מנהל סוכנות החלל הגיב על המסקנות החריפות של הוועדה לחקירת אסון הקולומביה; טען: נתקן כל הליקויים שגילתה הוועדה ונחזור לשיגור
חדשות וואלה
קישור ישיר לדף זה: https://www.hayadan.org.il/columbia121.html
בוש: נאס”א חייבת ללמוד את מסקנות הבדיקה; המסע לחלל יימשך
נשיא ארה”ב, ג'ורג' בוש, אמר בתגובה לדו”ח חקירת אסון המעבורת קולומביה, כי בנאס”א חייבים ללמוד בקפידה את המסקנות. בוש אמר כי “המסע שלנו לחלל יימשך. עבדותם של צוות הקולומביה ושל אלה שטסו לפניהם לחלל לא תופסק”.
נאס”א: השתנינו מאז ההתרסקות
29/8/2003
מנהל סוכנות החלל האמריקאית (נאס”א), שון אוקיף, אמר אמש כי הסוכנות תתקן את כל הליקויים שנתגלו בדו”ח ועדת החקירה שבדקה את נסיבות התרסקות מעבורת החלל קולומביה. במסיבת עיתונאים ראשונית שכינס בתגובה לפרסום מסקנות הוועדה, אמר אוקיף כי נאס”א של היום היא ארגון שונה מזה שהיה בעת האסון.
בגלי צה”ל דווח כי לדבריו, הדו”ח מהווה “מפת דרכים” לתיקון הליקויים וחזרה לשיגור מעבורות לחלל. אוקיף הוסיף כי בטיחותם של אנשי צוות המעבורת עמדה בראש סדר העדיפויות של הסוכנות.
שלשום פורסם דו”ח ועדת החקירה שקבע כי נאס”א היתה יכולה להציל את שבעת האסטרונאוטים, בהם אל”מ אילן רמון. בקול ישראל דווח, כי חברי הוועדה קבעו שנאס”א יכולה היתה לשלוח את מעבורת החלל “אטלנטיס” למשימת חילוץ האסטרונאוטים.
מחברי הדו”ח קבעו כי האסון התרחש בשל תרבות ניהול בעייתית בסוכנות החלל. “הבעיה העיקרית הוגדרה כ”מנהיגות לא יעילה, שכשלה ביישום ההסכם לעשות כל מה שביכולתה כדי להבטיח את בטיחות הצוות”. למרות הדברים, הדו”ח לא כלל המלצות למסקנות אישיות.
מחסור בכוח אדם, ציוד מיושן ומנהיגות כושלת
על פי הדו”ח, פעילות נאס”א מוכתבת על ידי לוחות זמנים צפופים ו”רעב” לגיוס תקציבים. עוד נטען, כי הסוכנות שיפרה את נהלי הבטיחות שלה רק במעט מאז אסון התרסקות המעבורת צ'לנג'ר, שבו נהרגו שבעה אסטרונאוטים ב-1986. צוות החקירה ציין כי בנאס”א כבר היו תקלות דומות בהמראות , אך מנהלי הסוכנות התרגלו להתעלם מבעיות העלולות לגרום לאסון.
מחברי הדו”ח טוענים כי בנאס”א לא העריכו נכונה את הנזק שנגרם למעבורת מניתוק קצף הבידוד בעת השיגור, וכי לא היו מספיק מצלמות לתיעוד מדויק יותר של השיגור והאירוע – תיעוד שהיה יכול אולי להציל את חיי האסטרונאוטים. הגישה של “החלקת” תקלות, תרמה גם להעדר עניין בהשגת תצלומים של הקולומביה באמצעות לוויני ריגול, שעשויים היו לאבחן את גודל הנזק למעבורת.
הדו”ח מפרט גם, כי בנאס”א קיים מחסור בכוח אדם ובתקציבים, וכי הציוד הקיים בסוכנות מיושן מדי בחלקו. הוועדה המליצה להקים בנאס”א צוות בטיחות עצמאי, שקיומו יהווה תנאי להמשך טיסות החלל.
דו”ח הקולומביה: תרבות הניהול בנאס”א הובילה להתרסקות
מאת נתן גוטמן, הארץ, 28/8/03
ועדת החקירה החיצונית הציגה שורת כשלים טכניים וניהוליים: ב-20 השנה האחרונות התעלמו מפגיעות חוזרות של קצף הבידוד במעבורות נאס”א
כתב “הארץ” בארה”ב
המעבורת קולומביה – משימה 107-STS
ואשינגטון. בתום חצי שנה של חקירה מאומצת קבעה אתמול ועדת החקירה החיצונית שבחנה את נסיבות התרסקות מעבורת החלל “קולומביה” כי שני גורמים מרכזייים עומדים מאחורי האסון. במישור הטכני מדובר בפגיעה של פיסת קצף בידוד בכנף המעבורת מיד אחרי השיגור, ובמישור הניהולי מדובר ב”אובדן מערכות הבקרה של נאס”א”, כדברי האדמירל בדימוס הארולד גיימן, ראש ועדת החקירה.
