מבקר המדינה חקר את הפיקוח על ניסויים רפואיים בבני אדם (חלק א')

הרכב “ועדות הלסינקי” שאישרו ניסויים בבני אדם לא היה מלא כנדרש בחוק * בשלושה בתי חולים – וולפסון, שיבא והלל יפה – העלה משרד מבקר המדינה, שמשתתפים בניסויים מסוימים לא הוחתמו על טופסי הסכמה מדעת, בניגוד לתקנות ובלי שהדבר אושר בידי הוועדה המוסדית * חולה נפטרה

אבי בליזובסקי

קישור ישיר לדף זה: https://www.hayadan.org.il/mevaker090505a.html

אחד הממצאים המזעזעים בדוח המבקר בנושא מערכת הבריאות הוא כי 37 נבדקים מתו במהלך 27 ניסויים שנערכו ב-2003. בבית החולים איכילוב בלבד, מתו כ-18 נבדקים ב-12 מחקרים, שנערכו בין השנים 2001-2004.

הנתונים אמנם נמסרו ביוזמת בתי החולים, אך רק במקרים רבים מצא המבקר ליקויים בתפקודם של בתי החולים. כך למשל, דיווחה הוועדה המוסדית של בית החולים איכילוב רק במקרה אחד על הקמת ועדת בדיקה לחקירת נסיבות מותו של אחד הנבדקים. מקרי מוות ב-5 ניסויים דווחו רק כעבור חודש או אפילו שנה ממועד האירוע.

חברי הוועדה לאישור ניסויים במרכז הרפואי “שיבא” לא ידעו למשל על 9 מחקרים, שבהם התרחשו אירועים חריגים, או שכלל לא דיווחו עליהם למשרד הבריאות. המבקר גם גילה כי בניסוי שנעשה במרכז הרפואי בחולים עם אי-ספיקת לב, מתו 3 נבדקים, ונרשמו 6 אירועים חריגים. ניסוי נוסף בכימותרפיה, הסתיים במותו של הנבדק, ורק דיווח של יוזם המחקר עצמו למשרד הבריאות הביא להפסקת הניסוי. גם המרכז הרפואי “כרמל” לא יוצא נקי מדוח המבקר. לפי הממצאים, נרשמו במרכז הרפואי 4 מקרי מוות של חולים, שהשתתפו בניסויים. המקרים אירעו בחודשים מאי ויוני 2003.

פרשה חמורה, שזכתה להתייחסות בדוח, הוא מותן של שתי קשישות כתוצאה משני ניסויים רפואיים שנעשו בין כותליו של בית החולים “קפלן”. בפרשה, שפורסמה בעיתון “הארץ”, דווח על שני ניסויים שבוצעו בבית החולים, שבהם הוחתמו קשישים שסובלים מליקויים קוגניטיביים, שפוגעים ביכולתם להבין את תוכן הטופס. חלק מהקשישים אף הוחתמו על הטפסים תוך שימוש בטביעת אצבע.

בניסוי הראשון, שנערך באפריל 2003, נערכה בדיקה המוגדרת “פולשנית”, שבמהלכה נלקחה דגימת שתן מהקשישים. אחת הנבדקות מתה 4 ימים בלבד לאחר ההליך הרפואי. 10 חודשים מאוחר יותר בוצע ניסוי נוסף. גם ניסוי זה הסתיים במותה של אחת הקשישות. לפי הדוח, מנהל בית החולים “קפלן” לא מינה ועדות בדיקה לאחר האירועים החמורים, ובאורח פלא נעלמו מסמכי המחקר של הניסוי השני. בינואר השנה הקים משרד הבריאות ועדת בדיקה למקרה.

אם לא די בכך, חשף המבקר כי בתי החולים מבצעים ניסויים בדגימות דם וברקמות חיות,
שנלקחו מחולים ללא ידיעתם. בבית החולים וולפסון נעשו ניסויים בדגימות דם של 90 ילדים, ובשליות של 50 יולדות, מבלי להחתים אותם על טפסי הסכמה.

