גבולות האישיות

סערת נפש. יורם יובל. הוצאת קשת, 384 עמ', 85 שקלים

מאת עמיה ליבליך

הספר הזה עושה את הבלתי-אפשרי כמעט: הוא מגשר בצורה מוצלחת ומאלפת בין סיפורים טיפוליים, המתוארים בכישרון ספרותי ממש, לבין ניתוח המקרים במושגים מדעיים עכשוויים, בצורה המנהירה את הסוגיות המורכבות והמתקדמות ביותר בפסיכולוגיה, בפסיכיאטריה ובמדעי המוח; במלים אחרות, הוא בונה גשר בין המדעי לספרותי, בין האקספרימנטלי להומניסטי, ובכך גדולתו. המחבר אינו נופל בכישרונו הספרותי מארווין יאלום, למשל, אך ספרו הוא ישראלי לכל דבר, וסיפוריו, אפילו אלה הניו-יורקיים, משוקעים היטב בחברה הישראלית-יהודית ובתרבות המקומית. עמוד השדרה של הספר הוא סיפורי טיפול ממשרדו של ד”ר יובל, פסיכואנליטיקן ופסיכיאטר שקיבל את רוב הכשרתו בארצות הברית וממשיך בעבודתו עתה בישראל. סיפורים אלה נבחנים בעיקר דרך שלוש אספקלריות: התיאוריה הפסיכואנליטית, על פי רוב בגרסתה הראשונית, דהיינו הפרוידיאנית; מחקרים רפואיים עדכניים על המוח, פעולתו, והדרכים להשפיע עליה; ו”התנ”ך” של הפסיכיאטריה, הלא הוא ה-,DSM-IV ספר האבחנות הפסיכולוגיות והפסיכיאטריות שהאגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מוציאה לאור מדי כמה שנים.

כמעט כל פרק עוסק בנושא טיפולי, “מחלה”, שהגדרתה המדויקת, על רשימת הסימפטומים האופייניים לה ודרכי הטיפול המומלצות, מופיעה בהמשך הפרק. ואולם המקרים מובאים בראש ובראשונה כסיפורים קריאים: אשה שיש לה הכל והיא מחפשת את האושר, חיילים לשעבר המתייסרים בתסמונת פוסט-טראומטית, נערה המנסה להתאבד (הפרק נקרא: “לעוף לכוכבים”), צעירה המרעיבה את עצמה כמעט למוות, אם הפוחדת לצאת מפתח ביתה, או רב הלוקה בהפרעה דו-קוטבית (מאניה-דפרסיה) – כל אלה ורבים אחרים עולים כדמויות בשר ודם מדפי הספר. ה”טיפול”, דהיינו מהלך הקשר בינן לבין המטפל, מתואר כסיפור המעשה, כפסיכותרפיה המונחית בעיקרה על ידי השקפת עולם פסיכואנליטית, אך כוללת וריאציות רבות וביניהן גם טיפול התנהגותני או קוגניטיווי. חלק מהמקרים ממחישים הפרעות קשות ביותר לתיאור למי שלא הכירן מקרוב. כזאת למשל היא “הפרעת האישיות הגבולית”, שמפאת “גבוליותה” היא קשה כל כך להנכחה ולהסבר (כפי שאני עצמי נוכחתי לדעת לא אחת מול הסטודנטים שלי באוניברסיטה העברית). בפרק השישי, הנושא את השם הפיוטי “פרידה לאין קץ”, ומביא את סיפורה של אורנה יעקובי (שם בדוי כמובן), קורמת הפרעה קשה ונפוצה זו עור וגידים. מעולם לא קראתי, בוודאי לא בעברית, הסבר כה בהיר, נכון, תמציתי ואנושי גם יחד שלה. זהו, אם כן, יתרונו הראשון של הספר: סיפוריו אנושיים, נוגעים ללב באמיתיותם, כתובים בבהירות ובכישרון, ומקרבים את המטופלים לעולמנו וללבנו. בסיפוריו פונה יובל לעתים – בקיצור, ובמזיגה של סמכותיות מקצועית עם טאקט לא ישוער – גם לבני משפחתו ולידידיו של הסובל או הסובלת, מסביר להם את הסטייה בהתנהגותו של מי שיקר להם, מתריע על סכנות וממליץ על דרכי פעולה.

סיפורים “קליניים” כבר קראנו. ואולם, אלה שלפנינו משובצים לבלי הפרד במידע תיאורטי ואמפירי, ומעשה פלאים: הם אינם פוגעים בסיפוריותו של הטקסט. וכך, גם סרבן מובהק של קריאת חומר מדעי “ייאלץ” ללמוד מהם פרק בפסיכולוגיה, בפיסיולוגיה וברפואה של ימינו. בין התחומים האקדמיים המלווים ומסבירים את הסיפורים הקליניים ראשונה היא הפסיכואנליזה, ואחריה תורת התרופות הפסיכיאטריות ומדעי המוח, הקשורות כמובן זו בזו.