הדו”ח המלא, שפורסם אתמול בוואשינגטון, מטיח ביקורת קשה בהנהלת סוכנות החלל האמריקאית ובאופן בו ניהלה את תוכנית החלל. “המנהיגות הלא יעילה של הארגון נכשלה בעמידה בהתחייבותה לעשות כל דבר אפשרי כדי להבטיח את שלומם של אנשי הצוות”, קבעה הוועדה. חברי הוועדה ציינו שורה של כשלים בהתנהלותה של נאס”א, הן באופן הטיפול בתקלה במעבורת “קולומביה” אחרי שהתבררה הפגיעה, הן בהתעלמותה במשך השנים מתקלות דומות שעברו בשלום והן ממדיניותה הכללית, שגרסה כירסום מתמשך בבטיחות הטיסה לטובת עמידה בלוחות זמנים, תוך קיצוץ תקציבי מתמשך. “אנו משוכנעים שהבעיות הארגוניות הן לא פחות חשובות מעניין קצף הבידוד”, אמר אתמול האדמירל גיימן.
מעבורת החלל “קולומביה”, שהיתה במשימה המדעית ,STS-107 התרסקה מעל שמי ארה”ב ב-1 בפברואר לאחר שהשלימה 16 ימים בחלל. בהתרסקות נהרגו שבעת האסטרונאוטים שעל סיפונה, בהם גם האסטרונאוט הישראלי הראשון בחלל, טייס חיל האוויר אילן רמון. הוועדה מצאה כי חברי הצוות נהרגו באופן כמעט מיידי – תא הצוות נהרס בתהליך שארך 24 שניות בלבד ושהחל שניות ספורות אחרי ניתוק הקשר עם הקרקע. סיבת המוות הוגדרה כ”טראומה חמורה ואובדן חמצן”. הוועדה מצאה כי האסטרונאוטים לא לבשו את חליפות החלל כמתבקש בעת חזרה לכדור הארץ, אולם פרט זה “לא היה משפר את סיכוייהם לשרוד”, נקבע בדו”ח.
הוועדה קובעת עם זאת, כי לו היה מתברר ביום השביעי למשימה כי אכן ישנה פגיעה במעבורת, ניתן היה לחלץ בשלום את האסטרונאוטים על ידי שיגור מיידי של המעבורת “אטלנטיס”, העברת אנשי הצוות אליה ונטישת ה”קולומביה” בחלל.
הסיבה הטכנית להתרסקות המעבורת ברורה: פיסת הקצף שנותקה ממיכל הדלק 81 שניות אחרי השיגור, פגעה בעוצמה רבה בקצה המוביל של הכנף השמאלית וגרמה לחור, שבעת החזרה לאטמוספירה איפשר חדירה של גז לוהט לגוף המעבורת. הגז גרם לנפילת הכנף ולהתפרקות המעבורת.
ועדת החקירה ניסחה כמה המלצות חיוניות, לפני שיגור המעבורת הבאה, כדי למנוע הישנות תקלה מסוג זה. היא קראה לנאס”א לפתח תוכנית להפחתת נשירת פיסות הבידוד בעת ההמראה, לחזק את גוף המעבורת כך שיוכל לעמוד בפגיעות מסוג זה, לחייב כל טיסה לחלל בצילומי לוויין שיבדקו את גוף המעבורת בעת הטיסה, ולפתח שיטות לתיקון נזקים וחילוץ אנשי הצוות במקרה של פגיעה במעבורת.
אבל מעבר לתקלה הנקודתית שהובילה לאובדנה של ה”קולומביה” ואנשי צוותה, נתנה ועדת החקירה משקל רב לנסיבות הארגוניות והניהוליות בסוכנות החלל האמריקאית. בניתוח של אופן קבלת ההחלטות בנוגע למשימת החלל האחרונה של ה”קולומביה”, מציין הדו”ח ארבעה מקרים של שיקול דעת לקוי. הראשון היה בטיפול בבעיית פגיעות קצף הבידוד ובהערכה השגויה כי מדובר בעניין לא משמעותי שלא יגרום נזק חמור. פגיעות מסוג זה קרו ברבות מהטיסות ומעולם לא טופלו כראוי. שיקול דעת מוטעה נוסף היה בסירובם של מנהלי התוכנית להזמין צילומי לוויין כדי לבדוק את הנזק למעבורת, אף שמהנדסים בארגון הפצירו בהנהלה לעשות כן. בעיה אחרת היתה לחץ לוח הזמנים – הנהלת נאס”א דרשה כל העת מאנשי המקצוע לזרז את שיגור המעבורת ולכן בעיות בטיחותיות ונושאים שעוררו חשד לא טופלו היטב. הבעיה הרביעית היתה בהעדר תוכנית תיקון וחילוץ, אשר לדעת הוועדה השפיעה, ולו רק פסיכולוגית, על אופן הטיפול בפגיעה במעבורת. לו היתה קיימת תוכנית כזו, ייתכן שמנהלי המשימה היו פתוחים יותר לדון בסכנות של פגיעת הקצף. הוועדה קבעה כי איש בנאס”א לא התייחס ברצינות לשאלת הפגיעה וכי גם כשנערכו החישובים – שהיו בעצמם שגויים – אף אחד מהמנהלים לא נטל על כך אחריות.