“עד אוגוסט 2004 לא הנחה משרד הבריאות את הוועדות המוסדיות כיצד לטפל בניסויים בדגימות של רקמות ממקור אנושי, שהן בבחינת הפקר”, קובע המבקר. משרד הבריאות לאחר סיום הביקורת, כי יפיץ חוזר המחייב את המוסדות להחתים את המשתתפים בניסויים אלו.

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: “המשרד רואה בניסויים הקליניים את אחד הנושאים הרגישים. הנהלת המשרד החליטה לפני יותר משנה, על החמרת הפיקוח והבקרה על הניסויים”. במשרד מדגישים כי אף פורסם חוזר המפרט את כל תחום הניסויים, וקובע נהלים והנחיות מפורטים בנושא דרכי הפיקוח. במשרד אף אומרים כי לאחרונה הופץ תזכיר חוק לניסויים בבני אדם.

קטעים נבחרים מן הדוח

להלן קטעים נבחרים מתוך דוח מבקר המדינה שפורסם היום (א' 8/5/05) בפרק המוקדש למשרד הבריאות. אחד הנושאים הבולטים בהם עסק הדוח היה הליך ביצוע ניסויים רפואיים בבני אדם.

פעולות הביקורת

נבדקו היבטים הקשורים לפיקוח על ניסויים רפואיים בבני אדם, ובהם: קבלת הסכמתם מדעת של משתתפים בניסויים בבתי חולים מיוחדים ובבתי חולים כלליים, הרכב ועדות הלסינקי במשרד הבריאות ופעילות ועדות הלסינקי בבתי החולים (הרכב הוועדות, קבלת ההחלטות ותיעודן, פיקוח ובקרה של הוועדות על הניסויים, ניגוד עניינים, שמירת מסמכי הניסוי, דיווח על אירועים חריגים ועוד). ביקורת מעמיקה נעשתה במשרד, ובשישה בתי חולים, וכן נשלחו ל-39 בתי חולים ממשלתיים ובתי חולים של שירותי בריאות כללית טפסים שבהם התבקשו למסור נתונים שונים. בירורים נעשו בשירותי בריאות כללית, בנציבות שירות המדינה, במשרד המשפטים ובמספר מוסדות להשכלה גבוהה.

הרכב חסר לועדות הלסינקי

בהתאם לתקנות הוקמו שני סוגי ועדות: ועדת הלסינקי של בית החולים (להלן – ועדה מוסדית) שאישורה נדרש לכל ניסוי שייעשה בבית החולים, ושתי ועדות עליונות שפעלו במשרד הבריאות (להלן – המשרד) במועד הביקורת – ועדת הלסינקי עליונה לניסויים גנטיים בבני אדם (להלן – הוועדה הגנטית) וועדת הלסינקי עליונה לניסויים רפואיים בבני אדם – ניסויים הנוגעים להפריית אישה שלא בדרך הטבע, שאישורן נדרש בעניינים האמורים. המשרד קבע אמנם אמות מידה להרכב שתי הוועדות העליונות, אולם הביקורת העלתה שהרכבן לא תאם אמות מידה אלה.
כן פעלו במשרד שלוש ועדות הלסינקי מרכזיות מכוח מינוין בידי מנכ”ל המשרד. ועדות אלה פעלו בלי שהמשרד קבע את דרכי מינוין, את הרכביהן ואת מניינם החוקי של חבריהן.

