דברים שיורמים יודעים: האם הרפואה עושה אותנו בריאים?

לאחר שבדקנו למה צריך עורכי דין הגיעה תורה של אפרת לתהות על מקצוע הרפואה  “עד כמה באמת נחוצים לנו רופאים?”

קשה לחשוב על שאלה כזו שתישאל ברצינות לפני  שלושים שנים או יותר. רופא היה עד לפני כשנות דור אחד מקור סמכות בלתי מעורער.  אבל משהו קרה מאז לאמון שלנו ברופאים ובממסד הרפואי. בסקר בינלאומי השוואתי השיבו כשליש מהישראלים בשלילה לשאלה “האם הרופאים בארצך ראויים לאמון”, המצב בארה”ב גרוע יותר שם רק 56% נותנים אמון בממסד הרפואי.  לפני כעשרים שנה שינתה קופת חולים כללית את שמה ל”שירותי בריאות” בצעד שנראה  כמיתוג מחדש לצורך שיווק. אבל עצם הצגת הרפואה כ”שירות” בדומה לשירותי גרירה או ביטוח היה מהפכה.  בתרבות המערב מעמד הרופא והאמון בו היה ייחודי ולא ניתן לצמצום כ”ספק שירותי בריאות” כשם שרב בקהילה אינו “ספק שירותי פולחן” ואמא אינה “ספקית שירותי הנקה והחתלה”.  המהפך שעברה הרפואה מאוטוריטה לשירות והפיכת הפציינט ללקוח מאפשר לנו לבחון את השאלה שלך, אפרת, באופן הדומה לכל בדיקה צרכנית: עד כמה מועיל לנו השירות.

אפשרות אחת היא השוואת מדדי בריאות כדוגמת תוחלת חיים או תמותת תינוקות בין מדינות לפי מספר הרופאים . כאן יתברר, כצפוי, שבריא יותר לחיות באוסטריה (5 רופאים ל1,000 תושבים) מאשר בבנגלדש (0.6 רופאים ל1,000 תושבים). אלא שהשוואה כזו מתעלמת מההבדל שברמת ההכנסה, התזונה, ההשכלה והתשתיות בין המדינות. האם  הבריאות המשופרת במדינות מפותחות היא תוצאת עבודת הרופאים או שאוכלוסיות עשירות נוטות להיות בריאות יותר וגם להוציא מקרבן רופאים רבים יותר?

כדי לסבך את העניין עוד יותר גבולות הרפואה במדינות המפותחות נוטים להתרחב, תופעה המכונה “רפואת יתר” (overmedicalization). ארגון הבריאות העולמי מגדיר בריאות כ”מצב של רווחה גופנית, נפשית וחברתית מוחלטת”. כוונת ההגדרה הזו הייתה לבסס רפואה הוליסטית המתמקדת ברווחת האדם ולא במחלותיו אבל תוצאתה היא שקשה למצוא בעיה כלשהי – מאלימות ועד קרחת שאינה מצדיקה לפי ההגדרה הזו התערבות רפואית. כך מצאו עצמן תכונות אופי כביישנות או פיזור נפש הגדרות רפואיות כ”חרדה חברתית” או “ADHD” בהתאמה ורופאים נקראים לאבחן ולטפל בבעיות שבעבר לא זוהו כמחלות למשל “אבל פתולוגי” או ירידה בחשק המיני שזכתה לא רק במינוח רפואי מצלצל (Hypoactive sexual desire disorder) אלא דורשת תרופות מרשם. ייתכן כי מסע הכיבוש הזה של  הרפואה המערבית מגבולותיה המסורתיים של מניעת וריפוי מחלות אל עבר הטיפול בכל גורם של אי נוחות או חריגה מנורמות (השתלת שיער כבר עשית?) מקשה עוד יותר על ההשוואה בין מערכות בריאות במדינות העולם המפותח לאלו שבמדינות מפותחות פחות בהן הרופאים מעטים יותר אך טווח פעילותם אינו כולל השתלת שיער או הזרקת בוטוקס.

דרך אחרת להשיב על שאלתה של אפרת היא לבחון את ההשלכות של הפסקת עבודת הרופאים במדינה מסוימת כלומר לעקוב אחר התמותה בזמן שביתות רופאים.

