כואב אבל פחות

לתשומת לב הפציינטים: אל תתנו שיכאיבו לכם. במאה העשרים ואחת אף פעולה רפואית לא צריכה להיות מלווה בכאב. כאב כבר לא נחשב לתופעת לוואי של מחלה, כי אם למחלה שמטפלים בה בפני עצמה. חידושים בחקר הכאב שטרם הגיעו לידיעת הציבור

ורד לוי ברזילי

צילום: גארי שניידר, “ניו יורק טיימס”

מרפאת אף-אוזן-גרון בשכונה ירוקה ומבוססת בגוש דן. לרופא יש מוניטין מצוינים. בחדר ההמתנה יש תור גדול. הוא לא סתם רופא אף-אוזן-גרון, הוא גם מנתח בבית חולים. ויש לו ניסיון רב עם ילדים. כמה מהמטופלים, שאינם חברים בקופת החולים שאיתה הוא עובד, באים אליו באופן פרטי.

לרופא יש וילה יפה. צמודה אליה קליניקה מטופחת ומסבירת פנים. עכשיו חורף, וילדים קטנים רבים הסובלים מברונכיט או מדלקות אוזניים, באים עם הוריהם לבדיקה. הרופא מודע לצורכי המטופלים שלו. בחדר ההמתנה יש סלסלה מלאה דובים וצעצועים. חמים ונעים כאן. זוג הורים צעירים, עם פעוט כבן שנתיים, מחכים לתורם. הילד מצונן ויש לו דלקת באוזן. אבל, תודה לאל, לא כואב לו כלום. מצב רוחו מצוין. הוא משתעשע בסל הצעצועים ומצחקק עם הוריו. גם כשיש לו 39 מעלות חום, אומרת אמו, הוא ממשיך לחייך. יש להם מזל, הוא פשוט נולד עם מזג טוב.

התור שלהם מגיע. הם נכנסים אל הרופא. הילד נכנס בריצה, עם דובי ביד. חולפות שתיים-שלוש דקות. ואז נשמע מעבר לדלת קול מחאה רפה. לא רוצה. לא רוצה. אמא. אמא. לא. אחר כך דממה קצרה, ומיד אחריה בוקעת זעקת תינוק שהופכת לרצף של צרחות ובכי. כל יושבי המרפאה נדרכים. ילדים קטנים אחרים, שהמתינו עד אז לתורם ושיחקו בצעצועים, נבהלים. מבקשים הביתה. שניים מהם פורצים בבכי. בינתיים זעקות הפעוט מתוך החדר נמשכות. הילד צורח כמעט 12 דקות. קשה לשמוע את זה.

כעבור רבע שעה, הם יוצאים. התינוק מוטל בזרועות אביו, כתם קטן של דם על צווארון החולצה שלו. הוא מתקשה לנשום, יפחות של בכי מרעידות את חזהו. ההורים דווקא נראים מרוצים. האם אומרת לילד בקול מתוק, “בוא נקנה לך ארטיק. רוצה ארטיק, חמודי?”

עכשיו תורי. אני נכנסת ברגליים כושלות. הרופא שואל מה הבעיה. אני רוצה לספר שיש לי כאב באוזן שמאל, אבל אז אני שומעת את עצמי שואלת, תגיד, מה קרה כאן עם הילד הקטן שהיה לפני? הרופא מחייך בחביבות. “שום דבר מיוחד”, הוא אומר. “ניקור עור התוף של האוזן. היתה לו דלקת עם נוזלים שנכלאו בפנים”.

מה, בלי הרדמה מקומית? נפלטת לי עוד שאלה.

“על מה את מדברת”, הוא אומר. “בתקופת החורף, אני עושה שישה-שבעה כאלה ביום. זה לוקח שנייה. כאב קצר כל כך חוסך טיפול באנטיביוטיקה, ולילות בלי שינה להורים”.

אבל דוקטור, סלח לי, אני מתפרצת. ישבתי פה מעבר לדלת. התינוק הזה בכה וצרח לפחות עשר דקות.

השיחה מתחילה לא למצוא חן בעיניו. “ילדים בוכים קודם כל מפחד. עוד לפני שנגעתי לו באוזן הוא כבר צרח. מה רצית, שאתן לו זריקת הרדמה באוזן? זה היה כואב לו יותר מכל הטיפול”.

ואין משהו אחר? אני מתעקשת. אתה רוצה להגיד לי שילדים קטנים היום צריכים לעבור כאב כזה בגלל בעיה באוזן?

