: התגלה מקרה נוסף של H5, ורשויות הבריאות ביקשו מפוקודה ועמיתיו לחזור. הם הסכימו ברצון, והגיעו להונג קונג בתחילת דצמבר. כעת כבר התגלה מקרה נוסף של שפעת העופות, ואחריו שלישי ורביעי. פוקודה ושבעת עמיתיו מה-CDC הקימו חדר מלחמה במשרד הבריאות המקומי. מדי בוקר הם למדו את המקרים החדשים, שמספרם הלך וגדל. “איש מאתנו לא ישן יותר מכמה שעות כל לילה”, נזכר פוקודה. “פתאום, בהונג קונג של 1997, מגיפה כבר לא נראתה כמו משהו מהעבר, אלא כאפשרות ממשית”.

החוקרים מיפו את האזורים שבהם התגוררו והסתובבו החולים, וגילו כי אין ביניהם כמעט חפיפה. נראה היה שהמחלה אינה עוברת מאדם לאדם. הצוות החליט ליצור קשר עם השירות הווטרינרי המקומי, שמצא ראיות להתפרצות טרייה יחסית של נגיף H5N1 בתרנגולות באחד מאזורי הונג קונג. אך רק מעטים מהחולים ביקרו באזור הזה. עם זאת, התגלה כי רוב החולים ביקרו בשוקי עופות חיים כשבוע לפני שחלו.

ביום ראשון, 28 בדצמבר, נקראו פוקודה ובכיר במשרד הבריאות המקומי לישיבה דחופה. השירות הווטרינרי ניהל חקירה ענפה ולקח דגימות דם ולשלשת מעופות נגועים. הממצאים שהוצגו בישיבה היו מחרידים: נגיף H5N1 התפשט בשוקי העופות החיים במדינה. “חייבים להבין את החדשות האלה בהקשר של ההשפעה האפשרית על בני אדם”, אומר פוקודה. התפרצויות נוספות וקטנות יותר של המחלה נרשמו גם במרוצת מאי. הנגיף הצליח להתפשט לחלקים נרחבים במדינה. “הפתרון היה ברור, אבל לא קל”, אומר פוקודה. הונג קונג היתה חייבת להשמיד את כל העופות בתחומה.

כך המליצו המדענים, והממשלה הסכימה. בתוך שעות החלו ההכנות: שוקי העופות נסגרו וחוטאו; למחרת החלה השמדת העופות והושלמה כעבור שלושה ימים. כעבור עוד יום הפסיקו להגיע דיווחים על מקרי שפעת חדשים בקרב בני אדם. “זו היתה החקירה המוצלחת ביותר בקריירה שלי”, אומר פוקודה.

כעבור חמש שנים התהפך הגלגל. בתחילת 2003 החלו להגיע לאוזני פוקודה ואויקי שמועות מעמיתים באסיה על תושבים בדרום סין שנדבקו במחלה מסתורית הפוגעת בדרכי הנשימה. בתחילה סירב משרד הבריאות בסין לאשר את הידיעות על התפרצות המחלה, שגבתה קורבנות רבים בטרם הואילו השלטונות לדווח עליה לארגון הבריאות העולמי. בדיווח הוגדר המצב כהתפרצות דלקת ריאות קלה.

כעבור זמן קצר צץ מקרה של זיהום ברדכי הנשימה בבית החולים בהאנוי. במארס 2003 נסע אויקי לווייטנאם כנציג הבכיר של ה-CDC, במשלחת של ארגון הבריאות העולמי למדינה, לאחר שהרשויות המקומיות הגישו בקשה דחופה לצוות שיחקור את הגורם למחלה המסתורית, שהתפשטה במהירות בבית החולים. רבים ב-CDC חשבו שמדובר בשפעת, ככל הנראה מסוג H5N1. אויקי לא חשב כך. הוא העריך שתקופת הדגירה של המחלה והתסמינים של החולים לא מתאימים. המחלה התגלתה כסארס – תסמונת הכשל הנשימתי – שאינה מדבקת כמו שפעת, ונגרמת מנגיף אחר. מספר קטן יחסית של אנשים נדבקו במחלה, מלבד בכמה בתי חולים ובכמה בנייני מגורים.

