מומחה MRI מזהיר בעקבות מקרה מוות: שדה מגנטי חזק פי 30 אלף מכדור הארץ עלול להפוך כל חפץ מתכתי לקטלני
לאחרונה פורסמה ידיעה מצערת על נבדקת בבית החולים הדסה עין כרם, אשר נכנסה לבדיקת MRI כשהיא נושאת קוצב לב. במהלך הבדיקה הנבדקת איבדה את הכרתה בעקבות פגיעה בתפקוד הקוצב כתוצאה מחשיפה לשדה המגנטי. הצוות הרפואי ביצע בה פעולות החייאה והצליח להשיב את פעילות הלב, אולם נגרם נזק מוחי חמור, ולאחר 13 ימי אשפוז הנבדקת נפטרה. נסיבות האירוע והקשר האפשרי לבדיקת ה-MRI לא הובהרו במלואן לבעלה, שהוא רופא במקצועו.
כאדם הפעיל בתחום ה-MRI מזה שנים – הן בדימות קליני והן במחקר – וכמחבר הספר רב-המכר "MRI המדריך המלא – רפואה ופיזיקה נפגשות", אני נתקל כמעט מדי יום בהתנגדויות של מטופלים להסיר חפצים מתכתיים לפני הכניסה לבדיקה. רבים אינם מודעים לעוצמת השדה המגנטי ולסכנה הממשית שהוא טומן בחובו. סורקי ה-MRI הם מההמצאות המשמעותיות ביותר ברפואה המודרנית, כי הם מאפשרים לנו לראות לתוך גוף האדם ברזולוציה גבוהה, בלי חשיפה לקרינה מייננת. מאידך אסור לשכוח את הסכנה שמאחורי הדימות המרשים: שדה מגנטי חזק מאוד, במקרה של 1.5 טסלה, פי 30,000 מעוצמת השדה המגנטי של כדור הארץ, שעשוי להפוך כל פריט מתכתי לקטלני.
היו מקרים לא מעטים של פציעות, וחלק אף מקרי מוות בסורקי MRI בגלל המגנט החזק- להלן נציין את חלקם הבולט אשר התרחשו במאה ה-21 (חשוב לציין שהתרחשו תקלות לא מעטות גם במאה הקודמת):
יולי 2025 – גבר בן 61 נהרג לאחר שנמשך בעוצמה למכשיר MRI במכון Nassau Open MRI בווסטברי שבלונג איילנד, כאשר שרשרת מתכתית גדולה שענד על צווארו נמשכה אל המגנט הפעיל בזמן שנכנס אל תוך חדר סורק ה-MRI בעת ביצוע בדיקה לאשתו. האירוע התרחש ביום רביעי אחר הצהריים, 16 ביולי 2025, והוא הוטח לעבר המכשיר ונפצע אנושות, פונה לבית החולים במצב קריטי ונפטר מפצעיו למחרת, ב־17 ביולי 2025.
2001, ניו יורק (ארה"ב)– ילד בן 6 נהרג במהלך בדיקת MRI לאחר שבלון חמצן מתכתי הוכנס בשוגג לחדר הבדיקה. הבלון נשאב לעבר המגנט הפעיל ופגע בראשו של הילד בעוצמה רבה. האירוע זעזע את הקהילה הרפואית וגרר שורת רפורמות בטיחות בארה"ב.
2009, שיקגו (ארה"ב)– ילדה בת 6 עברה בדיקת MRI בבית חולים, כאשר אחות נכנסה לחדר עם מכונת עירוי ניידת בעלת בסיס מתכתי. המכשיר נמשך למגנט במהירות גבוהה ופגע בפניה של הילדה. היא אושפזה עם פציעות חמורות ונזקקה לטיפולים ארוכים, אך שרדה.
2010, ארצות הברית– תחילת דיווחים בספרות הרפואית על כוויות עור במהלך בדיקות MRI עקב סיבים מטאליים זעירים המשולבים בבגדים מודרניים. באחד מדו"חות המקרה שתועדו ופורסמו בכתב עת נוירורדיולוגי ( American Journal of Neuroradiology) בתחילת העשור השני של המאה ה-21, תוארה ילדה בת 11 שפיתחה כווייה מדרגה 2 לאחר בדיקת MRI, כאשר בהמשך התברר כי הבגד שלבשה הכיל חוטי כסף אנטי-בקטריאליים. בהמשך העשור, עם התרחבות השימוש בבגדי ספורט וטקסטיל “טכנולוגי”, הופיעו גם דיווחים תקשורתיים נוספים בארצות הברית על מטופלים שחוו תחושת צריבה ואף כוויות במהלך בדיקות MRI לאחר שלבשו בגדי performance המכילים סיבים מוליכים זעירים. בשנת 2023 פורסמו אזהרות בבתי חולים בארה״ב בעקבות מקרים שבהם מטופלות לבשו בגדי מותג הספורט היוקרתי “לולולמון”, ולאחר הבדיקה נמצאו סימני חימום וכווייה בעור. בעקבות דיווחים אלה חודדו הנהלים והומלץ להימנע מבגדי ספורט מתקדמים עם סיבים מוליכים בבדים “טכנולוגיים” ולהחליף לחלוק ייעודי או לבגדי כותנה פשוטים לפני הסריקה.
