מנהל ועדת החקירה: נאס”א לא הפנימה לקחי הצ'לנג'ר ולכן התרחש אסון קולומביה

ג'ון ברי, ששימש כמנהל ועדת החקירה לצידו של היו”ר גיימן דיבר בבית חיל האוויר בהרצליה כאורח חברת נס ומכון פישר העריך גם כי אסטרונאוט ישראלי נוסף יטוס לחלל

שבר מהכנף השמאלית של הקולומביה

היבטים רבים של אסון קולומביה

נאס”א לא הפנימה את לקחי אסון הצ'לנג'ר וההמלצות של ועדת החקירה דאז נקברו ביחד עם שרידי הצ'לנג'ר בתוך בונקר תת קרקעי כך אומר ג'ון ברי, שהספיק להיות בשני הצדדים – בשנת 1986 הוא היה מסופח כקצין לנאס”א. 17 שנה אחר כך שימש מייג'ור ג'נרל בדימוס ג'ון בארי, כמנהל (Executive Director) של ועדת החקירה לאסון מעבורת החלל קולומביה. ברי, בכיר בחברת סאפ מבקר בארץ כאורח חברת נס, נציגת סאפ בישראל.
ברי מספר כי למרות שלא הכיר את השם אילן רמון בהיותו עוזר לשר ההגנה צ'ייני הוא שיבח פעולה שלו. בפגישה שערך עם האלוף דוד עברי ועם שר הבטחון דאז משה ארנס מיד לאחר מלחמת המפרץ ב-1991 והודה להם על התקפת הכור בעיראק עשר שנים קודם לכן שאילולא התבצעה היתה גורמת לסיכונים רבים לכוחות.
אני מאוד אוהב לעסוק ביכולות של אינטגרציה, אני גם עובד בחברת סאפ המיוצגת בארץ על ידי נס. המעבורת היא כלי שכל כולו אינטגרציה בין חלקים רבים ותהליכים רבים. היו שאמרו שהדבר גורם לה להיות לא בטוחה באופן מובנה, אך אנחנו אינם סבורים כך. היא בטוחה, אם נדע לתפעל אותה נכון, אך היא אינה כלי מבצעי אלא נמצאת עדיין, על אף גילה המתקדם במצב מתמיד של מחקר ופיתוח. לא היינו במצב כזה קודם בגלל החלליות החד פעמיות וכשבדקנו את הצ'לנג'ר היא לא היתה כל כך זקנה. אין סיבה אחת שניתן לשים עליה את האצבע ולחשוב מראש שהיא תגרום לתקלה אלא שרשרת של תהליכים.
הדוח מיועד קודם כל למשפחות, אחר כך לציבור בארה”ב ובישראל ולבסוף – גם לנאס”א. החלטנו לא רק לבדוק את הסיבות הספציפיות לאסון הקולומביה בחללית עצמה אלא בכל תוכנית החלל ומצאנו שגם הסיבות הטכניות וגם הסיבות הניהוליות תרמו באותה המידה. לא רק הקצף שפגע בחלק הקדמי של הכנף הוא הגורם לאסון אלא שכל השרשרת הניהולית קרסה. התרבות הארגונית חשובה לכל ארגון, קטן כגדול, פרטי או ציבורי. דברים כאלה עלולים להתרחש בכל בירוקרטיה.
המכל החיצוני מכוסה כולו בקצף שמטרתו אחת בלבד- למנוע היווצרות גושי קרח שאם הם יפלו על המעבורת המשקל שלהם יהיה גדול יותר. בתקופת אפולו לא היתה בעיה כזו כי החללית היתה על ראש מכל הדלק. עבדתי ביחד עם האדמירל גיימן שעמדו בראש ועדת החקירה. החלק שעניין אותנו הוא האיזורים שבהם יש חיבור בין המעבורת לבין מכל הדלק החיצוני – הביפוד: שני הרגליים המחברים את המעבורת עצמה למכל הדלק. מסתבר שהביפוד הזה והקצף שעליו נבנים בצורה ייחודית לכל טיסה. לפחות שש פעמים קודם לכן נפל גוש הקצף המכסה את הביפוד. הפעם נפל גוש במשקל 1.17 ק”ג והתפצל לשלושה חלקים. שנים מהם נפלו הצידה ואילו גטש אחד של קצף במשקל כ-700 גרם פגע בחללית במהירות של 800 קמ”ש.
כשבאנו לבחון את המצב הסתבר שלא היה תעוד רציני של השיגור. בנאסא היו משוכנעים שהקצף פגע בקרקעית ולא בצד על סמך צילום של אחת המצלמות. המצלמה השניה היתה אמורה לתת לנו יותר נתונים אבל היא לא היתה ממוקדת. בקושי רואים אם הקצף פגע או לא. הקטע שקיבל את המכה היה הצד הקדמי של הכנף. בסך הכל קוטרו רבע אינטש (0.6 סנטימר). כשהמעבורת חוזרת לאטמוספירה היא נתקלת בחום של 3,000 מעלות. ודפנות הכנף העשויות מפחמן מחוזק מגנות מפני חדירת האוויר החם הזה. במהלך החדירה לאטמוספירה פוגעים שני גלי הלם מלמטה ולמעלה, גל