זהו. סבלנותו פקעה. הוא מסמן שהעניין מוצה ומבקש לשמוע לשם מה באתי. הבטן שלי מכווצת. אני מדווחת בחשש על הכאב באוזן שמאל. הוא מכניס מכשיר בדיקה מתכתי קר כקרח לתוך האוזן ומציץ עם פנס. האבחנה אצלי די דומה לאבחנה שקיבל התינוק. נוזל כלוא עם דלקת. הרופא רושם אנטיביוטיקה פלוס כדורים מנקזים וטיפות אוזניים.

זהו? אני שואלת.

“כן”, הוא אומר. “את הרי לא תסכימי שאני אנקר לך את קרום עור התוף ונגמור עם זה צ’יק-צ’ק. נכון?” חיוך סרקסטי תלוי על פיו.

הוא מלווה אותי אל הדלת. “אל תקחי את זה אישי”, הוא טופח על שכמי. “תבואי לביקורת בעוד שבוע”.

עבר שבוע. לא באתי. כבר החלטתי שאל הרופא הזה בחיים אני לא חוזרת.

די לכאב

אילו זה היה קורה לילד אמריקאי, הרופא היה מסתכן באיבוד משרתו. איגוד רופאי הילדים האמריקאי עיגן בתקנון שלו סעיפים שמגינים על תינוקות וילדים מפני רופאים שאינם מחבבים תרופות לשיכוך כאבים ואמצעי אלחוש. בארצות הברית אסור לבצע מילה או לנקר עור תוף לניקוז נוזלים בלי אלחוש מקומי, והאיסור חל על כל פעולה כירורגית גדולה כפעוטה, בעלת פוטנציאל הכאבה. רופא שאינו משתמש באמצעי אלחוש, ומכאיב לילד, עובר על החוק.

כמובן שלא כל הרופאים בישראל נוהגים כאותו מומחה אף-אוזן-גרון. פרופ’ מיכאל טל, לדוגמה, מזדעזע כשהוא שומע את התיאור. “זה בלתי נסבל”, הוא אומר. “רופאים מתעלמים מידע שמצוי, ומאמצעים פשוטים וזמינים שקיימים בשוק, וחולים סובלים סבל מיותר. ההורים, במקרה שסיפרת לי, לא יודעים. לא מבינים. אין להם כלים להתמודד עם רופא מומחה שאומר להם בטון סמכותי ‘ככה עושים’. הרופא היה חייב לדעת שזאת פרוצדורה כירורגית ושעליו להרדים את האזור”.

מה הוא יכול וצריך היה לעשות?

“פשוט, להזליף כמה טיפות של נוזל אלחוש מקומי, כמו אוטידין או לידוקאין, והתינוק לא היה מרגיש כלום. על ניסויים בבעלי חיים החוק מחייב אלחוש בכל פעולה מכאיבה. אז שילדים ואנשים יסבלו בימינו כאב כזה לחינם?”

אז מה, סתם נתקלתי ברופא סדיסט?

“לא. אני לא סבור שהוא סדיסט ואני חושש שישנם הרבה מאוד רופאים כמוהו. זה לא נובע מרוע לב, אלא מהרגלים רעים. מחינוך מקצועי גרוע. זה מתחיל בבתי הספר לרפואה. בישראל אין הרגלים מוקנים של התייחסות הולמת לבעיית הכאב. הרופאים רוצים לפתור את הבעיה, לרפא את המחלה. הכאב – בין אם הוא כרוני או נקודתי – זה משהו שפחות מעסיק אותם. במאה העשרים ואחת, אף פעולה רפואית לא צריכה להיות מלווה בכאב”.

בניגוד לרופא המנקר, פרופ’ טל דווקא לקח את זה אישית. כרופא שיניים בהכשרתו, ההתמודדות היומיומית עם כאבים של מטופלים הטרידה אותו. האתגר שבמציאת פתרונות יותר אפקטיוויים הוביל אותו לחקור את המנגנונים האחראים לכאב. היום הוא מכהן כנשיא האגודה הישראלית לכאב.