לא תמיד ניתנה הסכמתם מדעת של המשתתפים בניסויים

עשיית ניסויים מחייבת לקבל הסכמה מדעת של המשתתפים בהם. הדבר מעוגן הן בתקנות ובנוהל הן בחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996 (להלן – חוק זכויות החולה).
1. בנוסח הצהרת הלסינקי המופיע בתקנות נקבע, כי במקרה של אי-כשירות חוקית של המשתתף בניסוי תתקבל ההסכמה המודעת מן האפוטרופוס החוקי שלו, על פי התחיקה הלאומית. חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ”ב-1962 (להלן – חוק הכשרות המשפטית) קובע, כי אפוטרופוס יתמנה, בין השאר, “לאדם אחר שאינו יכול, דרך קבע או דרך ארעי, לדאוג לענייניו, כולם או מקצתם, ואין מי שמוסמך ומוכן לדאוג להם במקומו”.
עורכי ניסויים במרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב (להלן – באר יעקב) החתימו משתתפים בניסוי על טופסי הסכמה מדעת אף על פי שהמשתתפים לא היו כשירים לכך. כך למשל, בשלושה ניסויים השתתפו שלושה אנשים שמונה להם אפוטרופוס, על פי חוק הכשרות המשפטית, בלי שהאפוטרופוס הוחתם על טופס הסכמה מדעת.
2. בבית החולים השיקומי “הרצפלד” (להלן – הרצפלד) נעשו ניסויים בהם החתימו החוקרים קשישים על טופסי הסכמה מדעת, שספק אם היו כשירים לתת אותה. היו ביניהם אנשים שסבלו מדמנטייה ואנשים שמצבם הקוגניטיבי (ההכרתי, התפיסתי) היה ירוד על פי מסמכי הניסוי עצמם. המשרד סבור, שבמקרים כאלה יש “סיכון מוגבר לפגמים ביכולת ההבנה”, ולכן נדרשת בדיקה של כל מועמד בידי רופא שאינו חלק מצוות הניסוי, אולם דרישת המשרד לא עוגנה בנוהל או בהנחיה, ולא נמצאה ראיה לבדיקות כאלה במסמכי הניסויים האמורים.
3. בשלושה בתי חולים – וולפסון, שיבא והמרכז הרפואי “הלל יפה” – העלה משרד מבקר המדינה, שמשתתפים בניסויים מסוימים לא הוחתמו על טופסי הסכמה מדעת, בניגוד לתקנות ובלי שהדבר אושר בידי הוועדה המוסדית.
4. כאשר אדם משתתף בניסוי, יש להביא לפניו מידע מלא על הניסוי כדי שיהיה מודע לסיכונים הכרוכים בו ולתועלת העשויה לצמוח לו ממנו. בחמישה בתי חולים – באר יעקב, “שלוותה – המרכז לבריאות הנפש” (להלן – שלוותה), “מרכז לבריאות הנפש גהה” (להלן – גהה), “המרכז הרפואי המשולב ע”ש חיים שיבא” (להלן – שיבא) ו”המרכז הרפואי ע”ש א' וולפסון” (להלן – וולפסון) – הוחתמו לעתים משתתפים על טופסי הסכמה מדעת אשר חסר בהם מידע חיוני שדרוש, באורח סביר, לקבלת החלטתם אם להשתתף בניסוי, כמו למשל, נושא הניסוי, הסיכונים הכרוכים בלקיחת תרופת הניסוי ואי-הנוחות העלולה להיגרם למשתתף.
5. ממצאי הביקורת העלו, כי החל בשנת 2003 הובאו לידיעת המשרד מקרים שבהם נעשו ניסויים בדגימות דם וברקמות חיות שנלקחו מחולים תוך כדי טיפול או לצורך בדיקות שגרתיות, בלי שניתנה הסכמה מדעת של האנשים שמהם נלקחו הדגימות. הלשכה המשפטית במשרד גורסת, שהשימוש בדגימות דם וברקמות בלתי-מזוהות, אפילו הן בחזקת “הפקר” ועומדות להיות מושמדות, לניסויים, מחייב קבלת אישור הוועדה המוסדית. ואולם המשרד לא הנחה את הוועדות המוסדיות לחייב את החוקרים לקבל מהן אישור ולהחתים את המשתתפים בניסויים אלה על טופס הסכמה מדעת.
6. הביקורת העלתה, שעל פי הנחיות המשרד, מחתימים כל בתי החולים, למעט אחד, את המשתתפים בניסוי על טופסי הסכמה מדעת, שבהם מובטח להם כיסוי ביטוחי הולם; ואולם “ביטוח הולם” לא הוגדר בטופס. עוד התברר, כי הממשלה אינה מבטחת את המשתתפים בניסויים (כמו ביטוח נכות וביטוח חיים), אלא היא מבטחת כלפי משתתפי הניסוי רק את הרופאים, החוקרים והמדינה כמעסיקתם “ביטוח אחריות מקצועית”.