ועדת החקירה קבעה כי תרבות ההתעלמות מבעיות בטיחותיות החלה כבר לפני עשרים שנה וכי באופן הדרגתי הלכו עניני הבטיחות ונדחקו לשוליים. לדעת הוועדה תאונה נוספת עלולה להתרחש בעתיד – “אם לא ייושמו ההמלצות הטכניות, הארגוניות והתרבותיות, לא יושג הרבה למניעת האפשרות שתאונה נוספת תקרה”, נאמר בדו”ח.
נאס”א תגיב על מסקנות דו”ח הקולומביה
נתן גוטמן ושירות “הארץ”, הארץ, וחדשות וואלה!
סוכנות החלל האמריקאית: אנו מקבלים את קביעות והמלצות הוועדה; הדו”ח מצביע על תרבות ניהול לקוייה שהביאה לאסון המעבורת
סוכנות החלל האמריקאית תקיים מסיבת עיתונאים, בה יתייחס לראשונה מנהל הסוכנות, שון או'קיף, למסקנות ועדת החקירה לאסון התרסקות מעבורת החלל “קולומביה”, שפורסמו ביום שלישי.
על פי מסקנות הדו”ח, התרסקות קולומביה ומותם של שבעת האסטרונאוטים שבה, בהם הישראלי אילן רמון, נגרמו כתוצאה מתרבות הניהול הבעייתית של סוכנות החלל האמריקאית. לדברי החוקרים, הכשלים שהובילו להתרסקות הקולומביה היו לוח זמנים צפוף, “רעב” לתקציבים ואמצעי בטיחות שאינם מספקים.
נאס”א הודיעה כי היא מקבלת את קביעות ועדת החקירה ואת המלצותיה, אולם איש מראשי הסוכנות לא הודיע על קבלת אחריות אישית. או'קיף אמר כי “קיבלנו את הממצאים ואנו נעמוד בהמלצות כמיטב יכולתנו”. הוועדה לא קראה להתפטרותם של מנהלי נאס”א ואף הבהירה כי צעד זה לא יסייע מכיוון שהבעיה היא בתרבות שהשתרשה בסוכנות.
צוות החקירה פרס בדו”ח את ההיסטוריה הארגונית של נאס”א בעשרות השנים האחרונות. לדברי החוקרים, גישתה של סוכנות החלל בענייני בטיחות השתפרה אך במעט מאז התרסקות המעבורת צ'לנג'ר בעת המראתה ב-1986, ולא בוצע כל שינוי מהותי בעקבות תאונה זו. כן דווח כי החוקרים סבורים שאם לא ייפתרו כשלים שיטתיים אלו, “ניתן לצפות לתאונה נוספת”. באירועים שהובילו להתרסקות הקולומביה, נכתב בדו”ח, מנהלי המשימה מטעם נאס”א אימצו הרגל של קבלת כשלים מסוימים כמובנים מאליהם. “משמעות הדפוסים החוזרים האלה היא שאופני ההתנהגות הטבועים במערכת הארגונית של נאס”א נמשכו 20 שנה ותרמו רבות לשתי התאונות”.
“מנהיגות לא יעילה”
בדו”ח נכתב עוד כי במשימה האחרונה של קולומביה, החמיצו מנהלי נאס”א הזדמנויות להעריך נזק אפשרי שנגרם למגן החום של המעבורת מפגיעת קצף בידוד בכנף השמאלית שלה. פגיעות כאלה כבר אירעו במשימות קודמות, ועל פי הדו”ח, מנהלי נאס”א החלו לראות בהן תופעה חריגה אך מקובלת, שלא יוצרת כל סיכון בטיחותי. גישה זו תרמה גם להעדר עניין בהשגת תצלומים של הקולומביה באמצעות לוויני ריגול שעשויים היו לאבחן את גודל הנזק למעבורת. אך יותר מכל, נטען בדו”ח, היתה זו “מנהיגות לא יעילה” ש”כשלה ביישום ההסכם לעשות כל מה שביכולתה כדי להבטיח את בטיחות הצוות”.
רונה רמון, אלמנתו של האסטרונאוט הישראלי, סירבה להתייחס למסקנות הוועדה ואמרה רק כי הן מוכרות לה. רמון, יחד עם בני משפחותיהם של האסטרונאטים האחרים, קיבלה את הדו”ח לעיון כיממה לפני שפורסם לקהל הרחב. רונה רמון מתגוררת כעת יחד עם ארבעת ילדיה ביוסטון שבטקסס, לא רחוק מבסיס החלל של נאס”א.
אסון קולומביה – עדכונים אחרונים
הספר “ההתרסקות” מאת אבי בליזובסקי ויפה שיר-רז עוסק בהתרסקות הקולומביה
מבוא לדוח וועדת החקירה לאסון קולומביה
https://www.hayadan.org.il/BuildaGate4/general2/data_card.php?Cat=~~~619713822~~~109&SiteName=hayadan
