החיסון הניתן היום נגד שעלת מאבד מיעילותו והרופאים במירוץ כדי להגן על הילדים
בשלהי קיץ 2010 עלה מספר הילדים בקליפורניה שחלו בשעלת לשיעור מבהיל: פי חמישה ממספר החולים במחצית הראשונה של 2009. דייוויד ויט, רופא ומומחה למחלות מידבקות העובד במרכז הרפואי של קייזר פרמננטה בסן רפאל, טיפל במקצת הילדים החולים. המרפאה שלו שוכנת בלב מחוז מארין, מעוז של תרבות-נגד השוכן על לשון היבשה הצפוני לעיר סן פרנסיסקו. תחילה הוא הניח שהתפרצות המחלה היא תוצאה של סירוב ההורים לחסן את ילדיהם. אך כשמספר המקרים המשיך לעלות מדי חודש, ולא רק בצפון קליפורניה אלא בכל המדינה, החל ויט לתהות אם משהו אחר השתבש.
בעזרת בנו מקסוול, שהיה אז תלמיד מכללה, ועמיתו רופא הילדים פול כץ, בחן ויט את הרשומות של 132 חולים שהיו מכוסים בביטוח הרפואי של קייזר פרמננטה, שטרם מלאו להם 18 שנה ושחיידק השעלת התגלה אצלם בחודשים מארס עד אוקטובר 2010.
“מרבית המקרים התגלו בילדים בני 8 עד 12 שנים שקיבלו חיסון מלא,” אומר ויט. “זו הייתה הפתעה גמורה.” המסקנה שעלתה ממחקרו הקטן של ויט, ושאומתה לאחר מכן במחקרים גדולים יותר, היא שההגנה שמקנה החיסון, המצוי בשימוש כבר עשרים שנה, הולכת ומתפוגגת מהר מכפי שצפו רשויות הבריאות. שיעור השעלת עלה לפחות פי שלושה בין 2011 ו-2012 ב-21 מדינות. מקצת המקרים התרחשו אמנם בילדים שמעולם לא חוסנו, אבל רוב הילדים החולים כן חוסנו, והחיסון כשל מלהגן עליהם לאורך זמן.
כעת, רשויות הבריאות נחפזות לתכנן אסטרטגיות חדשות להגנת הילדים, ואין פתרונות קלים. איש אינו עוסק כעת בפיתוח תרכיב מוצלח יותר שיחליף את התרכיב הנוכחי. המלצה להעלות את מספר הזריקות של החיסון הנוכחי רק תעורר ויכוחים ציבוריים שיימשכו שנים, ולא ברור אם חיסוני הדחף האלה אכן יעזרו. אפילו הדיון בבעיה גורם לאי נוחות: בזמן שבו יש רגשות כה עזים נגד חיסונים, ובזמן שבו שיעורי הסירוב לחסן ילדים הגיעו לשיא, איש אינו רוצה לפקפק ביעילות של אחד הכלים המרכזיים של בריאות הציבור.
תופעות לוואי
לפני שהחיסון לשעלת היה לזמין בשנות ה-40 של המאה ה-20, למדו הורים רבים על בשרם של ילדיהם ששעלת היא מחלה איומה. החיידק שגורם לה, Bordetella pertussis, מייצר רעלן הפוגע בשערות הזעירות המצפות את דפנות הריאות, ומונע מהן לפנות ריר וחיידקים פולשים מדרכי הנשימה. הילדים סובלים מהתקפי שיעול בלתי נשלטים המקנים למחלה את שמה ולאחריהם צפצופים והשתנקות. השיעולים עלולים להיות חזקים כל כך עד גרימת עוויתות ונזק מוחי. לפני עידן החיסון, פגעה השעלת בכ-200,000 ילדים בארה”ב מדי שנה והמיתה כ-8,000. החיסון החדש צמצם את שיעורי המחלה מ-157 מקרים לכל 100,000 אנשים למקרה אחד ל-100,000.