פעילות הוועדות המוסדיות

על פי התקנות, ניסוי יאושר, בין השאר, בתנאי שהוועדה המוסדית אישרה אותו. כן מפורטים בהן כללים להבחנה בין ניסוי “מיוחד”, שההחלטה לאשרו היא בסמכות מנהל בית החולים או ממלא מקומו (להלן – ניסוי “רגיל”), לבין ניסוי “אחר”, שלו נדרש גם אישור של מנכ”ל המשרד (להלן – ניסוי “חריג”).
1. בשנים 2001-2003 הגדירו הוועדות המוסדיות את מרבית הבקשות לניסויים שאישרו כבקשות לניסויים “רגילים”. ואולם כשליש מהניסויים בבקשות שבדק משרד מבקר המדינה (בשיבא, בוולפסון, בבאר יעקב, בגהה ובהרצפלד), אושרו בידי הוועדות המוסדיות כניסויים “רגילים”, אף שעל פי התקנות היה עליהן להגדיר אותם כניסויים “חריגים” ולקבל בעבורם את אישור מנכ”ל המשרד.
יצוין, שהוועדות המוסדיות בגהה, בשיבא ובוולפסון נהגו להעביר למשרד פרוטוקולים של ישיבותיהן, ולכן אם המשרד היה בוחן אותם, הוא היה מוצא שהן נוהגות לאשר ניסויים שלפי התקנות אינם מוגדרים “רגילים”, שלא כדין. אולם נמצא, שהמשרד העיר לוועדה בשיבא רק על שני מקרים (מ-25 שנבדקו).
2. מניינה החוקי של ועדה מוסדית הוא לפחות חמישה חברים, ובהם נציג ציבור, שהוא איש דת או משפטן, רופא פנימי ורופא נציג הנהלת המוסד. בשלוותה ובגהה השתתפו מנהלי בתי החולים בוועדה המוסדית כנציגי ההנהלה באישור המשרד. מכאן, שכמנהלי בתי החולים הם אישרו החלטות שהם עצמם קיבלו בוועדה המוסדית כנציגי ההנהלה. נציגי הציבור בוועדות המוסדיות בשלוותה ובשיבא היו בעלי זיקה למוסדות הרפואיים. בעניין זה קיבל משרד הבריאות את עמדת משרד מבקר המדינה, כי נציג ההנהלה בוועדה המוסדית אינו יכול להיות מנהל בית החולים, ונציג הציבור חייב להיות בלתי תלוי בבית החולים, ללא זיקה עסקית או אישית אחרת למוסד הרפואי.
3. בשיבא, בוולפסון ובשלוותה נמצא, שהוועדות המוסדיות דנו בבקשות לניסויים בהרכב חסר מזה הנדרש בתקנות.
4. התקנות קובעות, כי אחד התנאים לאישור בקשה לניסוי הוא הודעה בכתב של הוועדה המוסדית למנהל בית החולים שבו נעשה הניסוי שהיא אישרה אותו. על פי הנוהל, על הוועדה המוסדית לדון גם בבקשות לשינויים בניסויים שאושרו ובבקשות להארכתם. למרות האמור בנוהל דיווחו 12 בתי חולים למשרד מבקר המדינה, שיו”ר הוועדה המוסדית מחליט בעצמו אם לאשר בקשות לניסויים, אם לאשר הארכת תוקף של ניסוי או שינויים בניסוי; ארבע פעמים אישר יו”ר הוועדה בוולפסון לבצע ניסוי באופן זמני שלושה שבועות או יותר לפני שהוועדה דנה בניסויים, דבר שעלול להשפיע על אישור הניסוי בידי הוועדה המוסדית, לאחר שכבר אושר בידי יו”ר הוועדה ונעשו הכנות לביצועו.
5. על פי הנוהל, כל ההחלטות של הוועדה המוסדית חייבות להיות מנומקות ומתועדות בכתב בפרוטוקול הישיבה. נמצא, שבששת בתי החולים שנבדקו אישרו הוועדות המוסדיות בקשות לניסויים בלי שהקפידו על כך: בבאר יעקב אושרו כמעט כל הבקשות שבדק משרד מבקר המדינה, בלי שהוועדה המוסדית התכנסה ודנה בהם; ב”מרכז הרפואי קפלן” (להלן – קפלן) לא רשמה הוועדה פרוטוקולים מישיבותיה; בוולפסון לא נרשמו נימוקים בכל הפרוטוקולים שנבדקו; בשיבא, בשלוותה ובגהה לא תמיד נרשמו בפרוטוקולים נימוקים להחלטות של הוועדות המוסדיות. יצוין כי אף על פי שבתי חולים אלה נהגו להעביר את הפרוטוקולים למשרד, הוא לא העיר להם על כך.