יובל הוא פסיכואנליטיקן, ולמד לקבל הרבה מתורתו של פרויד, אשר למרות הביקורות החריפות שנמתחו עליה הוא מוצא בה כלי יעיל ורב-עוצמה להבנת מטופליו, התנהגותו כמטפל ומה שביניהם. דרך ה”מקרים” הללו ילמדו הקוראים על הדחקה, העברה והעברת נגד, על פשר החלומות, על תסביך אדיפוס ועוד כהנה וכהנה מיסודותיה הקלאסיים של התורה. ואולם, גם סוגיות עכשוויות ופסיכואנליטיקאים בני זמננו מופיעים בין דפי הספר, על פי מה שגזר מהם המטפל להבנת הפונים לטיפולו.

יובל הוא גם רופא המתעדכן בחקר המוח והרפואה, ותורם בהסבריו (ולא רק בחלק השלישי של הספר ששמו “מדעי המוח”) להבנת השיבוש שחל בתהליכים הפיסיולוגיים בהפרעות רבות, ויותר מכל הוא מסביר בצורה מהימנה ועקבית את פעולתן של התרופות הפופולריות יותר (כגון הפרוזאק) או פחות, את יתרונותיהן וחסרונותיהן בטיפול בהפרעות שונות ובחולים שונים. שנים רבות של עיון ומחקר בפסיכולוגיה הולידו אצלי הסתייגות עמוקה מן “המודל הרפואי”, שעיקרו אבחנות המתייגות איש או אשה, מוליכות לריפוי באמצעות תרופות ואשפוז ויוצרות סטיגמה שקשה להתנער ממנה. גם ספרות של עצות טיפוליות פשטה את הרגל מזמן, לפחות בעיני, וברוב המקרים אינני מאמינה לסיפורי ההצלחה המדווחים. אני גורסת כי יש רצף בין “הבריא” ל”חולה”, ובני אדם יכולים להחליף משבצות מדי פעם; כי מחלות רבות אינן אלא אספקלריה של חוליים חברתיים וכי לכל אדם סיפור חיים משלו ואין לגזור גזירה שווה בין אחד למשנהו. ואולם, כבר מהצגת המקרים הראשונים בספר זה מצאתי עצמי מאזינה לדבריו של יובל בתשומת לב, ללא הרתיעה הרגילה שאני חשה למקרא ספרות פסיכיאטרית. יובל הוא מורה ומסביר מעולה ואמין, לעולם אין בדבריו טעם של גינוי או סטיגמטיזציה של המטופל, אלא העברת מסר הומני ומוסרי מאין כמותו. הוא אינו משטח בעיות, הוא אינו אומר “תלוי”, כפי שרבים מאנשי המדע בתחומו יאמרו ללא הרף. לעתים הוא מציג כמה אלטרנטיבות טיפוליות העומדות לפני המטפל, ומשתף את הקוראים בלבטיו (בהפרעה הגבולית, למשל). בהזדמנויות אחרות הוא משתף גם את המטופל בדילמות שלו, ומעמיד זו מול זו לבחירתו שיטות טיפול שונות – באמצעי שיחה או תרופה, ואפילו נזע (מה שמקובל לקרוא “שוק”) חשמלי הידוע לשמצה, עם שהוא מגלה למטופלים את המחיר (כגון תופעות לוואי) של כל אחת מדרכי הטיפול. כך או כך הוא מגיע להכרעה, מקנה הרגשה שהוא יודע, שיש לו תשובות ברורות ומלומדות המבוססות על חומר עדכני במדעים הרלוונטיים, עד שסמכותו ועצותיו מתקבלות ברצון.
סוגיות אחדות המטרידות פסיכולוגים, פסיכיאטרים ואת הקהל הרחב בימינו מקבלות על דפי הספר הסבר בהיר ומשכנע. כזאת, למשל, היא סוגיית הפרישות של המטפל, ההימנעות המוחלטת מהפקת סיפוקים דרך מטופליו/מטופלותיו, שבה יש למחבר עמדה ברורה ואתית היכולה להיות מורה נבוכים לכל תרפיסט מתחיל. דוגמה שנייה עוסקת בהתאבדות ובשאלת החופש להתאבד, שגם בה מציג המחבר את עמדותיו המנומקות, התומכות בחיים בכל מחיר.
ארחיב קמעא בסוגיה השלישית, של ה”זיכרונות המודחקים”, וליתר דיוק ה”זיכרונות הטראומטיים שנשכחו ועלו מחדש” לעומת “זיכרונות שקריים”. האם ייתכן כי אדם מבוגר נזכר לפתע בעובדות שחווה בילדותו או בנעוריו והיו בגדר שכחה גמורה עד כה? סיפורה של מיכל שעברה התעללות מינית בילדותה ו”שכחה” אותה משובץ בתוך המחקר הרלוונטי, כגון זה של אליזבת לופטוס הידועה, מול התיאוריות השונות שהציע פרויד בנושא האמנזיה של הילדות, ובאמצעות כל אלה מעלה המחבר את הבעיה בצורה רגישה, ולדעתי מבריקה.
זו הסוגיה הכמעט יחידה בספר שבה שמעתי בפירוש את ספקותיו של הכותב וחשתי את גבול הידיעה שלו. גם למטופלת עצמה הוא אומר: “עדיין אין דרך אובייקטיווית לדעת בוודאות אם מה שאת זוכרת קרה כפי שאת זוכרת אותו…” ויחד עם זה הוא משדר לה כי הוא מאמין לה, ועוזר לה להתגבר על האשמה שהיא נושאת עמה מהמקרה ומזיכרונו. עם זאת, למרות האי-ודאות, הוא מספק בהמשך הפרק הסבר פיסיולוגי מצוין על ההיפוקמפוס והאמיגדלה כמרכזי זיכרון בעלי תכונות שונות במוח האדם, ומבהיר את הסוגיה כולה מנקודת ראות מדעית.
בסך הכל, זהו ספר המעמיד את ההפרעות הנפשיות כולן על ליקויים בפעילות המוח, ובמובן זה הוא עלול להיקרא כרדוקציוניזם ביולוגי. ואולם, גוף ונפש אינם אלא שני צדדים של אותה מטבע בבית מדרשו של הכותב. הפרעה במוח יכולה לחול כתולדה של קשיים בסביבת החולה, למשל הזנחה, התעללות או חוויות קשות שעברו המטופלים בחייהם. עמדתו החזקה והעקבית של הכותב היא כי כל שינוי בהתנהגות נובע משינויים במוח. אלא ששינויים כאלה במוח יכולים להופיע לא רק בהשפעת טיפול כימי תרופתי אלא גם בהשפעת שיחות רגילות בין בני אדם, חוויות מתקנות שאנו עוברים, וכמובן תהליך פסיכותרפיה או פסיכואנליזה. כאשר מטופלת מתלבטת אם ליטול פרוזאק כהמלצת המטפל משום שהיא חוששת שהתרופה “תשנה לה את המוח”, עונה יובל כי גם השיחה ביניהם עושה כן. בין אם רשם המטפל תרופות למטופל או שוחח עמו, המחבר גורס כי “טיפול פסיכולוגי, בדומה לסיפור אהבה, משגשג באווירה של פתיחות, כנות ואמון”. ובמקום אחר: “מטרתו של הטיפול הפסיכולוגי, כמו מטרתו של הטיפול התרופתי, צריכה להיות אחת: להגדיל את חופש הבחירה של האדם”.