ההלם פגע בפנל מספר 8. התמונות לא עזרו לנו אבל היו לנו הרבה חיישנים. המעבורת היא חיישן אחד גדול. קולומביה היתה החללית המנוטרת ביותר. ואולם לא כל הנתונים משודרים למרכז הבקרה. חלקם נאגרים בסרט הקלטה הנמצא בקצה האחורי של החללית. במקרה הצלחנו לשחזר קופסה זו שלא נפגעה כמעט והנתונים מחיישן שנמצא במקרה בפאנל מספר תשע הראו מדידת שיא של טמפרטורה. חיישן זה קלט כבר בהמראה שמשהו לא היה בסדר. זה הנתון שלא היה בידי נאסא בזמן אמת ולכן הם הגיעו למחשבה שניתן להמשיך כמתוכנן בטיסה ולא להכריז על נוהל של חילוץ חרום. גם ניסוי הסימולציה שבוצע בנסיון לראות אם יש נזק בפגיעה נעשתה בידי טכנאי חסר ניסיון משום שהמחלקה שבה מדובר הועברה מקליפורניה ליוסטון ולא כל המומחים הסכימו לעבור. גם העדר חלקים מהכנף השמאלית שנפלו כנראה עוד באוקיאנוס השקט לעומת שפע החלקים מהכנף הימנית שנמצאו באתרי ההתרסקות חיזקו את מסקנתנו. בנוסף ערכנו ביקור במתקן ההרכבה של מכל הדלק החיצוני המיוצר בניו אורליס (מפעל ההרכבה נפגע באסון קתרינה והוא משותק מאז, בימים אלה שוקדת נאס”א על העברת העובדים והרכיבים שניתן להעביר למרכז החלל קנדי בפלורידה). מסתבר שאותו גוש קצף נפל בשש טיסות קודמות. נאס”א ידעה בזמן אמת רק על ארבע מהם ואנחנו גילינו עוד שניים בבחינת הצילומים. עד כה היו 50 פגיעות במעבורת, חלקן אמנם מהנחיתה אבל חלקם גם מנפילת קצף. “שאלנו את עצמנו למה לפעמים זה נופל ולפעמים לא. הגענו לכל במכלים החיצוניים במפעל בניו אורלינס. מצאנו שיש הבדלים בצורת הגילוף, בלחות וכו'. תלוי מי גילף באותו היום.”
אבל כאמור ההיבט הטכני חשוב, ונאס”א עשתה בשכל שהפסיקה את הטיסות עד שתלמד את הנושא ותפתור אותו. אבל חשובה לא פחות התרבות הארגונית. הגענו למסקנה שנאסא נכשלה בתרבות שלה. בחנו את ההיסטוריה וההיסטוריה סיפרה לנו שהיו לנו בעיות בעבר. היו בעיות תקציב בשל מספר רב של החלטות בנאסא ובקונגרס. היו קיצוצים בכוח האדם, והרבה מהאחריות עברה לקבלני משנה. כשהם הורידו את דרגת המפקחים הממשלתיים גם אם קבלני המשנה ישתדלו הם לא תמיד יצליחו. היה גם לחץ זמן. היה גם עניין שנפילות הקצף הפכו לנורמה. התקשורת מלמטה למעלה לא פעלה.
הלכנו למשרד האינטגרציה ומצאנו שזה היה משרד שדאג רק לכך שלא יהיה נזק למעבורת בעת השיגור.
היה אדם אחד שהיה אחראי על הבטיחות גם ביוסטון וגם בקנדי. אותם אנשים שהיו אחראים על השיגור היו אחראים גם על השיגור הבא. כשהייתי טייס F-16. כמנהל חדש נכנס לתפקיד יש חשש משינויים, כך קורה גם כשמעבירים חברה. נאס”א איבדה את כל המומחים שלה בקיצוצים ובמעבר מקליפורניה לטקסס. כשמתחילים בעיות תקציבים וזמן פוגעים בבטיחות. גם אנשי הבטיחות היו בדרגה נמוכה. סאלי רייד היתה היחידה שהיתה בשתי הועדות (אני הייתי עובד נאסא – שצריך להגיב). סאלי רייד אמרה לי 'אני שומעת הדים מהצ'לנג'ר'. שאלתי את אנשי נאס”א איפה ה-CASE STUDY על צ'לנג'ר וכמה מנהלי בטיחות למדו את זה כשנכנסו לתפקיד? הסתבר שאף לא אחד מהם. דווקא הצי האמריקני משתמש במקרה הצ'לנג'ר כדי ללמוד כיצד ארגון גדול כושל בצורה מורכבת. אם אתה הולך להיות ארגון מורכב, אתה גם צריך להיות ארגון לומד – ללמוד מהשגיאות. נאס”א היתה בטוחה בעצמה וחשבה שהיא לא יכולה לטעות. האם נכון שאותו אדם צריך להיות אחראי על התקציב, לוח הזמנים והבטיחות? הלכנו לראות מה קורה בצי הגרעיני. למפקדי צוללות גרעיניות יש סמכות רבה – כמעט כמו של אלוהים בהימצאם מתחת למים. מלבד בדבר אחד – הוא לא יכול להתעלם מבעיות בכור הגרעיני. הוא חייב לקבל חוות דעת עצמאית.