6. בנוהל נקבע, שהמשרד מופקד על הפיקוח על הניסויים. חוזר מנכ”ל המשרד מיולי 1999 הנחה את המוסדות הרפואיים כי הוועדה המוסדית תבצע גם מעקב אחר מהלך הניסויים בבית החולים ובקרה מעמיקה על כך. הועלה, שלמעשה, נעשו ניסויים רפואיים רבים בבני אדם ללא בקרה ופיקוח של המשרד והוועדות המוסדיות. גם התברר, שבמקרים רבים בשיבא, בוולפסון, בבאר יעקב, בשלוותה ובגהה לא היו בידי הוועדות המוסדיות דיווחים של החוקרים על התקדמות הניסויים שאישרו, על סיומם או על הפסקתם, כנדרש בנוהל, והוועדות המוסדיות לא ביררו עם החוקרים מה מצב הניסויים.
7. הנוהל קובע, שעל החוקר לדווח לוועדה המוסדית על כל מקרה מוות, על כל אירוע חריג בלתי צפוי שקרה בניסוי ועל כל אירוע כזה הקשור בשימוש במוצר המחקר או באביזר או במכשיר רפואי שבניסוי, בתוך 48 שעות מרגע שהובא האירוע לידיעתו; המנהל ימנה ועדת בדיקה לעניין זה, ואת ממצאי בדיקתה תעביר הוועדה המוסדית למשרד בתוך שבעה ימים.
(א) מבדיקת דיווחים של בתי חולים למשרד על 37 מקרי מוות עולה, שבשישה מקרים דיווחו החוקרים לוועדות המוסדיות על האירוע רק לאחר חודש ויותר מהמועד בו נודע להם על הפטירה, וב-15 מקרים דיווחו לאחר שבוע עד חודש.
(ב) בתשעה ניסויים לא ידעה הוועדה המוסדית בשיבא על אירועים חריגים חמורים, בהם מקרי מוות, שדווחו ליושב הראש שלה, או שידעה ולא דיווחה על כך למשרד. בארבעה ניסויים דיווחו החוקרים לוועדה באיחור על אירועים חריגים חמורים; הוועדה המוסדית במרכז הרפואי תל-אביב ע”ש סוראסקי לא דיווחה למשרד על הקמת ועדות בדיקה כמעט בכל מקרי המוות שנבדקו, ובחמישה ניסויים דיווחה על מוות רק כעבור חודש עד שנה ממועד האירוע; “המרכז הרפואי כרמל” לא מינה ועדות בדיקה לארבעה מקרי מוות; חוקר ראשי בניסוי שנעשה בהרצפלד לא דיווח לוועדה המוסדית על מות משתתף בניסוי, כנדרש, ורק כחודש וחצי לאחר שנפטר, כאשר למשרד נודע על כך מיוזם הניסוי, החוקר דיווח למשרד על הפטירה.
8. הביקורת בוולפסון העלתה, שבכמה מקרים, היו חוקרים ראשיים גם חברי הוועדה המוסדית ודנו בבקשות לניסויים שהם עצמם הגישו לוועדה, דבר המעורר חשש לניגוד עניינים. התברר, שהמשרד יכול היה לדעת מהפרוטוקולים שהועברו לו על המקרים האלה, אך לא עשה מאומה בקשר לכך. הביקורת בשיבא, שלוותה וגהה העלתה, שחברי ועדות מוסדיות מסוימים לא חתמו על כתב התחייבות למניעת ניגוד עניינים, כפי שדרש המשרד.
9. על פי התקנות, רק רופא רשאי להגיש בקשה לניסוי ולנהל את ביצועו. למרות זאת הועלה, שארבעה ניסויים שנעשו בבאר יעקב ובמרכז הרפואי לבריאות הנפש “לב-השרון” אושרו בידי הוועדות המוסדיות אף שהחוקרים הראשיים לא היו רופאים.
10. הביקורת בוולפסון ובבאר יעקב העלתה, שמסמכים הקשורים לניסויים מסוימים, בייחוד טופסי הסכמה מדעת, שבהם גם פרטים אישיים של המשתתפים בניסוי, נמצאו בבתי החוקרים ולא בבית החולים. בהיעדר כל המסמכים הנחוצים בבית החולים אין הוועדה המוסדית יכולה לפקח כנדרש על הניסוי. נוסף על כך, יש להקפיד על זכותם של המשתתפים לפרטיות. בהתאם לכך על המשרד לתת דעתו לדרכי שמירת מסמכים המכילים פרטים מזהים על חולים ועל מצבם הרפואי.

