מתקן-עולם – הברון ג'וזף ליסטר ומלחמתו בזיהומים

פחות מחמישים שנה לאחר מותו של זמלווייס, כבר היתה תיאוריית החיידקים נפוצה בעולם הרפואה בזכותם של לואי פסטר, רוברט קוך וג'וזף ליסטר – נשוא הכתבה היום

לפרקים הקודמים בסדרה :

לואיס פסטר וההיווצרות הספונטנית

אדוארד ג'נר והאבעבועות השחורות

ההיווצרות הספונטנית במאה ה- 18 – עלייתם ונפילתם של מדענים

מקור ההיווצרות הספונטנית ומקור החיים

בפרק הקודם סקרנו את עבודתו של זמלווייס, ממנה התעלמה הקהילה הרפואית באופן גורף. באופן אירוני, פחות מחמישים שנה לאחר מותו של זמלווייס, כבר היתה תיאוריית החיידקים נפוצה בעולם הרפואה. פלא זה התחולל בזכות עמלם של שלושה אנשים – לואי פסטר בצרפת, רוברט קוך בגרמניה וג'וזף ליסטר באנגליה. כל אחד מהם תרם את חלקו בגילוי פתרונות למחלות וזיהומים שתקפו את המין האנושי מאז ומתמיד, והרפואה המודרנית חבה רבות לשלושת הענקים הללו של המאה ה- 19.

בפרק זה נעבור על חייו ופעליו של הברון ג'וזף ליסטר, האיש שהביא למהפכה בעולם הניתוח והרופא הראשון באנגליה לו הוענק תואר אצולה [A]. ליסטר הצליח למנוע את אחוזי התמותה הגבוהים בניתוחים, שהגיעו עד ל- 66% בפריז, ובכך הפך את הפעולה הכירורגית למעשה היום-יום בבתי החולים. אילולא עבודתו, לא היו יכולים להתקיים ניתוחים בטוחים הדורשים חדירה אל תוך הגוף – בין אם מדובר באיחוי ברך מרוסקת, הוצאת אבני מעיים או ניתוח לב-פתוח. אין ספק שמחקריו של ליסטר הצילו עד היום את חייהם של עשרות (אם לא מאות) מליוני אנשים.

ליסטר – השנים המוקדמות

ג'וזף ליסטר נולד בשנת 1827, למשפחת קווייקרים אמידה. אביו היה סוחר יינות ואחד מהמדענים המוקדמים של התקופה הויקטוריאנית. בין היתר מצא דרך לשכלל את עדשות המיקרוסקופ ובהמשך אף נבחר כחבר באגודה המלכותית. ליסטר הצעיר חונך למדע ולמידות טובות, וכבר מגיל צעיר הביע את רצונו להפוך למנתח. למרות רצונו הטוב, אביו התעקש שילמד את האמנויות לפני שיעבור להתמחות ברפואה, ולכן התחיל ליסטר ללמוד את מדע הרפואה רק בגיל 20.

בתקופה זו נחשף ליסטר לראשונה למצב הקשה ששרר בבתי-החולים במחלקות המנותחים. במחקר שנערך באותה תקופה על-ידי ג'יימס סימפסון, ממציא האלחוש, התגלה כי רמת התמותה כתוצאה מכריתות איברים עמדה על 66% בפריס. תמותה גבוהה זו לא היתה כתוצאה מרשלנותם של המנתחים. גם המנתחים הטובים ביותר בתחומם ידעו כי הסיכון לזיהום לאחר הניתוח גבוה ביותר. לראיה נביא את תאודור בילרות', מנתח אוסטרי מהחשובים שבזמנו, אצלו נרשמה תמותה של 40% כתוצאה מכריתות איברים. סטטיסטיקה זו מחרידה עוד יותר כאשר אנו מבינים כי מדובר לא רק בכריתות ידיים ורגליים. אפילו כריתת אצבע בודדת היתה מלווה בסיכון גבוה להחריד למוות מזיהום.

הדימום מאיזור הכריתה הופסק באמצעות קשירת כלי-הדם החשופים (לעיתים בשימוש בחוטים גסים ומזוהמים, שנשארו באיזור הגדם), והגדם עצמו נשאר תמיד חשוף לאוויר. בתנאים אלו, אין פלא שהזיהום היה בלתי-נמנע. ואכן, המנתחים באותם הימים הכירו שלושה סוגים עיקריים של זיהומים שליוו את תהליך ההחלמה שלאחר הכריתה, והם התייחסו אליהם כחלק בלתי-נמנע מהתהליך.