אבל התקשורת העולמית הראתה שוב ושוב תמונות מדאיגות של חנויות ורחובות שוממים, ואנשים חבושים מסיכות מנתחים. תנועת התיירים לאזורים הנגועים נעצרה, ומדינות רבות עיכבו יבוא סחורות מהאזורים האלה. הבורסה של הונג קונג צנחה. “סארס היתה דוגמה מצוינת להשפעה האפשרית – כלכלית ופוליטית – של מגיפה על מדינה”, אומר פוקודה.

פוקודה הוא איש מנומס מטבעו, אבל כשהוא נזכר בחקירת הסארס, מתגנבת נימה ארסית לקולו. בייג'ין סירבה לשתף פעולה עם החוקרים הבינלאומיים, כפי שהודה לאחרונה משרד הבריאות של סין; הממשלה פירסמה מידע מועט על מקרי המחלה, וסירבה לאפשר לזרים לבקר באזורים הנגועים. נגיפים אינם מכבדים גבולות בינלאומיים, אבל רופאים חייבים לעשות זאת.

“כשאינטרסים פוליטיים מעיבים על אינטרסים אפידמיולוגים”, אומר פוקודה, “זה משפיע על מהירות התגובה שלנו, ועל יכולת התגובה בכלל”. במובן מסוים, מוסיף אויקי, “היה לנו מזל גדול, שסארס היה רק סארס”. אם זו היתה מחלה יותר מדבקת, הוא מסביר, כמו סוג חדש של שפעת אנושית, ואם ההתפרצות היתה מתרחשת באופן דומה, כולל ההכחשות, העיכוב בפרסום מידע והבלבול המתמשך, היה עלול להתרחש אסון. “מגיפת שפעת היתה מגמדת את הסארס”, הוא אומר.

פוקודה פחות נחרץ, אבל הוא מסכים עם אויקי. “התפרצות ה-H5 בהונג קונג ב-1997 תפסה אותנו לא מוכנים. הפוליטיקה לא היתה מסוגלת להדביק את קצב הביולוגיה, ולכן מערכת הבריאות הציבורית היתה יכולה להגיב כראוי. כעת, אחרי הסארס, כולם רגישים למשמעויות הכלכליות והפוליטיות של מחלה מדבקת, ולכן התגובה אינה יכולה להיות מונעת בעיקר בידי המדע. זאת בעיה אמיתית. אפשר להשתמש בתגובה פוליטית לטיפול בבעיות פוליטיות, אבל זו לא הדרך המומלצת לטפל באירועים ביולוגיים”.

ב-29 בדצמבר 2003, קיבל אויקי במשרדו באטלנטה דוא”ל מפחיד: כמה ילדים בווייטנאם חלו והובאו לבית החולים לילדים בהאנוי. ההודעה כללה בקשה פרטית ובלתי רשמית מאחת הווירולוגיות במכון הלאומי להיגיינה ואפידמיולוגיה בהאנוי. “יש לנו כמה ילדים עם קשיי נשימה. אנחנו צריכים לדעת מה גורם לכך”.

כרופא ילדים, אויקי מתעניין במיוחד בהשפעת השפעת על ילדים. בחודשים הקודמים מתו כמה ילדים בארה”ב משפעת. בשל המקרים האלה הגיע אויקי למשרדו גם באמצע חופשת חג המולד. כשראה את ההודעה מהאנוי, עלה בדעתו שייתכן שווייטנאם מתמודדת עם אותה מחלה, ולכן הציע לווירולוגית לבדוק האם הילדים נושאים נגיף שפעת אנושי.

אם היה יודע על מותם של מספר גדול של תרנגולות באזור, היה מאיץ בה לבדוק גם שפעת עופות. בקרב מומחי שפעת נפוצו שמועות על עופות חולים בווייטנאם ותאילנד. אבל שום מדינה באסיה, מלבד דרום קוריאה, שדיווחה ב-17 בדצמבר לארגון בריאות החי העולמי, לא דיווחה על מיתת עופות בשטחה. הדיווח לארגון הוא וולונטרי, והוא גורר השלכות כלכליות שליליות, כמו הגבלות יצוא. אמנם שלטונות תאילנד הודו, בעיתונים מקומיים, כי כ-68 אלף תרנגולות מתו באחד ממחוזות המדינה, אך הם תלו את האשם בכולירת עופות – מחלה הגורמת לתחלואה בקרב בני אדם רק לעתים נדירות.