כאמור, הכתיבה בהירה ואינטליגנטית, בלא ליפול בפח הפשטנות. לעתים חשבתי כי מנה של פמיניזם לא היתה מזיקה כאן, ובסקירה קצרה זו לא אוכל לפרט. לעתים שאלתי את עצמי אם אמנם לא היה מקום להרבות יותר בספקות ובסימני שאלה. ואולם הרהורים אלה נמחקו לרוב בהמשך הקריאה, ובזכות התרשמותי מהביסוס המלומד של צעדי המטפל. לעתים חשתי כי יש קפיצה גדולה בין תיאור תחילת ההיכרות, האבחנה ומהלך הטיפול הראשוני לבין פרקי ההמשך ועד ל”סוף דבר” המופיע כמעט בסיומו של כל פרק (וכמעט תמיד מוכתר בהצלחה). ועם זאת, הצורך בקיצור ברור (אילו מסר המחבר דיווח מלא של כל מקרה לא יכול היה להעלות על הכתב עשרים סיפורי טיפול בכרך אחד), ולא חשתי כי יש זילות ופשטות יתר בהצגת הדברים, אלא להיפך. לשון הספר פשוטה, ובכך יש תרומה נוספת לקריאותו המיוחדת; בה בשעה יש תחושה כי הוא נכתב לקוראים בעלי זיכרון. לא פעם מונה המחבר שניים או שלושה היבטים שיופיעו בפרק, ובלי לציינם במפורש מרחיב את הדיבור על האחד, ולאחר עמודים אחדים מגיע לשני או לשלישי – אך תמיד הם יימצאו בהמשך, כפי שהבטיח. חשתי איפוא שהמחבר מחשיב אותי לקוראת אינטליגנטית, ומצדי התפתח כלפיו יחס של אמון, של מי שאפשר לסמוך עליו.
ואכן, גיבורי הספר הזה אינם הפונים לעזרה אלא דמות המטפל-המספר העולה ממנו. יהיו מי שיעסקו בשושלת היחסים של יובל (הוא נכדו של ישעיהו ליבוביץ), כפי שעושה המו”ל, ואף המחבר, בצניעות אמיתית, פה ושם בין דפי הספר. אני אומר בקיצור: זה אדם, שכל מי שנזקק או יזדקק אי פעם לטיפול נפשי הייתי רוצה לאחל לו שיפגוש בו. עמדתו הטיפולית היא כזאת שהייתי רוצה להקנות לתלמידי. הוא מטפל רגיש ואמפתי (כפי שאומרים אצלנו) הבוחן ללא הרף את תגובותיו שלו ומסיק מהן מסקנות למהלך הטיפול. ויחד עם זה הוא משכיל מאוד, ומבסס את הכרעותיו הקליניות על ידע בפסיכולוגיה ובפיסיולוגיה, ידע מעודכן שברכישתו הוא ודאי משקיע חלק ניכר מזמנו. החלטותיו אינן תולדה של אינטואיציה, ודמותו איננה נשענת על כריזמה. הוא איננו מהפכן, ואין לו הארות פתאומיות של עידן חדש. כל מעשיו תורה סדורה שנלמדה, לימוד מתמיד, בתחומי הידע הרלוונטיים. יחד עם זאת, אין לי ספק שהוא פשוט בן אדם, “מענטש”, שהאהבה והמוסר הם נר לרגליו תמיד. ולסיום, כבר שנים אחדות מתלבטים במחלקתנו, המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית בירושלים, על שיעור היסוד ששמו המפורסם הוא “מבוא לפסיכולוגיה”, ושכמו יתר שיעורי המבוא האקדמיים, אמור להקנות לתלמידים את התשתית לכל המשך לימודיהם. ספרי מבוא לפסיכולוגיה הם עסק משגשג בארצות הברית, והידוע מהם באוניברסיטאות בארץ הוא “הילגרד”, על מהדורותיו המתחדשות, שזכה לשינון על ידי דורות של תלמידים. גם הרצאות הקורס עקבו לרוב באופן סדור אחר פרקי הספר, המציגים באופן יבש ומדעי את נושאי היסוד: תפיסה, למידה, יחסי אדם וחברה, התפתחות הילד ועוד.