הזיהום הראשון, וה- 'טוב' מכולם, היה מופיע בערך לאחר שלושה ימים מזמן הכריתה. נוזל לבנבן, צמיג וחסר-ריח היה מתחיל לנטוף מן הגדם. מוגלה זו נקראה pus bonum et laudabile – מוגלה טובה וראויה לשבח, מכיוון שהיא היתה המוגלה היחידה שלא הרגה את החולה. הרופאים ראו אותה כסימן לכך שההחלמה וההצטלקות יתרחשו גם הם בתורם. בדיעבד מסתבר כי חיידקי הסטראפלוקוקוס גורמים למוגלה זו, ומכיוון שחיידקים אלו אינם נוהגים להתפשט דרך הגוף, היה פחות סיכוי שהזיהום יתפשט מאיזור הגדם אל שאר הגוף.

מצד שני, אם הגדם היה מאדים, והאדמומיות היתה נעה במעלה האיבר, הרופאים היו קוראים לקרובי המשפחה לנהל את שיחתם האחרונה עם המאושפז. זיהום זה היה כתוצאה מחיידקי הסטראפוקוקוס, והוא קטל את החולה בלי יוצא-מן-הכלל. דרך הטיפול היחידה בזיהום זה היתה לכרות את האיבר בשנית, בנקודה קרובה יותר לגוף, ולקוות כי אותו זיהום לא יעלה בשנית בגורל. מעבר לכאב הנורא שטיפול זה גרם, הוא בדרך-כלל לא היה יעיל מכיוון שהחיידקים הקטלניים שררו גם באיזור הגדם החדש.

הזיהום השלישי והנפוץ ביותר נקרא 'נמק בית-החולים' (Hospital Gangrene), וכל אגפי בתי-החולים בכל המדינות הסריחו בעטיו. הוא היה מורכב מתערובת של מיקרובים, שחלקם ניזונים מחמצן וחלקם אינם זקוקים לחמצן. מיקרובים אלו יכלו להתחפר לתוך הרקמה וליזון עליה, והפרשותיהם יצרו מוגלה נוזלית דלילה, שהפיצה ריח נורא של מוות מסביב לחולה.

בסיכומו של דבר, כל זיהום מלבד הזיהום 'הראוי לשבח', היה גורם למוות כמעט ודאי, וזאת אף מבלי להזכיר את הסיכוי ללקות בטטנוס המועבר מכליו של המנתח. עוד ב- 1869 כתב סימפסון כי, “לאדם השוכב על שולחן הניתוחים באחד מבתי החולים שלנו, יש יותר סיכוי למות מהחייל בשדה הקרב בווטרלו” [B]. כתוצאה מסטטיסטיקה עגומה זו, הוגבלה כמות הניתוחים המותרת בשנה בבתי-החולים למאתיים ניתוחים בשנה. הניתוחים העיקריים בוצעו במטרה לאפשר החלמה מפציעה, למשל איחוי ברך מרוסקת, ולא במטרה לפתור בעיה כרונית.

לתוך מציאות זו נחת ליסטר בגיל 25, כאשר סיים בהצטיינות את לימודי הרפואה ב- University College בלונדון. לכבוד סיום לימדיו העניק לו אביו במתנה מיקרוסקופ, ובכך עודד אותו לעלות על הדרך למחקר רפואי, שלא היתה שגורה באותם הימים באנגליה. אך במה להתמחות? היכן לחקור? את התשובות לכל אלו מצא ליסטר ב- 'מסע הבגרות' שלו, אותו ערך כשנה לאחר לימודיו. מסע זה הביא אותו להתמחות בביתו של ג'יימס סיים – אחד מהמנתחים המוכשרים ביותר באירופה של אותם הזמנים.

השנים בסקוטלנד

מסע הבגרות של ליסטר הביא אותו לסקוטלנד ושם הוא נותר במשך 24 שנים. המסע החל באדינבורו, בביתו של ג'יימס סיים – אחד מהמנתחים המוכשרים ביותר באירופה של אותם הזמנים. סיים זה היה שונה מאד מליסטר השקט והלמדן. הוא היה נוטה להתפרצויות זעם וכעס, אך היה נרגע באותה המהירות בה התרגז. למרות השוני הגדול ביניהם, סיים וליסטר התיידדו מיד, והמנתח הצעיר הפך להיות בן-ביתו של סיים ואחראי על יתר תלמידיו של סיים.