היעדר הדיווחים על שפעת עופות לא העיד בהכרח על קשר שתיקה, אומר פוקודה (עיתונאים בתאילנד ובווייטנאם הטיחו את האשמה הזאת בפוליטיקאים בכירים כעבור כמה חודשים). ברוב מדינות אסיה אין שירותים וטרינרים מפותחים דיים כדי לזהות ולדווח על מחלות בבעלי חיים. וייתכן, אומר פוקודה, “שאנשים גם לא רוצים לדעת, בגלל ההשלכות הפוליטיות והכלכליות האפשריות”.

לקראת חצות ב-29 בדצמבר, קיבל אויקי הודעה נוספת מהווירולוגית בווייטנאם: “טים היקר… לילדים האלה יש חום, שיעול וקשיי נשימה… חלקם סבלו משלשולים ומתו כעבור כמה ימים”. זו היתה הפעם הראשונה שאויקי שמע על מוות מהמחלה. הוא שב והאיץ בה לבצע בדיקות של שפעת אנושית.

ב-8 בינואר הגיע הדיווח הראשון מווייטנאם על מקרים של שפעת העופות בתרנגולות, שחלקם החלו כבר בסוף דצמבר. אויקי שלח לווירולוגית בדיקות מיוחדות לגילוי מגוון רחב של תתי סוגים של שפעת A, בהם H5. הוא גם שלח כפפות, מסכות וחלוקים, החסרים לעתים בווייטנאם. כעבור כמה ימים התברר שהילדים חלו בשפעת עופות, 11 .H5N1 ילדים מתו, ומבוגר אחד.
במבט לאחור לא ניתן לקבוע אם גילוי מוקדם יותר של המחלה היה יכול להציל חיים. בשפעת העופות, כמו בסוגים אחרים של שפעת A אפשר לטפל בעזרת תרופה אנטי-ויראלית חדשה, אוסלטמיוויר (oseltamivir), אך לא ברור עד כמה היא אפקטיווית נגד הנגיף הזה. לווייטנאם יש מלאי מוגבל של התרופה, וכדי להבטיח אפקטיוויות מרבית, יש להשתמש בתרופה בתוך 48 שעות מהרגע שבו מתגלים סימני המחלה. רבים מהילדים החולים היו ממחוזות נידחים, וכשאר הגיעו סוף סוף לבית החולים בהאנוי, כבר היו חולים לפחות כמה ימים. מצבם המשיך להידרדר, והם מתו במהירות. ייתכן שאם הרופאים היו יודעים מה לחפש ניתן היה לעזור לחלק מהילדים, או לפחות להקל מעט על סבלם.

להתפרצות מתפתחת, אומר אויקי, יש שתי דרגות של התייחסות רפואית: הראשונה היא הטיפול בחולים עצמם; האחרת היא הציבור הרחב. באיזה נגיף מדובר? כיצד הוא מתפשט? האם הוא עושה משהו לא צפוי? האם קיימת סכנת מגיפה? כדי לענות על השאלות האלה חייבים האפידמיולוגים לקבל מידע מקיף, אמין ומדויק על מה עושה המחלה.

ב -12 בינואר דיווחה יפאן לארגון בריאות

החי העולמי על קבוצת תרנגולות נגועה ב-H5N1. כעבור 11 ימים דיווחה תאילנד על כ-9,000 תרנגולות נגועות שהתגלו בחוות גידול אחת. בשבעת הימים הבאים היא דיווחה על עוד כ-10 מיליון תרנגולות נגועות. קמבודיה ולאוס דיווחו גם הן על התפרצות המחלה בינואר. אחר כך הצטרפו גם סין ואינדונזיה. במקביל, המשיכו להגיע לבתי החולים בווייטנאם ובתאילנד אנשים שנדבקו במחלה.