ואולם, להצלחה היה מחיר. החוקרים פיתחו בזמנו את תרכיב השעלת הראשון מחיידקי פֶּרטוּסיס מומתים שלא יכלו להתרבות אך הכילו חלבונים חיידקיים רבים שמערכת החיסון למדה לזהות. כך הייתה מערכת החיסון מסוגלת לתקוף את חיידקי הפֶּרטוּסיס לפני שיגרמו למחלה. למרבה הצער, התרכיבים האלה, שהתבססו על תאים שלמים, הכילו גם מרכיבים מולקולריים אחרים שהיו עשויים לגרום לתגובות בלתי רצויות של מערכת החיסון, כמו נפיחות באזור ההזרקה, ובמקרים נדירים חום גבוה שגרם לתגובה דלקתית מסוכנת במוח. “בימים ההם אנשים לא נתנו דעתם לתופעות הלוואי, מכיוון ששיעור התמותה לפני פיתוח התרכיב היה מזעזע כל כך,” אומר ג’יימס צ’רי, פרופסור לרפואת ילדים וחוקר חיסונים בבית הספר לרפואה ע”ש דייוויד גפן באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג’לס.
אבל בשנים שלאחר מכן, התגברו החששות עקב תופעות הלוואי של החיסון. בשנות ה-70, הפסיקו שוודיה ויפן להשתמש בחיסון. מחקר ממשלתי שפורסם באנגליה ב-1981 הסיק שהחיסון גורם נזק מוחי בלתי הפיך אחת ל-310,000 זריקות (מחקר שלאחר מכן הוטלו תוצאותיו בספק). וב-1982, ביקורת ששידרה רשת NBC על התרכיב עוררה את דעת הקהל כנגדו והציתה את תנועת ההתנגדות לחיסונים בארה”ב.
ארה”ב ומדינות אחרות השקיעו מאמצים נרחבים בפיתוח תרכיב מוצלח יותר, והתמקדו בתכשירים “אל-תאיים” שהשתמשו בחלבונים חיידקים מבודדים ולא בחיידק כולו כדי לייצר תגובה חיסונית, גישה המפחיתה את הסיכון לתגובה דלקתית. חוקרים שילבו את תרכיב השעלת החדש עם תרכיבים נגד טטנוס ודיפתריה. החיסון, המכונה DTaP, היה זמין לרופאים ב-1992 (בישראל ניתן ה-DTaP כחלק מן החיסון המחומש). בארה”ב, ילדים מקבלים את החיסון בגילאי חודשיים, ארבעה ושישה חודשים; פעם נוספת בין 15 ל-18 חודשים; ופעם אחרונה בין גילאי ארבע ושש, לפני תחילת כיתה א’.
מלכתחילה, רשויות הבריאות הבינו שתרכיב אל-תאי עשוי להקנות חיסוניות קצרת-טווח יותר משמקנה התכשיר הבעייתי שהכיל חיידקים שלמים. משום כך, הוחלט ב-2005 על מתן מנת דחף נוספת כדי להבטיח שילדים יהיו מוגנים במהלך ההתבגרות. גורמים ברשויות האמריקניות קבעו שמנת הדחף תהיה יעילה ביותר אם תינתן בגילאי 11-12, אך אישרו אותה לשימוש גם למבוגרים, ובסופו של דבר גם לנשים הרות.
כשל בהגנה
לאחר התפרצות השעלת בקליפורניה ב-2010, היו התפרצויות נוספות ב-2012 בוויסקונסין, בוורמונט, בוושינגטון ובמדינות נוספות. ניתוח ההתפרצויות הראה שדפוס ההידבקות היה זהה תמיד. טום קלארק, רופא ומומחה לשעלת במרכזים האמריקניים לבקרת מחלות ולמניעתן (CDC), מתאר זאת כ”תבנית ברורה דמוית מדרגות העולות על פי גיל: שש, שבע, שמונה, תשע ועשר שנים. אם חוזרים אחורה כמה שנים [לשנים שבהן השתמשו בתרכיב מחיידק שלם], תבנית המדרגה אינה קיימת.”