בשנת 2011 הכריזה ההסתדרות הרפואית על שביתת רופאים. שר הבריאות דאז, יעקב ליצמן, לא התרגש במיוחד ואמר “יש קוריוז מסוים – שלא יפה להגיד – בשביתה פחות אנשים מתו”

הסטטיסטיקה, למרבה הפליאה, עומדת לצידו של ליצמן. מעקב אחר שיעורי התמותה במהלכן של שביתות רופאים שונות מעלה שאנשים לא מתים יותר כשהרופאים לא עובדים.

נתונים סטטיסטיים על תמותה במהלך שביתות רופאים ברחבי העולם מעלה תוצאות מפתיעות.

ב1976 שבתו רופאים בלוס אנג’לס במחאה על תעריפי הביטוח המקצועי. במשך 5 שבועות נעדרו 50% מהרופאים ממקומות עבודתם. שורה של מבחנים סטטיסטים הופעלה להערכת השפעת השביתה הזו על התמותה וכדרכה של הסטטיסטיקה התוצאות מבלבלות: בדיקה מדגמית של מקרי מוות שהוצגו למומחים כדי לברר אם סביר שחייהם היו ניצלים לולא השביתה העלתה שהשביתה גרמה ל31-132 מקרי מוות. אלא שבו זמנית בו זמנית הצילה השביתה בין 55 ל153 בני אדם שהיו אמורים למות מסיבוכי ניתוח.  

בסך הכל התמותה במשך השביתה הייתה דומה למדי למה שניתן היה לצפות לו על פי שיעורי התמותה בחודש המקביל בשנים הקודמות. העיצומים נמשכו שבעה שבועות: נתוני השבוע הראשון  מראים עליה בתמותה (1472 מתים לעומת ממוצע שבועי של 1140 לשבוע זה של השנה) אך זו יורדת בעקביות ובשבועיים האחרונים  שיעור התמותה נמוך באופן מובהק מהממוצע השבועי בלוס אנג’לס (כ950 לעומת 1250) .

משנסתיימה השביתה נרשמה, כצפוי עליה בתמותה אצל מי שהניתוח המתוכנן שלו נידחה כך שלאורך זמן השפעת השביתה התפוגגה. התמותה התעקשה להשאר קבועה גם במהלך שביתת רופאי בתי חולים בספרד ובמהלך שביתה כוללת של עובדי מערכת הבריאות בקרואטיה.

כשמעריכים את משמעות הנתונים יש להביא בחשבון כי העיצומים היו חלקיים ושרותי החירום כמעט ולא הושפעו כך שקשה ללמוד מהם על הצפוי  בשביתה כוללת.

בשנת 1983 התחוללה שביתת רופאים בישראל, היא נמשכה כמעט 4 חודשים והקיפה את רוב המערכת. פרט לשרותי החרום בבתי החולים (“מתכונת שבת”) עמדו לרשות החולים גם מרכזים בהם ניתנו שרותי מרפאה בתשלום סמלי. גם אז לא נרשמו שינויים מובהקים בתמותה, מחקר אחד קבע כי התמותה לא הושפעה כלל מהשביתה  ועל פי מחקר אחר אפילו ירדה מעט.  

  בין מרץ ליוני 2000 פרצה שביתת רופאים ובמהלכה נדחו עשרות אלפי ניתוחים מתוכננים (אלקטיבים) ואישפוזים אך המשיכו לפעול כרגיל המחלקות האונקולוגיות, הטיפול הנמרץ, מחלקות הדיאליזה, חדרי הלידה והפגיות.

הג’רוזלם פוסט ערך סקר בקרב חברות קדישא על מספר ההלוויות במהלך השביתה. מנהל חברא קדישא “קהילת ירושלים” דיווח שמספר ההלוויות בחודש  מאי 2000 היה 93 לעומת 153 במאי 1999 ו133 במאי 1998. ירידה בנפח העבודה נרשמה אז גם בבית ההלוויות שמגר ובחברא קדישא בתל אביב. לעומת זאת בנתניה שם לא הצטרפו רופאי בית החולים  המקומי לניאדו  לשביתה לא חל כל שינוי בתמותה.