בשלב זה ביקשה וייטנאם את עזרת ארגון הבריאות העולמי בחקירת ההתפרצות. חקר המגיפות השתנה מאז נסע פוקודה להונג קונג ב-1997. ב-18 בינואר כשיצאו פוקודה, אויקי וארבעה מדענים אחרים מה-CDC לווייטנאם, הם היו חלק מצוות בינלאומי גדול, שכלל מדענים מצרפת, יפאן, שוודיה, הולנד, בריטניה, הפיליפינים, שווייץ ווייטנאם. המדענים פעלו בחסות ארגון הבריאות העולמי (חלפו הימים שבהם שלח ה-CDC מדענים ישירות למדינה אחרת). השינוי נבע מההכרה שהתפרצות מחלה מהווה איום ברמה עולמית, ושיתוף הפעולה הבינלאומי מבורך, אומר אויקי. החיסרון הוא שהגישה הגלובלית החדשה מסרבלת את עבודת השטח ונושאת לפעמים אופי פוליטי.

זמן קצר לאחר שפוקודה ואויקי הגיעו לווייטנאם נפרדו דרכיהם: פוקודה נשאר בהאנוי, שם תרם מניסיונו “בניהול חקירות”. הוא עזר לעמיתיו לתדרך את נציגי הממשל המקומיים בנוגע לממצאי החקירה, ויעץ להם כיצד לפרסם הודעות לציבור. הוא דיבר עם עיתונאים, וניהל שיחות ועידה עם חוקרי שפעת ב-CDC באטלנטה ובארגון הבריאות העולמי בז'נווה, שרצו להיות מעורבים בהחלטות.

אויקי יצא לשטח, שם הצטרף לצוות של ארגון הבריאות העולמי, שחקר מקרי מחלה בדרום המדינה. אחת השאלות המרכזיות ששואלים אפידמיולוגים היא מדוע בן אדם מסוים חלה, ואחר לא. אם הם מצליחים לזהות דפוס התנהגות מסוכן, ניתן למנוע מאנשים אחרים לחזור עליו.

“למתבונן מבחוץ קל לומר צריך לעשות כך או אחרת”, אומר פוקודה, בהתייחס לעובדה שגידול עופות הוא ענף כלכלי מרכזי בווייטנאם, והמגדלים לא ששו לדבר עם החוקרים על המחלה. “כשנמצאים באסיה הדברים נראית אחרת, כי המשאבים מוגבלים. כשאנשים פותחים בפניך את הדלת, אתה מבין שיש כאן דילמה אתית לא פשוטה”.

בינתיים, המשיך אויקי בחקירה. הוא ועמיתיו הצליחו לתעד מגע בין רוב החולים באזור לעופות נגועים. נער בן 13, לדוגמה, השתתף בסתר בקרבות תרנגולים. ילדה קטנה קנתה ברווזון מרוכל בכפר. הברווזון מת. הילדה חלתה, אך החלימה. אחיה הקטן לא חלה למרות ששיחק עם הברווזון. מדוע? הצוות הצליח לראיין את סבתם של הילדים, שאמרה שהילדה קברה את הברווזון בעצמה. זה כל המידע שהצליחו החוקרים לקבל.

אויקי מספר כי הרגע המתסכל ביותר היה בכפר קטן ומאובק. נערה מקומית בת 17 מתה משפעת העופות. אויקי קיווה לדבר עם אמה בשקט, אך כאשר הוא ועמיתיו הגיעו למקום בחלוקים, כפפות, משקפי מגן ומסכות, החלו התושבים הסקרנים להתגודד סביבם. אשה מבוגרת פתחה את דלת ביתה של הנערה שמתה, נרתעה למראה הצוות והחלה צועקת. היא צעקה לעבר שכניה כי נכדתה לא מתה משפעת העופות, אלא בנסיבות טבעיות. “אני לא יכול להאשים אותה”, אומר אויקי. “אבל זה בהחלט יצר בעיה”.

הצוות הסתובב בכפר ושוחח עם שכנים, שאמרו כי הנערה בישלה עופות נגועים, אבל הם לא ידעו אם הנערה רחצה את ידיה, באיזו סכין השתמשה, האם מרטה את נוצות העופות והם קרוביה עזרו לה. ייתכן שהמשפחה ידעה, אבל האם והסבתא סירבו לשתף פעולה.

אויקי עזב את וייטנאם באמצע מארס. כעבור זמן קצר הסתיימה ההתפרצות, מסיבות שאינן מובנות לו. בקיץ שעבר, היא החלה מחדש.