קשריו עם סיים התהדקו עוד יותר כאשר התחתן ליסטר עם בתו הבכורה של סיים, אגנס. אהבתם של הזוג הצעיר היתה חזקה מספיק כדי לשכנע את ליסטר שיפרוש מדת הקווייקרים ויצטרף לכנסייתו של סיים. לאחר החתונה יצא הזוג לירח דבש מסביב ליבשת. אך במקום לשהות בבתי-מלון מפוארים ולהתענג על החופש, ליסטר ואגנס ביקרו במוסדות הרפואיים המובילים של אותה התקופה. אגנס אהבה כל רגע – עד יום מותה היא סייעה לליסטר בכל מחקריו, שרובם נערכו בבית, ואף העלתה את רובם על הכתב. קל לראות את הדמיון בין אשתו של פסטר לאשתו של ליסטר, ששתיהן תמכו וסייעו לבעליהן במחקריהם, ולהגיע למסקנה שאת התהילה יש לחלק לעיתים שווה-בשווה בין החוקר לבין אשתו.

כאשר חזר ליסטר מירח הדבש, הוא החל להרצות על אמנות הניתוח באדינבורו. הרצאותיו אודות הניתוחים והרפואה היו שונות מהרצאותיהם של שאר העוסקים בתחום באותם הימים, ושיקפו את מחקריו. הוא חקר את קרישת הדם ואת הפתולוגיה, והשתמש במיקרוסקופ ככלי-עזר שאין לו תחליף במחקריו. הרצאותיו זכו לפופולריות הולכת וגוברת באדינבורו, ותפוקת המחקרים הגבוהה שלו זיכתה אותו במשרת פרופסור לניתוח בגלזגו.

בגלזגו החל ליסטר במחקריו החשובים ביותר, שיביאו לו תהילת עולם. הוא ניסה לעמוד על טבעם של הזיהומים התוקפים את המאושפזים לאחר ניתוחים. הדיעה המדעית הרווחת באותה תקופה היתה שהאוויר עצמו מביא לריקבון של הרקמה החשופה. ליסטר פסל דיעה זו על הסף, והביא כהוכחה מקרה רפואי בו חדר אוויר לרווח שבין הריאות לצלעות באופן ספונטני, אך לא גרם לדלקת. אם כך, מהו הגורם לזיהומים ולדלקות בניתוחים? על כך לא היתה לו תשובה.

יתכן שהעולם היה צריך להמתין שנים רבות נוספות, אילולא חברו של ליסטר, הפרופסור לכימיה תומאס אנדרסון, שהמליץ לו לקרוא על מחקריו החדשניים של כימאי צעיר ומחוצף בשם לואי פסטר. ליסטר, ששלט היטב בצרפתית, קרא את מאמריו המקוריים של פסטר ששללו את ההיווצרות הספונטנית והוכיחו כי התססת היין מתרחשת כתוצאה מנוכחותם של יצורים חד-תאיים זעירים, שאינם נגלים לעין הבלתי-מזויינת. הוא הבין מיד כי מחקריו של פסטר יכולים להיות תקפים לא רק עבור התססת יין, אלא גם בזיהומים ודלקות, אך הבין כי עליו לחזור בעצמו על מחקריו של פסטר לפני שיקבל את השערותיו.

ליסטר החל להתנסות בכלי המעבדה אותם תיאר פסטר. הוא ייצר בקבוקים משלו, בעלי פיה בצורת האות S, ומילא אותם בשתן מורתח. בדומה לפסטר הוא גילה כי לא האוויר הוא הגורם להזדהמות של השתן, אלא החלקיקים הנישאים באוויר. כאשר נמנע מחלקיקים אלו לחדור לתוך הבקבוק, השתן אינו מזדהם. אך מכיוון שחלקיקים אלו – שהם למעשה החיידקים, הוירוסים ומיקרובים אחרים – נמצאים לא רק באוויר אלא גם על ידיו של המנתח ועורו של המנותח, לא ניתן לחסום אותם מלהגיע אל הפצע הפתוח. כמובן שגם לא ניתן להרתיח את הפצע כדי להיפטר מהמזהמים. (השימוש בברזל מלובן על גדמים טריים בימי הביניים לא בא על-מנת לחטא את הפצע, אלא כדי לצרוב את כלי-הדם הפתוחים ולחתום אותם. דווקא צריבה זו גרמה לגדילתם של מזהמים נוספים על הבשר הכווי והחשוף.)

האפשרות השלישית אותה שקל ליסטר היתה השימוש בכימיקלים לקטילת המזהמים. כאן בא המזל לעזרו, והוא קרא אודות מקרה שאירע בעיירה קרליסל, שם התמלא הביוב בסירחון עז אפילו יותר מהרגיל. על מנת להילחם בסירחון, שפכו ראשי העיירה חביות של פנול (חומצה קרבולית) לתוך הביוב. ריחו החריף של הפנול ניטרל את צחנת הביוב חיש מהרה. העיירה נותרה כמובן עם ריח הפנול, אבל זה כנראה הפריע להם פחות מסירחון הביוב. בסוף הסיפור הועלתה אנקדוטה משעשעת : הפרות באותה עיירה, שנהגו לשתות משפכי הביוב, חלו במחלת מעיים קשה. פיזור הפנול בביוב הביא, בין היתר, גם לריפויין המלא.