בשנים האחרונות הסתמנה מגמה אפשרית לוויתור על קורס המבוא. התלמידים המגיעים מתוחכמים יותר, ויכולים לגשת במישרין לעיון מעמיק יותר בכל אחד מהפרקים, בלא “המבוא”, שעצם מבנהו מחייב שטחיות. זאת ועוד, תלמידים הבוחרים ללמוד פסיכולוגיה רואים בעיני רוחם את המטפל או המטפלת ואת מטופליהם, כשהם עוסקים במה שנראה המרתק מכל מקצוע: ריפוי נפש האדם. והנה הם נדרשים ללמוד על התנהגות העכבר או היונה, על מבנה התא והמוח, ועוד, רחמנא ליצלן, כהנה וכהנה שיעורי סטטיסטיקה. עוד בטרם מלאה שנה ללימודיהם הם נתונים במצב מלחמה כמעט, עוינים את מוריהם ואת ספרי הלימוד, ונלחמים על ציוניהם בשדה קרב שחומרי הלימוד בו אינם מעניינים כל כך את רובם.

כשקראתי את ספרו של יובל עלתה בי תחושת “אהה” מרעננת. נראה לי כי רק רווח יופק מהכנסתו של ספר זה כספר המבוא לפסיכולוגיה באוניברסיטאות ובמכללות בארץ, או לחלופין – ספר הקריאה המרכזי בקורס לפסיכופתולוגיה. דיון שבועי בפרקיו, בידע ובחוכמה שמאחריהם, יעשיר את התלמידים ואת מוריהם. חבל רק שאין רשימת מקורות סדורה בסיומו.

פרופ' עמיה ליבליך מרצה במחלקה פסיכולוגיה באוניברסיטה העברית

brain_darft.jpg

לרכישת הספר ב”מיתוס” לחצו על הבנר
https://www.hayadan.org.il/BuildaGate4/general2/data_card.php?Cat=~~~304481731~~~42&SiteName=hayadan