“בעצם, אנחנו לא יודעים הרבה יותר על הנגיף הזה מכפי שידענו ב-1997”, אומר פוקודה. החקירה שניהל פוקודה בהונג קונג הוכיחה כי מגע ממושך עם עופות חולים הוא גורם סיכון משמעותי להידבקות ב-H5N1, אבל עדיין יש שאלות מהותיות רבות, שנשארו ללא מענה.

מדוע, לדוגמה, לא נדבקו עובדי העופות? מאות אלפי אנשים עובדים בשוקי העופות החיים באסיה, והשתתפו בהשמדת עופות נגועים, “אבל לא נרשמו מאות אלפי מקרי מוות”, אומר אויקי. “גם לא אלפים, ואלפים לא אושפזו. רבים מאתנו חושבים שהיו יותר מקרים של הידבקות ויותר מקרי מוות משידוע לנו. אבל לא היה מספר גדול של מקרי מוות שלא התגלו. זה לא מסוג הדברים שמפספסים בחקירה”.

ופוקודה תוהה, “מדוע לא מתבצעים יותר מחקרים על הפצת המחלה? חקר המחלה עצמו לא תקין”. במחקר שנערך ב-1997 בו נבדקו דגימות דם של עובדי עופות בהונג קונג התגלה שכ-10% פיתחו נוגדנים לנגיף H5N1. ב-2001, נטלו מדענים בווייטנאם, בעזרתו של אויקי, דגימות דם מכ-200 עובדי עופות. התוצאות מעולם לא פורסמו.

“אנחנו גם לא יודעים כיצד הצליח הנגיף להתפשט בקרב כל כך הרבה עופות באסיה בזמן כה קצר”, אומר פוקודה. עד לא מזמן נמצא H5N1 רק בהונג קונג, אבל השנה הוא התפשט במהירות, וכעת הסיכוי לבער אותו נראה קלוש. כתב העת המדעי “New Scientist” דיווח באחרונה כי ייתכן שהתפוצצות הנגיף היא תוצאה של מבצע חיסון עופות רחב היקף, שבוצע ככל הנראה בסין אחרי 1997. כדי שחיסון עופות יהיה אפקטיווי צריך לחסן כמעט את כולם בחיסון המתאים לסוג הספציפי של הנגיף שפועל באזור. זו עבודה מפרכת שדורשת סטנדרטים וטרינריים גבוהים ואחידים. אחרת עלולות להיווצר להקות עופות שבהן חלק מהתרנגולות לא נראות חולות, אך נושאות את הנגיף; ואם הן מיוצאות למדינות אחרות, הן עלולות לשאת את הנגיף עמן.

הסבר אחר להתפשטות הנגיף, אומר פוקודה, הוא שציפורים נודדות, שנדבקו בנגיף בארץ אחת נשאו אותו לארץ אחרת. ייתכן גם שבני אדם שימשו נשאים והעבירו את הנגיף מארץ לארץ. ההנחה הרווחת היא שבתנאי אקלים מתאימים יכול הנגיף לשרוד ימים ואף שבועות בלשלשת עופות, גם אחרי שהעופות עצמם הושמדו. אם לולי התרנגולות וסביבתם לא חוטאו כראוי, עלול הנגיף “לתפוס טרמפ” על נעלי העובדים או על צמיגי כלי הרכב שלהם.

גורם אפשרי אחר הוא שהברחת עופות הוא ענף רווחי מאוד בכמה אזורים באסיה. ייתכן שהעופות המוברחים נושאים את הנגיף. לראיה, בסוף אוקטובר נעצר בשדה תעופה בבלגיה אדם שהבריח שני נשרים למדינה, שהתגלו כנגועים ב-H5N1. העופות הושמדו, האיש אושפז בבידוד ואחר כך שוחרר מבלי שחלה. נראה כי הנגיף לא הצליח להתפשט, אך מקרים כאלה מדירים שינה מעיניהם של פוקודה ועמיתיו. יש גם שאלות מטרידות אחרות: האם נגיף H5N1 משתנה? נגיפי השפעת עוברים מוטציה לעתים קרובות, והתנהגותם אינה צפויה. H5N1, אומר פוקודה, משתנה בצורה מדאיגה במיוחד.