“צריך להקשיב לדברים הקטנים. שני האסונות הגדולים אירעו בגלל קצף וטבעת ה-O – דברים פשוטים. יש 800 נקודות כשל במעבורת. ולכל אחד מהן יש תיעוד ודירוג. לשני הדברים הללו יש עדיפות נמוכה בגלל פשטותם. אולי בכביש כשיש תקר בצמיג אפשר לזוז לשולי הדרך ולהחליף צמיג ולא קורה שום אסון. בחלל לדברים קטנים יכולה להיות השפעה גדולה. ההבדלים בין צ'לנג'ר וקולומביה – שיגור מול נחיתה. לאחר אסון הצ'לנג'ר הם הגבירו את הפיקוח על השיגור. אבל לא התייחסו לשום דבר אחר כך. ”
“נאסא גם לא ביצעה ניתוח סיכונים. לא היו דיווחים, למעט בחלק מהמקרים פאואר פוינט וגם את קבצי הפאור פוינט הללו אי אפשר היה למצוא אם האדם שכתב אותם פרש. בנוסף – אימייל הוא דבר שמשטח ארגונים. הבעיה באימיילים שלא תמיד מתייחסים אליהם. היו מהנדסים שחששו מתקלה על הקרקע. רמה זאת של דיון לא הגיעה למעלה. בארגון נורמאלי בעיה כזו צריכה להגיע למעלה. המנהיגות לא אהבה לקבל חדשות רעות. לקח לי זמן לשכנע עובדים שלי בכל המקומות בהם עבדתי, שלא אערוף את ראשם אם הם יביאו חדשות רעות. צריך להאזין לאותות חלשים. אם תקלה קורית בגלל משהו שקרה פעם ראשונה – אין מה לעשות אבל אם משהו מתרחש פעמים רבות ואף אחד לא מקשיב זה מחדל.”
“לסיכום היו לנו 29 המלצות. 15 מתוכם עסקו בחזרה לטיסה ו-14 נוגעות לטווח הארוך יותר. אנחנו מאוכזבים מכך שתקלת הקצף לא תוקנה אבל היו דברים רבים שבוצעו בהצלחה כמו הצבת מצלמות, הגעה לתחנת החלל כעיר מקלט לשעת חרום ועוד. 3 מתוך ה-15 לא מולאו אבל לאחר ניתוח סיכונים הוחלט להמשיך לטוס. בין ההמלצות לעתיד הקצת יותר רחוק: שכלול החיווט, כני הנחיתה ועוד. בנוסף קראנו גם להחלפת צי המעבורות בכלי טיס חדש לחלוטין. היו 4 תכנונים שונים וכולם נגנזו בשל בעיות תקציב. אנחנו תומכים בהמשך המבצע האמריקני בחלל. אני גם משוכנע שיהיה עוד אסטרונאוט ישראלי שימריא בשלום וישוב בשלום. המסע שלנו לחלל ימשך.”