זוהי אגודה של רופאים שחרטה על דגלה את הסיסמה “לא עוד כאב”. מטרת האגודה הישראלית זהה למטרת עמיתותיה האירופיות – לשים את הכאב על מפת הרפואה. השדרוג במעמדו של הכאב האנושי בא לביטוי בעולם כולו. בכל מדינה מתוקנת יש היום אגודת כאב. בכנס שהתקיים לפני שבועות אחדים יצאה הפדרציה של איגודי הכאב האירופיים (EFIC) בהצהרה תקדימית שלפיה “כאב הוא לא עוד תופעת לוואי של מחלה, כי אם מחלה בפני עצמה”.

הרופאים, חברי האגודות, מבצעים מחקרים ומפתחים שיטות טיפול חדשניות בבעיות כאב. הם עורכים כנסים ומרצים לפני רופאים ואחיות. הם מפיצים חומר עדכני ומנסים להגביר את מודעות הרופאים והמטופלים לבעיה, במטרה ליצור מפנה בהתייחסות לתופעת הכאב הכרוני; לעקור מן השורש תשובות של רופאים כמו “תלמד לחיות עם זה”.

כשהם דנים בעמיתים שלהם – רופאי משפחה, אורתופדים או פנימאים – מומחי הכאב בוררים את המלים בזהירות. לא מזכירים שמות, אבל מניחים את הבעיה על השולחן. זה מתחיל במקרים של חוסר מודעות: הרופא פשוט לא יודע שיש מרפאת כאב; או של אטימות: הרופא שחוק משנים של עבודה והשתלטה עליו אדישות לנוכח מכאובי החולה. לפעמים אלו דעות קדומות, “זה הכל רפואת אלילים כמו כל האלטרנטיווים האלה”; ולא חסרות בעיות של אגו – “אני יודע הכי טוב ואף אחד לא ילמד אותי איזו תרופה לתת לחולה שלי”.

והפציינטים? לפעמים הם אנשים בריאים שלקו לפתע בכאב לא מוסבר; לפעמים, אנשים שהיו בריאים עד לא מזמן, אבל סובלים מכאב כרוני שממרר את חייהם; או חולים שמחלתם טופלה, אבל הכאב לא נטש אותם; אנשים שעברו ניתוח ונשארו עם כאב כרוני כתוצאה מכך. ואנשים חולים מאוד, במצב סופני, שמאושפזים ב”הוספיס” למיניהם. מומחי הכאב מאפשרים להם לסיים את חייהם בלי כאבים במידת האפשר.

כאב טוב וכאב רע

השבוע נפתח בלונדון כנס כאב רב משתתפים, שמטרתו לגבש תוכנית לימודים להתמחות ברפואת כאב. שם גם מנסחים עכשיו, בפעם הראשונה, נהלים להחדרת לימודי כאב לבתי הספר לרפואה בכל העולם. בינתיים, אפשר לספור על יד אחת את הארצות שבהן כבר הוכרה התמחות בכאב (בטורקיה, למשל, יש לימודי,” “algologia מהשורש הלטיני ,algos שפירושו כאב). את ישראל מייצג בכנס הזה פרופ’ דוד ניב, מומחה לכאב מבית החולים איכילוב בתל אביב ונשיא הפדרציה האירופית לכאב.

אגודת הכאב הישראלית קיימת קרוב לעשר שנים. יסדו אותה פרופ’ מרדכי חן מאיכילוב ופרופ’ ג’זמונד בירקאן מרמב”ם בחיפה, כל אחד מהם “מר כאב” בזכות עצמו, שלזכותו פריצות דרך תקדימיות בתחום. חברים באגודה 270 רופאים ורופאות, רובם מרדימים, נוירולוגים, פסיכיאטרים ורופאי שיניים, אבל ישנם גם פנימאים, אורתופדים, גינקולוגים ואחרים.

בישראל, למרות שהעסק עוד לא ממוסד מבחינה אקדמית, בכל קופת חולים ובכל בית חולים שמכבדים את עצמם יש היום מרפאת כאב. למה לרוב אזרחי המדינה אין מושג על קיומן של המרפאות הללו? כנראה משום שמומחי הכאב טובים בהשחלת אלקטרודה לתוך נוזל חוט השדרה ושיתוקו של העצב השני משמאל על יד חוליה מספר תשע, אבל פחות טובים בפעילות הסברה ויחסי ציבור.

מה צריך לעשות מי שסובל מכאב מתמשך כמה חודשים, שטופל בכל מיני דרכים מבלי שהבעיה נפתרה, ושרופא המשפחה שלו אמר לו “תלמד לחיות עם זה”? תשובת האגודה לכאב: לא לוותר. לתבוע מהרופא הפניה למרפאת כאב. ואם הוא מסרב, לא להסס לפנות לבכיר ממנו.