מומחה שפעת אחר, ד”ר רוברט ג'יי ובסטר, וירולוג בבית החולים לילדים סנט ג'וד בממפיס, הנחשב למוסד הרפואי המוביל בחקר מגיפות בקרב ילדים, מודאג מהדרך שבה משתנה נגיף שפעת העופות בציפורים מסוימות. בעבר, היו עופות מים נשאים של הנגיף, אך לא חלו במחלה. ב-2002, הם החלו מתים ממנה. כעת נראה כי הנגיף השתנה וכי חלק מהציפורים הסתגלו לסוג החדש, הקטלני יותר, והן חיות איתו בשלום. דאגתו העיקרית של ובסטר היא שהציפורים האלה יפיצו את הנגיף החדש (בסוף אוקטובר דווח כי ציפורים נודדות ברוסיה חולות בשפעת העופות. נראה היה כי הן הגיעו מדרום מזרח אסיה).

גם חתולים וחזירים נדבקו בשפעת העופות ומתו ממנה. בחודשים החולפים התפשטה המחלה בגן חיות במזרח תאילנד, וקטלה כעשרים נמרים. הנגיף עבר מנמר לנמר, דבר שמעולם לא קרה קודם כן. מעבר הנגיף לזן חדש של חיות מדאיגה את ציידי השפעת מסיבות רבות, ובראשן יכולתו של H5N1 להדביק יונקים. חלק מהיונקים, כמו חזירים, יכולים להידבק גם בשפעת אנושית לצד שפעת העופות ולחלות בשתיהן בו-בזמן. מכאן שאותו תהליך של חילופי חומרים גנטיים הדרוש לנגיף שפעת העופות כדי להיהפך לנגיף אנושי עלול להתרחש בחזירים.

פוקודה ועמיתיו חוששים שככל שישתנה נגיף שפעת העופות, כך יקשה עליהם למצוא חיסון מתאים. במאי 2004 גייס המכון הלאומי לבריאות (NIH) של ארה”ב כמה חברות לייצור חיסון נגד H5N1 תוך שימוש בנגיף שפעת העופות שהמית רבים בווייטנאם בחורף 2003. הניסוי הקליני בחיסון אמור להתחיל בתחילת 2005. אם יעבור הנגיף מוטציה משמעותית עד אז, ייתכן שהחיסון לא יהיה יעיל במיוחד עוד בטרם הסתיימה הכנתו.

באוקטובר הצליחו מדענים במעבדות השפעת של ה-CDC לפענח את המבנה הגנטי של הנגיף שהרג את הנער בן ה-18 בתאילנד, ומצאו כי הוא דומה למבנה הנגיף שבו השתמשו ליצירת החיסון. פוקודה מעודד מהתוצאות, לפחות לעת עתה.

מדענים מחוץ ל-CDC מודאגים פחות מהאפשרות ש-H5N1 יהפוך לנגיף שפעת אנושי אמיתי. לטענתם, אם הנגיף היה מסוגל למוטציה כזאת, היא כבר היתה מתרחשת. ייתכן שקיים מרכיב במבנה הגנטי של הנגיף שאינו מאפשר זאת. “זה מחשבה מעודדת”, אומר פוקודה, “אבל לעת עתה אנחנו פשוט לא יודעים”.

פוקודה, אויקי ועמיתיהם עוסקים בתרחישים הגרועים ביותר. “יש רתיעה גדולה באסיה מלחפש מקרים של שפעת העופות”, אומר פוקודה, ולכן ייתכן שאיש לא ישים לב לרגע שבו תהפוך ההתפרצות למגיפה של ממש. “מאוד ייתכן שנחמיץ את האירוע המשמעותי הזה”, הוא אומר. המקרה הראשון של אדם שנדבק מאדם אחר עשוי להיות בין בני משפחה, לדוגמה, שלא יאובחנו כחולים ב-H5N1. הנגיף יוכל להתפשט בכפר שלהם, להגיע לעיר הקרובה ומשם להגיע לכל קצוות תבל.

“בתחילת כל מגיפה”, אומר פוקודה, “אין אפשרות לדעת אם היא תהיה קלה או חמורה, ולכן שוררת פניקה”. ארה”ב ראתה זאת בחודשים החולפים כאשר פשטה השמועה על מחסור בחיסונים נגד שפעת, ואנשים גדשו את משרדי הרופאים שלהם, אף שעונת השפעת שעברה היתה קלה יחסית. עונת השפעת הנוכחית לא ממש התחילה.