שאלה מהקהל – למה להמשיך בטיסות חלל מאוישות אם במטוסים עוברים למל”טים?
“תבונה מלאכותית לא יכולה להגיע להתמודד עם נושאים מורכבים כמו מעקב אחר פעילות קרקעית גם במטוסים. בחלל יש סביבה שדורשת ערנות. אף רובוט לא יכול לעשות מה שעשו האסטרונאוטים באפולו 13. יש גם את פקטור האאוריקה- באמצעות בני אדם נוכל לגלות טכנולוגיות חדשות. גם לטיסות לא מאוישות יש יש איזון בין טיסות מאוישות ולא מאוישות”

ד”ר יואב יאיר, שהיה מראשי מבצעי מחקר MEIDEX שאל למה לא היו לוועדה המלצות אישיות
ועל כך ענה ברי: המטרה שלנו היתה לבצע חקירה של הסיבות לתקלה תחת חיסיון והבטחה שהמעיד לא ייתבע. זאת כדי שאנשים יגידו כל אשר על ליבם וזה היה חשוב לגילוי כל הבעיות שהיו כרוכות בתרבות הארגונית. לא הסכמנו לקבל כעוזרים לועדת החקירה אנשים שהיו מעורבים בתקלה ונאס”א הסכימה לכך. השארנו את המסקנות לנאס”א.”

שאלה נוספת מהקהל היתה האם היתה בנאס”א מערכת בקרת איכות? התשובה היתה: “היתה אבל הבעיה היא שאם משהו לא פעל כמתוכנן, לא היה מי שישמע להם. נסינו להבין מה גרם לקצף ליפול. יש גישה שונה עכשיו בנאס”א – למשל אובדן החמצן בתחנת החלל –בתחילה חשבו שיש דליפה אבל הגיעו למסקנה שזה משהו שיכול לחכות למעבורת הבאה להחלפות חלקים. היו שניים שהתנגדו . אף פעם אי אפשר להגיע לקונצנזוס. מילת המפתח היא אינטגרציה – שאנחנו מאגדים את כל המשאבים והידע של האנשים כדי שהכל יעבור בשלום.

מנהל ועדת החקירה יבקר בארץ כאורח של נס ומכון פישר

16/8/2005

מייג'ור ג'נרל בדימוס ג'ון בארי, ששימש כמנהל (Executive Director) של ועדת החקירה לאסון מעבורת החלל קולומביה, יבקר בישראל בתחילת ספטמבר כאורח נס טכנולוגיות ומכון פישר למחקר אסטרטגי אויר וחלל. מייג'ור ג'נרל בארי מכהן כיום כסגן נשיא לענייני הגנה וביטחון בחברת SAP המיוצגת בישראל ע”י נס טכנולוגיות.
במסגרת ביקורו ישתתף מייג'ור ג'נרל בארי בכינוס מיוחד של מכון פישר למחקר אסטרטגי אויר וחלל בבית חיל האוויר בהרצליה. הכינוס יוקדש לאסון הקולומביה.

מייג'ור ג'נרל בדימוס ג'ון בארי שירת למעלה מ-30 שנה בתפקידי פיקוד שונים בחיל האוויר האמריקאי. בין השאר היה White House Fellow בנאסא וקצין קישור לבית הלבן בעת אסון החללית צ'לנג'ר. כמו כן כיהן כעוזר צבאי לשר ההגנה של ארה”ב בשתי מלחמותיה של ארה”ב בעיראק ובעת פירוק הנשק של בריה”מ לשעבר. הוא אף שימש כממונה על התכנון האסטרטגי במפקדת חיל האוויר האמריקאי.