חברי האגודה נזהרים בכבודם של רופאים אחרים, אבל חולה שזקוק לטיפול הזה, מוטב לו שיבוא למרפאת כאב בבית חולים. קופות החולים מפעילות אמנם מרפאות כאב, שרבות מהן משולבות במרפאות הרפואה המשלימה הוותיקות יותר. נוצר מצב אבסורדי: מי שיקבל הפניה למרפאת כאב בקופת חולים לא יזכה בהכרח בטיפול הטוב ביותר שקיים היום וגם ישלם מכיסו על טיפולים אלטרנטיוויים שככל הנראה יוצעו לו שם. לעומתו, מי שידרוש ויקבל טופס17 למרפאת כאב בבית חולים, יטופל בידיהם של המנוסים ביותר, כולל טיפולים משלימים למיניהם, ובלי כל תשלום.

יום שלישי שעבר, מרפאת הכאב, אגף השיקום, בית החולים איכילוב. פרופ’ דוד ניב, מנהל המרפאה, מומחה לטיפול נמרץ והרדמה, לבוש בחלוק ירוק וכובע מנתחים לראשו. בחדר הניתוח הצמוד למרפאה מתבצעות פרוצדורות כירורגיות מגוונות. היום, לדוגמה, ניב יטפל בגבר שחולה בסרטן הלבלב. הוא לא ירפא אותו מהסרטן, אבל הוא מתכנן לגאול אותו מייסוריו.

האיש סובל מכאב בטן עז שמוציא אותו מכלל פעולה כבר כמה שבועות. הוא מתאר את הסבל כמין חגורת כאב שלופתת את מותניו ומשתקת אותו לגמרי. במקביל לטיפולים האונקולוגיים שהוא עובר, וניתוח שצפוי לו, הוא הופנה אל מרפאת הכאב. כאן מבצע ניב בגופו “הריסה של קטע ממערכת העצבים התחושתית, זו שמוליכה את הכאב מאזור הלבלב הנגוע לכיוון חוט השדרה ומשם אל המוח”.

אם הכל יילך כצפוי, עוצמת הכאב תפחת באופן משמעותי ובמקרה הטוב הכאב ייעלם לגמרי. מעבר לתחושת ההקלה המיידית, מחקרים רפואיים מראים שסיכויי ההחלמה עולים בהתאם. כשאדם חווה כאב כרוני מתמשך ואינו מקבל טיפול מתאים, המערכת החיסונית שלו נפגעת. במקרים רבים הוא נכנס למצב של דחק (stress). הוא עלול לחוות תופעות של הפרעה בשינה, חרדה ופחד, חוסר ריכוז, בעיות בתפקוד יומיומי, בתפקוד המיני, הפרעות בתיאבון, מרירות, תסכול ודיכאון עד כדי מחשבות אובדניות; כל אלה מעצימים את חומרת המחלה ואת חומרתה של מחלת הכאב, וחוזר חלילה. היעלמות או החלשה משמעותית של הכאבים היא, בשלב הזה, קרן אור באפלה. משהו שאפשר להאחז בו. ולא פעם, התחלה של החלמה.

מומחי הכאב מבחינים בין “הכאב הטוב”, הנורמלי, שהוא כאב פיזיולוגי חריף, לבין “הכאב הרע”, שהוא הכאב הכרוני. הטוב, מופיע בחייו של כל אדם ויש לו תפקיד התרעתי חשוב. פרופ’ ניב מדמה אותו לתמרור עצור: הוא זה שמאותת לנו כי יש בעיה בתפקודה של מערכת מסוימת בגוף. הוא זה שמזהיר כי המשך הגירוי עלול לגרום לנו נזק. הוא נתפש כסימפטום, ממש כבחילה, צריבה או גרד. ומטפלים בו, ובבעיה שעליה התריע, מתוך ידיעה, או לפחות הנחה, שהכאב יילך ויפחת בזמן הקרוב.