ניסויים במרכז הרפואי קפלן

משרד מבקר המדינה העלה ממצאים בנוגע לשני ניסויים (להלן – ניסוי 1 וניסוי 2) שנעשו בקפלן; ניסוי 2 נעשה גם בהרצפלד.
1. הוועדה המוסדית בקפלן אישרה באפריל 2003 את ניסוי 1 בקשישים חולים אשר היה כרוך בפעולה פולשנית בלתי-מקובלת ללקיחת שתן במבוגרים, כניסוי “רגיל” ולא העבירה את הבקשה לאישור המשרד, כנדרש בתקנות.
2. כ-43% מהקשישים החולים בניסוי 1 שמסמכיהם נבדקו, הוחתמו על טופסי הסכמה מדעת, אף שסבלו מליקויים קוגניטיביים שפגעו ביכולתם להבין למעשה את תוכן הטופס, ובו משמעות הפעולה הפולשנית, הסיכונים ואי-הנוחות הכרוכים בה והתועלת שתצמח להם ממנה.
3. באפריל 2003 נפטרה חולה א', כארבעה ימים לאחר שנעשה בה ניסוי 1, ויום לאחר שתמה תקופת המעקב שנקבעה לניסוי (שלושה ימים). קפלן לא בדק את המקרה. 10 חודשים לאחר מותה של חולה א' השתתפה בניסוי חולה ב'; לאחר הניסוי היא לקתה בזיהום שהתפתח באזור שבו נעשה הניסוי, והיא נפטרה בתוך כחודש. מנהל קפלן לא מינה ועדות בדיקה, כנדרש בנוהל, לבדוק את שני המקרים הללו ומקרה מוות נוסף של משתתפת בניסוי 2.
4. הנוהל קובע, שכל הגופים המעורבים בייזום הניסוי, באישורו, בביצועו ובבקרה עליו חייבים לשמור על מסמכי הניסוי. משרד מבקר המדינה ביקש לבדוק את מסמכי ניסוי 2, לרבות טופסי הסכמה מדעת שעליהם אמורים היו לחתום 90 המשתתפים בניסוי, אולם המסמכים לא היו בנמצא. הועלה, שנסיבות העלמם של המסמכים לא נבדקו.
בהיעדר מסמכי הניסוי המקוריים נפגמת מאוד היכולת של הוועדה המוסדית, של המשרד ושל כל גוף אחר לפקח על הניסוי ולבדוק אם הוא נעשה לפי הכללים. למשל, לא ניתן לברר את נסיבות מותה של אישה שהשתתפה בניסוי 2 ונפטרה, שכן בידי החוקר הראשי לא היה אפילו מידע על זהותה ועל מועד פטירתה, כך שאין לדעת אם הפטירה אירעה במהלך הניסוי.
המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בינואר 2005, שהוא רואה בחומרה רבה מאוד את ממצאי הביקורת באשר לניסויים עצמם ובאשר לאובדן המסמכים. כמו כן הוא הודיע על מינוי ועדת בדיקה בהתאם לסעיף 21(א)(3) לחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996, וציין, שלאחר קבלת ממצאי הוועדה הוא ישקול את הצעדים שיש לנקוט, לרבות צעדים אישיים או מוסדיים.

ידען חידושים ברפואה
לחלק ב' של המאמר

https://www.hayadan.org.il/BuildaGate4/general2/data_card.php?Cat=~~~674762~~~127&SiteName=hayadan