באופן מוזר כאשר הרופאים עובדים כרגיל ואחיות בתי החולים שובתות נרשמת עליה ברורה ומובהקת בתמותה. מחקר מקיף בבתי חולים בארה”ב גילה עליה של 19% בתמותה ועליה של כ 7% בהיזקקות לאשפוזים חוזרים אצל מי שאיתרע מזלם להתאשפז במהלך שביתת אחיות.

מומחים לבריאות הציבור מציעים כמה הסברים לתוצאות המשונות: שביתות רופאים לעולם אינן מלאות, חדרי המיון פועלים כרגיל וטיפולים מצילי חיים אינם נפגעים בשביתות. שביתות רופאים אינן ארוכות ולא נגרם נזק ממשי מדחייה של שבוע או חודש ברוב הניתוחים המתוכננים מראש. בנוסף מידת הירידה בהיקף הטיפולים בפועל קטן מהיקף השביתה: חלק מהרופאים חורגים מהנחיות האיגוד ומטפלים גם במקרים שאמורים להידחות וחלק מהטיפולים פשוט עוברים המהלך השביתה מהמערכת הציבורית לרפואה הפרטית. תצפית אחר תפקוד בית חולים בניו זילנד העלה שיש חולים שהשביתה דוקא מיטיבה איתם: זמן ההמתנה בחדר מיון לבדיקת רופא מומחה ירד במהלך שביתה וחלוקת העבודה בין הרופאים המפעילים את שירותי החירום השתנה כך שגדל הסיכוי של חולה להיבדק בידי מומחה בכיר ולא בידי מתמחה.

אז האם בכלל צריך רופאים?

כן: צריך רופאים וכנראה שלא מעט מהם. תמותת תינוקות, למשל, יורדת באופן ניכר כשיש יותר רופאים באוכלוסיה.  אבל אנחנו זקוקים לרופאים ובפרט לרופאים מומחים פחות משאנחנו חושבים. כשבודקים את התלות בין ההוצאה לבריאות, מספר הרופאים ובריאות האוכלוסייה מתברר שדווקא רופא המשפחה האפרורי מייצר יותר בריאות מהרופא עתיר הטכנולוגיה והתהילה בבית החולים. מחקר  שבחן את התלות בין  מדדי בריאות (משוקללים לציון כללי)   למספר הרופאים המומחים במדינות שונות  קיבל גרף יורד כלומר בריאות האוכלוסיה טובה יותר במדינות בהם מספר המומחים קטן. ניתן להסביר את התלות המוזרה בכך שרפואת מומחים יקרה ובאה על חשבון השרות בקהילה. תלות הפוכה קיימת כשבודקים בריאות כפונקציה של מספר רופאי המשפחה. גם רופאים ממסדיים למהדרין מעלים את האפשרות שאנו, בני בעולם המפותח,  מקבלים עודף תשומת לב רפואית  ושאולי לא מעט מהבדיקות , הטיפולים והתרופות פשוט מיותרים.

ומה בדבר הקורונה?

התקשורת מבליטה את המחסור והשחיקה של הצוותים הרפואיים במחלקות הטיפול הנמרץ  ואת המחסור במומחים להפעלת מכונות אקמו אבל לבריאות של רובנו חשוב יותר מצבם של מרפאות קופות החולים השכונתיות. גיבורי המגיפה אינם רק הצוותים טרוטי העיניים במחלקות האשפוז אלא גם הרבה רופאי משפחה שליקטו בשקדנות את נתוני תחלואה לבדיקות הקליניות של החיסונים ועוסקים בעבודה הסיזיפית והאפורה של המרצת אנשים להתחסן ולהגן על עצמם ועל קרוביהם, מתברר כי המקדמים היעילים של החיסונים אינם הפרופסורים המעונבים באולפני הטלוויזיה אלא הרופא המוכר שהרוויח את האמון בעבודה יומיומית על דלקות גרון וכאבי בטן.

עלתה בדעתכם שאלה מעניינת, מסקרנת, מוזרה, הזויה או מצחיקה? שלחו אותה ל [email protected]