לעומתו, הכאב הכרוני הוא, על פי ניב, “כאב שנמשך מעבר לגירוי הסימפטומטי, ומתקיים הרבה מעבר למה שהרפואה מגדירה ‘זמן סביר לריפוי'”. על פי תפישת הרפואה המערבית, אין לכאב כזה תפקיד בחיי האדם. חוץ מאשר למרר לו את החיים, לעתים עד כדי מחשבות אובדניות.
מטפלים בגישות טיפוליות הוליסטיות וגם מטפלים מתחומי הנפש יחלקו כמובן על קביעת היסוד הזאת של פרופ’ ניב וחבריו. הם יטענו כי אין דבר כזה כאב ללא תפקיד; אם הוא נמשך חודשים או שנים, על החולה לעשות חקירה יסודית יותר, להתחבר לשורשים הנפשיים העמוקים של הכאב שלו, לבדוק על מה הוא לא מוכן לוותר וממה הוא מסרב להרפות.

פרופ’ ניב אינו מזלזל בגישות כאלו. במרפאתו יש גם פסיכולוגים ומטפלי אקופונקטורה, ואפילו טיפול בדמיון מודרך. אלא שאת הקטע ההוליסטי הוא מפקיד בידיהם. הוא אישית עסוק בדבר אחד בלבד: איתור העצב ה”אשם” בכאב, וסיכולו הממוקד.

רוחני או לא, מותר להמר שאלפי גברים ונשים מסתובבים היום בישראל כשבלבם חרוטה לא דמותו של בודהה, אלא של פרופ’ ניב, או של מורו ורבו, פרופ’ חן; של פרופ’ בירקאן ושל ד”ר אילון אייזנברג (רמב”ם); של פרופ’ רפי קרסו (הלל יפה) ושל פרופ’ מיכאל טל הירושלמי; של ד”ר בן ציון שקלאר מקפלן; של ד”ר יורם שיר מהדסה ירושלים. של ד”ר אורית דולברג מתל השומר, או של ד”ר אריה קוריצקי מבלינסון. או של כל אחד ממומחי הכאב האחרים שגאל אותם מכאבים כרוניים, שהפכו את חייהם לגיהנום עלי אדמות.

נולדו מחדש

דוד ברנשטיין, פנסיונר תל אביבי בן ,76 סבל במשך שמונה חודשים מכאבים עזים בכף רגלו השמאלית. בדיקות הרנטגן והסי-טי לא איבחנו דבר. הוא הגיע למצב של חוסר תפקוד מוחלט. הוא ואשתו החלו לשקול מעבר למוסד טיפולי סיעודי. אורתופדים מומחים שהלך אליהם, גם במסגרת קופת החולים שבה הוא מבוטח וגם באופן פרטי בהוצאה כספית גבוהה, רצו מיד לנתח. אבל ברנשטיין, שהכאב לא פגע בצלילותו, אמר להם, “אין לכם דיאגנוזה, מה בדיוק תנתחו?” וסירב בתוקף.

הוא קיבל משככי כאבים, טיפולי פיזיותרפיה, זריקות אורתופדיות, דבר לא עזר. הוא רק הרגיש רע אף יותר. ואז הופנה אל פרופ’ ניב, שהחל בסדרת הזרקות מורפין לחוט השדרה, לתוך העצב האחראי. ברנשטיין: “היום אני יושב, מדבר עם אשתי. נולדתי בן אדם חדש. וזה ללא ניתוח. כולם קפצו עלי – ניתוח, ניתוח. ד”ר ניב אומר לי, ניתוח זה הדבר האחרון. האחרון. יש הרבה מה לעשות לפני כן. אחרי תקופה של סבל רב, סוף כל סוף יש הטבה. אני מבקש להגיד בעיתון, אני סבלתי רק כמה חודשים. יש לי מכרים שסובלים במשך שנים. למה לא מפנים אותם למרפאת כאב?”

עו”ד חגית טלמציו, בת ,37 נשואה ואם לילד בן שבע. בזמן הלידה חל סיבוך כלשהו ואובחנה אצלה מחלה גינקולוגית: אנדומטריוזיס (התפשטות רירית הרחם). בישראל אין מודעות רבה למחלה הזאת ולדרכי הטיפול בה. היא עברה כריתת ציסטה, שגרמה לה פגיעה עצבית. הכאב לא נטש אותה מאז. בעקבות טיפולים, נוצרו עוד ועוד בעיות גינקולוגיות, דלקות וזיהומים באגן. היא חוותה כאבי תופת. עברה ארבעה ניתוחים, שניים בישראל, שניים בחו”ל. מצבה לא השתפר.

