סוף עידן הפלצבו?

הנוסח החדש של אמנת הלסינקי, שנקבע באחרונה, מחמיר את הסטנדרדים האתיים החלים על מדענים שעושים ניסויים בבני אדם. אנשי תעשיית התרופות וחוקרים רבים טוענים, שיפסידו מכך החולים דווקא

מאת ינאי עופרן
בתחילת החודש הוכרע באדינבורו הקרב על אמנת הלסינקי, האמנה שמגדירה את הסטנדרדים האתיים לביצוע ניסויים רפואיים בבני אדם. אחרי חצי עשור של מלחמת כל בכל, בהשתתפות מדענים, רופאים, חולים, פעילי זכויות אדם, מומחים לאתיקה, תאגידי ענק, וכמובן משפטנים ופוליטיקאים, הוכנסו בסופו של דבר כמה תיקונים לאמנה. התיקונים כוללים מגבלות חדשות על המחקר הרפואי בבני אדם, למגינת לבם של חברות התרופות ושל רופאים וחוקרים רבים, ומתנגדי השינויים כבר משמיעים איומים מרומזים, כי לא יהיה מנוס, והם ייאלצו לצפצף על הכללים החדשים, או לפחות לעגל פינות.

הסיפור מתחיל ב-1964, כשברקע עוד הדהד זכרם של הניסויים שעשו רופאים וחוקרים נאצים. האגודה הרפואית העולמית (WMA) יזמה אז את האמנה, שהגדירה מה מותר ומה אסור בניסויים בבני אדם. בעקבות האמנה הוקמו בכל המוסדות האקדמיים המקיימים מחקר רפואי ברחבי העולם ועדות מיוחדות לפיקוח על המחקר הרפואי. הוועדות האלה, שכונו כצפוי ועדות הלסינקי, יכולות למנוע או לעצור כל ניסוי שאינו עומד בכללים. גם כתבי העת המדעיים התגייסו לעמוד בפרץ ומנעו פרסום של מחקרים שאינם מצייתים לאמנה. השוט הזה הבטיח בדרך כלל ציות לאמנה גם של חברות התרופות, שאינן כפופות לוועדות האוניברסיטאיות אבל תלויות בכתבי העת.

בלב האמנה עמדה הקביעה, שהתקדמות הרפואה חייבת להתבסס על ניסויים בבני אדם, ולכן יש לקבוע כללים ברורים למחקר הזה. השיטה האולטימטיווית לבדיקה של טיפול או תרופה חדשה היא השימוש בפלצבו – תרופת דמה. בניסוי כזה חצי מהחולים מקבלים את התרופה הניסיונית, בעוד שהחצי השני מקבל תרופת דמה שאין בה חומר פעיל. כמעט תמיד, עצם העובדה שהחולה מקבל טיפול כלשהו משפרת את מצבו. גם חולים שנוטלים שלוש פעמים ביום כדור קמח מרגישים טוב יותר, ולפעמים אפילו מחלימים. לכן נזהרים החוקרים (וגם הרשויות) לפני שהם מכריזים שטיפול חדש הוא אכן תרופה. רק אם יש הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית, לאורך זמן, בין התרופה הניסויית לבין הפלצבו, אפשר לאשר את התרופה החדשה.

אבל יש מומחים לאתיקה רפואית ששיטת הפלצבו גורמת להם לנוע באי נוחות. ניסויים כאלה, הם אומרים, הם פתרון טוב כאשר אין שום טיפול לבעיה שנבדקת. אבל מה קורה כאשר יש טיפול שמועיל אפילו קצת? האם במקרה כזה מותר לקחת חולים שהיה סיכוי כלשהו לשפר את מצבם ולתת להם זריקות של מי מלח, או גלולות של עמילן, כדי לבדוק תרופה חדשה?

הוויכוח השקט והתיאורטי הזה התפוצץ בקול רעש גדול כאשר חברת תרופות גדולה ביקשה לפני שלוש שנים לבדוק תרופה חדשה נגד איידס. התרופה היתה אמורה למנוע העברה של הנגיף מאם נגועה אל העובר. אחרי ניסויים במעבדות ובבעלי חיים הגיע שלב הניסוי בבני אדם. הבעיה היתה, שבדיוק אז נכנסה במערב לשימוש תרופה אחרת, יקרה למדי, ששיפרה את הסיכויים של עוברים לצאת מרחם אמם הנגועה בלי הנגיף. אבל החוקרים בחברת התרופות קיוו, שהתרופה שלהם תהיה יעילה עשרות מונים וזולה פי כמה מהתרופה החדשה. הם החליטו לבצע את הניסוי באזור כפרי במדינה אפריקאית. שם, אמרו, ממילא רוב הנשים אינן מועמדות לטיפול בתרופה החדשה. אלמלא הניסוי, אף אחת מהן לא תקבל שום טיפול, בעוד שהניסוי מאפשר לחלק מהן לקבל לפחות את התרופה הניסיונית.

הניסוי גרר פרץ של תגובות נזעמות מצד ארגונים פוליטיים, שטענו שעניי העולם השלישי משמשים חיות ניסוי בשביל אנשי הצפון.