מייג'ור ג'נרל ג'ון בארי הוא טייס קרב שמאחוריו 3,000 שעות טיסה במטוסי F-16 ופאנטום, כולל 270 שעות טיסה בפעילות קרבית.

ברי: אפשר היה להציל את אילן רמון”
25/8/05
“ההתייחסות של נאס”א לסוגיית בטיחות הטיסה לפני אסון קולומביה מזכירה פעולה של רולטה רוסית”, כך אומר בראיון בלעדי למוסף “7 ימים” מייג'ור ג'נרל ג'ון ברי, המנהל בפועל של הוועדה לחקר אסון מעבורת החלל קולומביה

“ההתייחסות של נאס”א לסוגיית בטיחות הטיסה לפני אסון קולומביה מזכירה פעולה של רולטה רוסית”, כך אומר בראיון בלעדי למוסף “7 ימים” מייג'ור ג'נרל ג'ון ברי, המנהל בפועל של הוועדה לחקר אסון מעבורת החלל קולומביה . ברי מתח ביקורת חריפה על ארגון החלל האמריקני: “מאכזב לבחון את התרבות הארגונית של נאס”א בשנים שלפני האסון. בטיחות המבצע הוצבה במקום נמוך מאוד. היחס של נאס”א לפגמים במעבורת היה כמו ברולטה רוסית: אתה מכניס כדור אחד לאקדח ולוחץ על ההדק, ושום דבר לא קורה. לוחץ שוב, ושום דבר לא קורה. אז בסוף משהו רע חייב לקרות”.
ברי, שהעניק ראיון מיוחד לקראת ביקורו המתוכנן בארץ בחודש הבא, העריך גם שאפשר היה להציל את אילן רמון וששת חברי הצוות האחרים בטיסה האחרונה של הקולומביה: “כן, אפשר היה להציל את אילן רמון. מעבורת אטלנטיס היתה כמעט מוכנה לשיגור, אפשר היה לארגן צוות של ארבעה שיעלה על האטלנטיס וייצא להציל את השבעה מקולומביה. זה היה עסק די מסוכן, אבל התחושה שלי היא שבנאס”א היו הולכים על זה. אם רק היו מכירים בעובדה שיש להם בעיה, כמובן”.
ביחס לטיסת מעבורת דיסקברי בחודש שעבר, הטיסה הראשונה מאז האסון קולומביה, אמר ברי כי “אמנם דברים רבים תוקנו אבל אני עדיין מודאג.
זה בהחלט מאכזב לראות שאחרי שנתיים וחצי של עבודה עדיין לא יודעים בנאס”א ממה נובעת ההתנתקות של קצף הבידוד אחרי ההמראה. ובעיקר מדאיגה אותי העובדה ששוב הוברר שחלק מההמלצות שלנו לא מומשו. הייתי מצפה שלפחות בטיסה הראשונה אחרי התאונה תפגין נאס”א מאמץ עילאי ונחישות מוחלטת כדי להוכיח שהכל תחת פיקוח ושתיקון התקלות מהעבר הוא מרבי. אם כבר עכשיו בנאס”א לא עוקבים אחרי ההמלצות שלנו באופן משכנע, אז מה יקרה בעוד עשר טיסות?”
עם זאת הביע ברי תמיכה בהמשך המשימות המאוישות לחלל, ואמר כי הוא מקווה שהמעבורת תחדל מלשמש כלי מבצעי בתוך כמה שנים. “יש ערך סימלי עצום בנוכחותו של האדם בחלל. המטרה היא לשלוח שוב אנשים לירח, ובהמשך אולי למאדים. לכולם כבר ברור, גם בנאסא, שהמעבורת אינה כלי אופרטיבי בשלב זה ושדרוש מהפך בתוכנית לחקר החלל. אני מקווה שאפשר יהיה לשלוח אדם למאדים עוד בימי חיי”.
י, שדרגתו מקבילה לזו של אלוף בצה”ל, לשעבר טייס קרב בכיר בחיל האוויר האמריקאי וכיום סגן נשיא לענייני ביטחון והגנה של חברת התוכנה SAP מגיע לישראל כאורח של חברת ההיי-טק “נס טכנולוגיות”, ויהיה המרצה המרכזי בכנס על אסון קולומביה שייערך במכון פישר ב-8 בספטמבר.