2014, מומבאי (הודו)-גבר כבן 30 מת לאחר שנכנס לחדר MRI עם מיכל חמצן מתכתי. המיכל נשאב לעבר המגנט ופגע בגופו בעוצמה. האירוע התרחש בעקבות טעות בזיהוי הסיכון ולא ננקטו אמצעי הבטיחות המתאימים.
2015, שנגחאי (סין)– מטופלת מבוגרת נגררה לחדר הסריקה עם כיסא גלגלים מתכתי שאינו מותאם ל-MRI. ברגע שהמכשיר הופעל, הכיסא נמשך למגנט וגרם לפציעה חמורה בגבה של המטופלת. בעקבות המקרה הוצאה אזהרה רשמית במערכת הבריאות המקומית.
2016, קליפורניה (ארה"ב)– טכנאי MRI נפצע בראשו בעת שהתכונן לבדיקה, כאשר מתקן מתכתי שנותר בטעות בחדר הסריקה נשאב לעבר המגנט. הפגיעה גרמה לו לאיבוד הכרה זמני, והוא פונה על ידי צוות רפואי.
2017, רומא (איטליה)-רופא רדיולוג נכנס לחדר MRI עם טלפון נייד בכיסו. הטלפון נמשך בפתאומיות לעבר המגנט, התנגש בו בעוצמה ופגע בזרועו של הרופא. בנוסף, הטלפון גרם לקצר חשמלי שהשבית את המכשיר.
2018, מומבאי (הודו)-צעיר בן 32 נלווה לקרוב משפחתו לבדיקה ונכנס לחדר MRI כשהוא אוחז במיכל חמצן. המיכל נמשך במהירות לעבר המגנט וכתוצאה מכך נלכד הצעיר בין המיכל לבין גוף הסורק. הוא נפצע אנושות ומת מאוחר יותר.
2019, סיאול (קוריאה הדרומית)– מלווה של מטופלת נכנס לחדר הבדיקה עם תיק גב בעל מסגרת מתכתית פנימית. המסגרת נמשכה לעבר המגנט ופגעה בגופו של המלווה, שקרס במקום עם פציעה קשה.
2022, מנצ'סטר (בריטניה)-כלב שירות של מטופל נכנס בטעות לחדר MRI כשהוא חגור ברתמת מתכת. הרתמה נמשכה בעוצמה לעבר המגנט, והכלב הוטח לעברו ונהרג במקום. המקרה עורר סערה ציבורית וקריאות לרגולציה מחמירה.
2023, סאו פאולו (ברזיל)-עורך דין בן 46, שנשא נשק אישי ברישיון, נכנס לחדר MRI עם האקדח על גופו. הנשק נמשך למגנט ובמהלך ההתנגשות נפלט קליע שפגע בגופו. הוא מת במקום, והאירוע הציף שאלות על הצורך בתשאול בטיחות קפדני גם במקרים של אנשי חוק או אבטחה. מקרה דומה אירע גם בישראל בשנה האחרונה, ולמזל הנוכחים, הסתיים עם פציעה קלה.
לסיכום, ה-MRI הוא כלי מדהים – אך אסור להתייחס אליו כאל שגרה טכנית. כל הפרה של נהלי בטיחות עלולה להסתיים בפציעה קשה או מוות. המקרה הטרי בניו יורק הוא תמרור אזהרה חד וברור. חשוב לזכור שכל חפץ מתכתי פרומגנטי (חפץ שיכול להתמגנט) שנכנס לטווח עלול להפוך לקליע – גם אם מדובר בפריט קטן כמו קליפס שיער, מספריים, כפתור, סיכת ראש, או תכשיט. בשל הסיבה הזאת יש להקשיב לנוהלי הבטיחות של מכוני ה-MRI ולעזור להם למנוע טעויות.
כותב הכתבה: עופר בן חורין, בעל ניסיון של כ-30 שנה באפליקציות, מחקרי תרופות והדרכה בתחום ה-MRI. עובד בטכניון ובאסותא. מחבר הספר "MRIהמדריך המלא-רפואה ופיזיקה נפגשות" באתר https://mriguide.co.il/