זכרה של פרשיית טוסקג'י שב והועלה בוויכוחים האלה כדוגמה הקלאסית לפשעים האתיים של המחקר הרפואי. טוסקג'י, חוקר עגבת אמריקאי, ביקש לתעד את התפתחותה של מחלת העגבת. לצורך כך הוא אסף, החל בשנות השלושים, חולי עגבת שחורים ועניים בארצות הברית ועקב אחרי מחלתם בלי לתת להם טיפול. במקביל, הוא עקב אחרי חולים עשירים יותר, שקיבלו את מיטב הטיפול הרפואי, וערך השוואות מלומדות בין הקבוצות. במשך שנות הניסוי נמצאה תרופה יעילה לעגבת, אבל טוסקג'י לא גילה את אוזנם של החולים השחורים שלו. רק גילוי מקרי של הפרשה על ידי עיתונאי בשנות השבעים, וכותרות ראשיות שהביכו את ממשל ניקסון, שמימן את המחקר, הפסיקו את הניסוי. גם טוסקג'י טען אז, שהקבצנים האומללים שלו לא היו מקבלים ממילא שום טיפול, והוא רק ניצל את קיומה של האוכלוסייה הזאת כדי לקדם את חקר העגבת ולהציל חולים אחרים.

ההשוואה בין שתי הפרשיות הביאה את החוקרים והמשפטנים לעיון מדוקדק באמנת הלסינקי. רבים טענו, שהטיעון של חברת התרופות שביקשה לבדוק את התרופה נגד מחלת האיידס הוא פרשנות אפשרית של נוסח האמנה (כך חשבו גם העורכים של כתבי העת הרפואיים המובילים, שהביעו נכונות לפרסם את תוצאות המחקר). הדיון הזה נגע, כצפוי, בהרבה עצבים חשופים. הנוסח המקורי של האמנה קובע, שהטיפול שניתן לקבוצת הפלצבו חייב להיות טוב לא פחות מהטיפול הסטנדרטי. בכפרים הנידחים באפריקה ה”טיפול הסטנדרטי” הוא התעלמות. האם כאשר חוקר מערבי מגיע לשם הוא מחויב להחיל עליהם את הסנטדרדים הנהוגים בבתי החולים האוניברסיטאיים של סן פרנציסקו?

משעלתה השאלה התברר, שהיא נוגעת גם להרבה מחקרים שמתנהלים בעולם המערבי. הרפואה מציעה טיפול כלשהו כמעט לכל בעיה. לפעמים הטיפולים האלה לא ספציפיים או לא אפקטיוויים, אבל האם מותר למנוע אותם כדי לנסות תרופה חדשה? תומכי הניסויים טוענים, שאם יאסרו שימוש בפלצבו גם במקרים כאלה, הנזק לרפואה יהיה בלתי הפיך. בלי ניסויי פלצבו, הם אומרים, קשה לקבוע בוודאות שתרופה מסוימת אכן מועילה. אם יהיה צורך לעשות ניסויים מסוגים אחרים, הזמן שיידרש כדי לבצעם, ועלותם, יגרמו לכך, שעד שהתרופה תגיע לשוק יעבור זמן רב והרבה חולים שהיו יכולים להיעזר בה עלולים לסבול לחינם או למות. גם הניסויים יהיו אז יקרים יותר, מה שיעלה גם את מחיר התרופות ושוב יסכן חולים.

הנוסח החדש של האמנה קובע, שכל טיפול חדש חייב להיבדק אל מול הטיפול הטוב ביותר שקיים לאותה בעיה. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA), שלמעשה קובע את הסטנדרדים העולמיים לאישור תרופות, הגיב במבוכה. הכמיהה לקבלת אישור ה-FDA לתרופות חדשות, והקשיחות שהוא נוהג במתן האישורים האלה, הם מהגורמים העיקריים לכך שחברות התרופות מבצעות ניסויים נוקשים כאלה. המינהל דורש תוצאות חד משמעיות. בדרך כלל הקשיחות הזאת נתפשת כהגנה על האזרח מפני תרופות לא בדוקות. אבל הניסוח החדש של האמנה מאשים במרומז את המינהל בהנהגת סטנדרדים לא אתיים. בשלב זה אומרים ב-FDA שהם לומדים את ההחלטות החדשות, אבל ברור שלא בקלות יסכימו שם לשנות את נוהלי אישור התרופות.

שינויים אחרים שהוכנסו במסמך גוררים ויכוחים נוקבים פחות, אבל גם הם מאיימים לחולל בעולם המחקר שינויים מפליגים. כך, למשל, אחד הסעיפים החדשים קובע, שכל משתתף במחקר חייב לדעת מי מממן את המחקר ואם עלולים להיות ניגודי אינטרסים בין נותני הטיפול השונים שלו (בית החולים, רופאים, יצרני תרופות) לבין מממני המחקר. עד היום העדיפו עורכי המחקרים להעלים את הנתונים האלה מהמשתתפים. המסמך החדש קובע גם, שחובה לפרסם כל תוצאה של מחקר רפואי בבני אדם. ברור שחברות התרופות (וכנראה גם החוקרים באוניברסיטאות) מעדיפים להימנע מפרסום תוצאות שאינן מחמיאות לתרופות שלהם (או לתיאוריות שלהם). גם עורכי כתבי העת מעדיפים לשמור את שטח העיתון למחקרים מוצלחים וסנסציוניים ולא לכישלונות סיזיפיים ומשמימים. שינוי המוסכמות האלה מחייב מהפכה מבנית של כתבי העת ושל הדיווח של מחקרים.

לאמנה, מקפידים הפרשנים להזכיר, אין מעמד חוקי. התקבלותה המוחלטת בכל עולם המחקר היתה נעוצה בהבנה הבסיסית של כל המשתתפים, שאי אפשר אחרת. השאלה כעת היא, אם האמנה החדשה תצליח לשמור על המעמד הזה בעולם ריכוזי הרבה פחות מזה שבו התבססה האמנה הראשונה.
{הופיע בעיתון הארץ, 26/10/2000}

https://www.hayadan.org.il/BuildaGate4/general2/data_card.php?Cat=~~~302800807~~~140&SiteName=hayadan