אם תפרוץ מגיפת שפעת אמיתית בארה”ב, יתמלאו חדרי המיון בבתי החולים באנשים מפוחדים, אומר פוקודה. כל מי שיצטנן יגיע מיד לבית החולים, כשהוא משוכנע שנדבק, ולא יהיה אפשר למצוא מספיק מיטות לחולים עם תסמינים של שפעת חמורה. “מערכת הבריאות בארה”ב קיצצה במספר המיטות משיקולים כלכליים”, אומר פוקודה, “אבל אני שייך לדור של רופאים שלא חושבים על מה שהם עושים כעסק. אני מניח שאנחנו דינוזאורים. אנחנו חייבים לפעול בעולם האמיתי, זה שבו הרפואה היא עסק כלכלי. רוב בתי החולים לא יוסיפו מיטות ומכונות הנשמה רק כדי להתכונן לשטף החולים שאולי יגיע בעוד כמה שנים”.

מאז סוף 2003 ועד סוף אוקטובר 2004, נדבקו לפחות 44 אנשים בתאילנד ובווייטנאם ב-H5N1, ויותר מ-30 מתו. הסבירות שקיימים מקרים נוספים שלא אובחנו או דווחו גבוהה. “מסקרן אותי לדעת מדוע התגלו מקרי מחלה בבני אדם רק בתאילנד ובווייטנאם”, אומר אויקי, “כשהנגיף קיים בעוד כל כך הרבה מדינות”.

בתחילת אוקטובר מתו כ-20 אלף תרנגולות בשני מחוזות דרומיים של וייטנאם, ומגדלים נדרשו, על פי כמה דיווחים, לשרוף אותן. אבל גורמים רשמים בהאנוי הכחישו כי שפעת העופות היתה הגורם לתמותת העופות. לאחר שבדגימות שנלקחו מכמה תרנגולות התגלה הנגיף H5N1, אמר דובר משרד החקלאות לאחד העיתונים בהו צ'י מין כי “לא ייתכן” שאלפי תרנגולות באזור מתו. כמה שבועות קודם לכן הודיעה וייטנאם כי הצליחה להשתלט על התפרצות שפעת העופות.

בערך באותה תקופה הכריז ראש ממשלת תאילנד (ככל הנראה בתגובה למקרה שבו נדבקה אם במחלה מבתה) כי עד 31 באוקטובר לא יהיה זכר לשפעת העופות במדינה. כדי להשיג את המטרה, אמר, יישלחו כמיליון מתנדבים לבדוק כל בית במדינה, במטרה למצוא עופות או אנשים חולים. החולים יאושפזו, העופות יושמדו. באופן בלתי נמנע, נוכחותם של המתנדבים בלולי התרנגולות תגרום בהלה בקרב בעלי הכנף, וזו תגרום להן לייצר יותר לשלשת. המתנדבים, סביר להניח, לא יהיו מצוידים בבגדי מגן. עצם המחשבה על כך גורמת לאויקי להתכווץ.

פוקודה, מצדו, מתייחס ליוזמה כולה בביטול. “המטרה נעלה אבל ההבטחה מטופשת”, הוא אומר. נכון לתחילת נובמבר, שפעת העופות בתאילנד לא הודברה.

“כמדען”, אומר פוקודה, “נגיפים מרתקים אותי, וגם הניסיון להבין מה קורה מרתק אותי. זה כיף. אבל כשאני חושב על בריאות הציבור, אני חייב לתכנן את ההיערכות המתאימה, והיא חייבת להיות מושתתת על מחקר מדעי”. פוקודה היה רוצה לבצע מחקרים באסיה, אבל כדי לעשות ז
את הוא חייב לקבל הזמנה רשמית ממדינות האזור. בינתיים הוא מתכונן לחורף. מספר הנגיפים לבטח יגדל ככל שיירדו הטמפרטורות. “אני הרבה יותר מודאג מכפי שהייתי רוצה להיות”, אומר פוקודה. *
ידען האבולוציה – חיידקים

https://www.hayadan.org.il/BuildaGate4/general2/data_card.php?Cat=~~~14033305~~~244&SiteName=hayadan