כאשר קרא ליסטר את הסיפור, הבין כי הפנול קטל את הטפילים של הפרות והחליט לבחון את כוחו בניטרול זיהומים – אנטי-ספסיס. נסיונו הראשון לשימוש בפנול לחיטוי פצעים לא צלח בידיו, עקב פרוצדורה שגויה, אך הוא לא התייאש. הוא היה צריך לחכות מספר חודשים לפני שהגיע אליו ג'יימס גרינליז, ילד בן 11, שנדרס על-ידי עגלה וסבל משבר מורכב בברכו. מנסיונו של ליסטר הוא ידע כי שבר כזה יזדהם בוודאות, וכי חובתו לקטוע את הרגל מעל הברך כדי להציל את חיי הילד. הוא גם ידע, כמובן, כי הכריתה עצמה מלווה בסיכון ניכר למות הילד. במצב זה, לא היה לו ספק כי עליו לנסות להציל את ברכו של ג'יימס גרינליז.

הפצע, באורך של 2.5 סנטימטר, כוסה בבד שהוטבל ב- 'קראוסוט' – נוזל חום ושמנוני שהכיל פנול. מנה טריה של קראוסוט נצבעה מדי יום על הבד. הדם מהפצע והפנול נקרשו ביחד ויצרו שכבה מגינה והפצע החלים מבלי סיבוכים או זיהומים. רגלו וחייו של הילד ניצלו בזכות הטיפול הראשון שקטל בכוונה תחילה את אויביו האכזריים ביותר של האדם.

ליסטר התעודד מהצלחת השיטה, והתחיל להשתמש בפנול לחיטוי שברים מורכבים נוספים. במהלך השנה הוא ישם את השיטה על 11 שברים מורכבים נוספים, מתוכם החלימו שמונה מהמטופלים. באחד מהאחרים חל זיהום כתוצאה מפצע משני ממנו התעלמו, ובשני לא ניתן הטיפול המלא כתוצאה מהיעדרותו של ליסטר. הפצוע השלישי מת לאחר שהפצע נרפא והתאחה, כתוצאה מדימום פנימי. כל המטופלים ניצלו מקטיעת האיבר, שכזכור היתה בעצמה מסוכנת לחייהם.

התוצאות הרשימו את ליסטר עד כדי כך שניסה להרחיב את הטיפול בפנול גם לסוגים אחרים של פציעות, כגון אבססים. הוא השתמש בפנול גם לטיפול באבססים קשים, מכיוון שהבחין תחת עדשת המיקרוסקופ כי המוגלה שבאבססים מלאה במיקרו-אורגניזמים קטנים. אבססים הם דלקות פנימיות המתמקדות באיזורים מסויימים בהם נוצרת מוגלה. במקרים רבים נוצרים אבססים בידיהם של אנשי עבודת כפיים קשה, כנפחים ונגרים. אחד ממטופליו של ליסטר היה נפח שסבל מדלקת קשה בסחוס שבמרפק. הטיפול השגור במקרה זה היה קטיעה של המרפק, אך ליסטר התעקש לטפל בחולה באמצעות הטיפול האנטי-ספטי. המוגלה נוקזה מהאבסס על-ידי התערבות כירורגית, ולאחר מכן טופל הפצע בפנול מדי יום כדי למנוע ממנו להזדהם בשנית. לאחר חודשיים החלים הפצע לגמרי, ומרפקו של הנפח ניצל. [C]

סוג הפציעות האחרון עליו ניסה ליסטר את כוחו של הפנול היה בקטיעות איברים. מתוך 40 קטיעות אותן ביצע בשנים 1867-1869, 34 מטופלים נותרו בחיים. ליסטר השיג אחוז תמותה של 15% בלבד בשימוש בשיטה החדשה, בעוד שלמנתחים הטובים ביותר באירופה היה שיעור תמותה של 40% ומעלה . כשהוא מגובה בעדויות חזקות אלו, החליט ליסטר לפרסם סדרת כתבות בנושא האנטי-ספסיס בכתב-העת הרפואי הנחשב, The Lancet.

בהמשך הפרק, שיתפרסם מחר, נראה את תגובתו של הממסד המדעי לתגליותיו ופרסומיו של ליסטר, ועל מסע הצלב שלו באנגליה.

[A] : פריצות דרך ברפואה, דוד ארליך
[B] : Pioneers in infection control—Joseph Lister, S.W.B. Newsom, Journal of Hospital Infection, (2003) 55, 246–253
[C]: Modern History Sourcebook: Joseph Lister (1827-1912): Antiseptic Principle Of The Practice Of Surgery, 1867