הכאב ליווה אותה ללא הפסק. היא הפסיקה לעבוד. הגיעה למצב שכל תנועה גרמה לה לכאב. בשלוש השנים האחרונות בקושי יכלה לשבת. כשהגיעה אל מרפאת הכאב באיכילוב, הושתל בגופה קטטר אפידורלי; דרכו, פעמיים ביום, הוזרק מורפין לאזור האגן. לראשונה זה שנים חוותה הפוגות של שעות ושל ימים בכאב. אחרי תקופת ניסיון שהוכתרה בהצלחה, השתיל לה פרופ’ ניב משאבה קבועה שמזרימה את המורפין למוקד הכאב. פעם בשישה שבועות ממלאים את המשאבה בפרוצדורה פשוטה יחסית. המשאבה אלקטרונית, החולה יכולה לשלוט במינון המורפין המוזרק באמצעות שלט חיצוני.

טלמציו: “קופת החולים שלי עשתה לי בעיות אדירות בכל מה שקשור לתחום הכאב. את המשאבה הזאת לא הסכימו לממן לי, כי זה ‘לא בסל הבריאות’. שילמתי 50 אלף שקל עבורה. ועל הניתוחים שעברתי בארצות הברית – מאות אלפי שקלים. לא מזמן מכרנו את הדירה שלנו בגלל זה, ושכרנו דירה.

“לא היו לי חיים. אני עם המשאבה של ניב כבר שנתיים וחצי. חזרתי לתפקוד. החזרתי לעצמי שליטה על הכאב ועל החיים שלי. התחלתי להשתקם. רק מי שעבר משהו דומה יודע איזה סיוט זה. חייבת להתרחש מהפכה ביחסם של הרופאים וקופות החולים לכל בעיית הכאב בארץ”.

אלו שתי דוגמאות מקריות. אל מרפאות הכאב מתנקזים אנשים עם בעיות מתחומים שונים. לאגודת הכאב הישראלית, משום מה, אין מספרים מדויקים. ההערכה היא שהם מטפלים בכמה רבבות בשנה. קשת מכאובי האנושות מציבה בפני המומחים אתגרים חדשים. פעם זה מישהו ש”כואב לו כל הגוף” ולא יודעים מה הסיבה, ופעם זה מישהו שתנועה של מילימטר במפרק מסוים גורמת לו כאב בלתי נסבל. פעם זו מישהי שכאבי המחזור שלה גורמים לה להתעלף ולא לתפקד שבועיים בחודש, ופעם זה מישהו שכף הרגל שלו כואבת דווקא כשהוא מתיישב, ולא מצאו לו כלום בצילומים. ופעם זו אפילו מישהי שסובלת מכאבים קבועים ובלתי נסבלים בדגדגן.

התלונות הכי נפוצות הן כאבי ראש, כולל מיגרנות; כאבי גב מכל הסוגים ובכל השלבים; כאבים שנגרמים מפגיעות עצביות (אחרי ניתוחים, כתוצאה מפציעה, או מקטיעות איברים, לרבות כאבי רפאים באיבר הקטוע, “פנטום”); וכאבים הנלווים למחלת הסרטן על סוגיה ושלביה.

חיצי כאב למוח

“רופא אונקולוג מטפל במחלת הסרטן”, מדגים פרופ’ ניב בעיה נפוצה שבה הוא נתקל. “לפעמים הניתוח מצליח, הטיפול הנלווה מצליח. הסרטן נרפא. הכאב נמשך. הרופא אומר לאדם, לך הביתה, אתה בריא. הוא הולך הביתה. אבל חייו אינם חיים. הכאב לא עזב אותו. מבחינתו, הסרטן קיים ועוד איך”.
הניתוח הצליח, החולה מת?

“אצלנו אומרים, הניתוח הצליח, החולה מת, מכאב”.

מה ההסבר לזה?

“הפגיעה העצבית. הסרטן מוגר, מחלת הכאב הכרוני נשארה. הסרטן פגע ברקמות ובעצבים. בניתוחים של כריתת שד, לדוגמה, יש פגיעה בעצבים. העצבים שנחתכו מייצרים עם הזמן מין נבטים קטנים. כל סיב כזה שולח חיצי כאב אל המוח. פעם היו אומרים לאנשים, זה פסיכוסומטי. לנשים אמרו, זו תופעה פסיכולוגית, את מתגעגעת לשד שאיבדת. היום יודעים שזוהי גם תופעה פיזיולוגית, ושניתן בעזרת תרופות המדכאות את פעילות העצבים הנובטים האלה, לחסל את הכאב. ישנן גם שיטות פולשניות לשיתוק העצב”.

בגלל הנבטים האלה גם מי שקטעו את רגלו, ממשיך לחוש את הכאבים בה שנים אחר כך?

“כן. גם פה היו שלל תיאוריות בעבר. היום יודעים שבכריתת היד או הרגל לא כורתים את העצבים במוח שהיו קשורים אל אותו איבר, ומבינים את המשמעויות של זה על הופעת הכאב. בחלק מהמקרים הכאבים באים מהמוח. בחלק אחר, באזור הכריתה מופיעים אותם נבטים שרגישים מאוד למגע. הרופא המנתח, או האורתופד, בשיקום, בודק את הגדם ואומר לאיש, ‘הגדם נראה מצוין. המקום החלים לגמרי. לך הביתה. תתחיל חיים חדשים’. אבל האדם סובל ייסורים. בכל רגע, נשלחים אל מוחו פולסים של כאב. איך הוא יכול להתחיל בחיים חדשים?”

מה עושים במקרה כזה?

“הולכים מן הקל אל הכבד. מתחילים במתן תרופות לשיכוך כאבים, וכאן לא
מדובר דווקא באקמול או אופטלגין. המרפאה היא מולטי דיסציפלינרית: עובדים יחד תשעה רופאים, כמה מהם מרדימים, יש רופאה שיקומית, כירופרקטור, פסיכולוגית קלינית. צמודה אלינו מחלקה פסיכיאטרית שלעתים נעזרים גם בה. יחד מגבשים הצעה לטיפול. אנחנו משתמשים בניסיון ובידע שנרכש ומשלבים, לדוגמה, תרופות נוגדות דלקת עם תרופות רגילות, ולפעמים עם תרופות שמטפלות ברמת הסרוטונין, המוכרות יותר כנוגדות חרדה ודיכאון. אנחנו מייצרים תמהיל ייחודי אישי לסוג הכאב שנדרש להתמודד איתו”.

מתי עוברים לשלב ב’?

“אם זה לא עבד, יש פרוצדורות פולשניות עדינות. דיקור של מחטים; מכשיר שמחדיר אלקטרודה למקור העצבוב הכואב ומעביר גירוי, ויוצר מין מסז’ נעים כזה, כמו ג’קוזי לעצב; הריסת עצבים או ערוצי עצבים שמובילים את הכאב למוח; הזרקת אלכוהול לשיתוק העצב הגורם לכאב; הזרקת מורפין (מורפיום) לנוזל חוט השדרה, לעבר האזור הבעייתי. ואם זה פותר זמנית את הבעיה, לפעמים עוברים לפתרון קבע – השתלת משאבה, כמו שמשתילים קוצב לב, שמזרימה כל הזמן מורפין למרכז העצבי הכואב”.

מה בדבר מיגרנות?

“זו בעיה שכיחה מאוד, ובעיקר אצל נשים. יש סוגים שונים ועוצמות שונות, וסוגי טיפולים שונים. רק לצורך דוגמה, אשה שסובלת באופן קבוע ממיגרנות ונזקקת למשככי כאבים חזקים שמטשטשים אותה, פה היא תקבל את התרופה לתוך הנוזל השדרתי, ואז היא נפטרת מהכאב, מבלי שתהיה לתרופה השפעה על המוח”.

פרופ’ ניב, מה זה בעצם כאב?

“תחושה חווייתית בלתי נעימה, שמקורה בנזק לרקמות, או שבאופן נפשי היא מדומה כאילו היה נזק לרקמות”.

זה כאב?

“כן. אני יודע, זה נשמע משונה”.

זה נשמע בעיקר צר מאוד. מה, אין כאב בלי נזק אמיתי או מדומה לרקמות?

“קשה מאוד להגדיר כאב. זה קשה כמעט כמו להגדיר אהבה. וההבדל בין ‘אמיתי’ ל’מדומה’ הוא כחוט השערה. אין לנו שום אפשרות לאמוד את עוצמת הכאב שאדם חווה. קחי שתי נשים בשעת לידה: אותה פתיחה, אותה עוצמת צירים, אותו גודל עובר. אחת מחייכת ויולדת כאילו כלום. השנייה צורחת מכאבים. קחי שחקן כדורגל שחוטף בעיטה איומה ברגל באמצע משחק. הוא נופל לרגע, קם וממשיך לשחק. שימי את אותו שחקן בתור לפיצה, ושיחטוף אז אותה בעיטה בדיוק. הוא יתמוטט, ויזדקק לטיפול. הכאב שיחווה יהיה פי מאה יותר חזק”.

למי כואב יותר

בחוברת “טיפול בכאב” בעריכתו של ניב, הודפס צילום שנלקח ממגזין כאב אמריקאי. זהו צילום של ילד קטן שנוכח בשעת מתן זריקה לגור הכלבים שלו. הגור נראה מוטרד מעט, לא יותר מזה. הילד, מחבק אותו בזרועותיו, כמנסה לגונן עליו, פיו פעור בזעקת כאב ובכי. הכיתוב מתחת לתמונה הוא “למי כואב יותר?”

פרופ’ ניב אומר, שמה שקובע את עוצמת הכאב זה לא-פעם הפרשנות שאנו נותנים לאירוע. אבל לא רק. “יש הבדלים ברורים בין חוויית הכאב ועוצמתו אצל אנשים שונים. ישנם אנשים שכמעט לא חשים כאב. וישנם כאלה המאובחנים כבעלי רגישות יתר, שכל מגע מקפיץ אותם לתקרה. סף הכאב, כשלעצמו, מושפע מאינספור דברים. אם השחקן שלנו חטף את הבעיטה בתור לפיצה אחרי שבבוקר האוטו שלו לא נדלק והבן שלו הביא ציון שלילי במבחן והודיעו לו מהבנק שמעקלים לו את החשבון – יכאב לו הרבה יותר מאשר אם רבע שעה לפני הבעיטה הודיעו לו שזכה במיליון שקל בפיס. והדוגמה הטובה ביותר ליחסיות הכאב היא אולי ביחסי מין סאדו-מזוכיסטיים. מה שנתפש אצל רוב האנשים כאלימות מכאיבה, בלתי נסבלת, נתפש אצל העוסקים בכך כחוויה מענגת, מהנה ביותר”.

אפשר למות מכאב?

“כנראה שכן. אבל אנחנו באגודת הכאב מעדיפים להזכיר, שגם אם ישנם אחדים שמתו מכאב, הרבה יותר אנשים מתים בכאב ועוד הרבה יותר אנשים חיים בכאב”.

אבל יש דבר כזה, שברון לב, שמתים ממנו. לא? כאב נפשי, של שכול, או אובדן גדול, שהוא כל כך חזק, עד שהלב מפסיק לפעום.

“כן. יש דבר כזה”.

לידיעת הכואבים

* מחקר אפידמיולוגי של כאב כרוני, בשוודיה, הראה כי %45 מאוכלוסיית הבוגרים סבלו מכאב מתמיד או מכאב חוזר.

* ההערכה הרווחת היום בקרב מומחי כאב בישראל ובחו”ל היא, שכל אדם בוגר שני – כ-%50 מאוכלוסיית העולם המערבי – סובל מכאב כרוני.

* סקר שנערך בבית החולים איכילוב לפני שנתיים והקיף 1,000 חולים בחדר המיון הראה, ש-%71 מן החולים קיבלו תרופות לשיכוך כאבים, שלא התאימו למצבם.

* ממחקר שנערך באנגליה מתברר, כי %50 מהחולים בסרטן (בכל השלבים) ו-%75 מאלה שיש להם גידול מתקדם, סובלים מכאב. באנגליה לבדה, יותר מ-100 אלף חולי סרטן סובלים מכאבים במותם.

* מחקר דני מראה כי %66 מקרב הנשאלים דיווחו על כאב נוכחי בחייהם.%40 דיווחו על כאב מסוים שארך יותר משישה חודשים.

* מחקרים מארצות שונות מראים כי כ-%75 מהחולים שעברו ניתוחים סבלו מכאבים, אשר לפי דעתם של המטופלים, לא טופלו בצורה מיטבית.

* שיעור האנשים שיחוו כאב גב לפחות פעם אחת בחייהם נע בין %60 ל-%.85 בכל יום נתון, כ-%17 מאוכלוסיית המבוגרים מתלוננים על כאבי גב. ובמונחים ישראליים: כחצי מיליון ישראלים סובלים עכשיו מכאבי גב.

* מחצית מהפונים לטיפולים ברפואה אלטרנטיווית, סובלים מכאב כרוני.

* כ- %20%-15 מנשות העולם סובלות ממיגרנה. גברים, רק %.10%-5

 

כאבים בכף הרגל