תבנית המדרגה מעידה שככל שעובר זמן מאז זריקת השעלת האחרונה, עולים הסיכויים שהילדים יפתחו שעלת לאחר חשיפה לחיידקים. רבים מן הילדים האלה צעירים ולכן לא קיבלו את מנת הדחף, כך שהחוקרים קיוו שמרגע שהילדים יקבלו את הזריקות הנוספות, ייעלמו ההתפרצויות. אבל נתונים עדכניים מן ההתפרצות בוושינגטון מחו את התקווה: ילדים בני 13 ו-14 חלו בשעלת אפילו לאחר שקיבלו את מנת הדחף. מחקרים אחרים הראו שהתרכיב מתנהג באופן שונה מן התרכיב הישן, הפעיל: ילדים שקיבלו אפילו מנה אחת של התרכיב הישן, המלא, כשעוד היה בשוק, זכו להגנה טובה יותר מפני שעלת מילדים שקיבלו רק את התרכיב החדש. (כמובן, ילדים שחוסנו בתרכיב החדש עדיין זכו להגנה טובה יותר מאשר ילדים שמעולם לא חוסנו.)
קלארק מוסיף שהמחקר המקורי של התרכיב האל-תאי שנערך בשנות ה-80 בדק אם הוא מספק הגנה, אך לא לכמה זמן הוא מגן. חלק מן המחלות שיש תרכיבים אל-תאיים נגדן, כמו דלקת קרום המוח Hib (הנגרמת על ידי חיידק המופילוס אינפלואנזה B), מסוכנות לילדים רק במשך תקופה קצרה בשנים הראשונות, כך שחיסוניות ארוכת טווח אינה נחוצה. אבל כיום יש לאימונולוגים כלי מחקר טובים יותר והבנה רבת דקויות על האופן שבו נוצרת ונשמרת חיסוניות. “רבות מן הפעולות שהיו נעשות כיום כדי לפתח תרכיב מעולם לא נעשו עם תרכיב השעלת,” אומר קלארק.
“בגדול, אנחנו זקוקים לתרכיב מוצלח יותר,” אומר מרק סוייר, פרופסור לרפואת ילדים קלינית באוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו ויו”ר קבוצת משימה המשתפת פעולה עם הוועדה המייעצת לנוהלי חיסון (ACIP), המסייעת לקבוע את מדיניות החיסון הפדרלית. “אבל ACIP אינה יכולה פשוט לגרום לזה לקרות. הדבר נתון בידי המדענים שיחקרו מה יהפוך את החיסון למוצלח יותר, וזה נתון בידי חברות התרופות.”
גם אם יפתחו תרכיב חדש, יהיה קשה להוכיח את עליונותו. כל מדינה מפותחת מחסנת את ילדיה נגד שעלת, כך שאין אוכלוסייה גדולה נטולת הגנה שתוכל להוכיח את ערכו של החיסון. ולפני שמעודדים יצרנים לשקול פיתוח של תרכיב חדש, מתכנני המדיניות יצטרכו לשקול את התוצאות הבלתי צפויות של המהלך. למשל, הפניית חלק גדול מדי מן המשאבים המוגבלים של היצרנים לתרכיב אחד חדש תגרום למחסור באחרים. שאלה נוספת היא האם הורים יסכימו להביא את ילדיהם לקבל זריקות נוספות.
ACIP חוקרת את הבעיה כבר יותר משנה. הוועדה פועלת בשטח בלתי מוכר משום שסוג כזה של כשל מעולם לא התרחש בתרכיבים אחרים. ביוני 2012, הסיקה קבוצת המשימה שבגלל ההשפעה קצרת הטווח של מנת הדחף, הוספת זריקות נוספות לתכנית החיסונים הנוכחית לא תוריד באופן ניכר את שיעורי המחלה. משום כך, ייעצה הקבוצה לוועדה שלא לשנות את מדיניות החיסונים ולא להוסיף מנת דחף שנייה בגיל הבגרות אלא להגדיל את מספר הנשים ההרות שמקבלות את מנת הדחף מלכתחילה. ב-CDC מעריכים שכיום רק 6% מן הנשים ההרות מקבלות את הזריקה. ועם זאת, תינוקות בני יומם, שאי אפשר לחסנם, הם הפגיעים ביותר להשפעות המסוכנות של שעלת. שיפור החיסוניות של האנשים הקרובים להם ביותר היא אפוא הדרך הטובה ביותר למנוע מוות משעלת.
לנוכח המגבלות של התרכיב הנוכחי, קלארק אומר בבוטות שבאוכלוסייה הכללית “תהיה הרבה שעלת.” אבל הוא מוסיף שעל אף ששיעורי המחלה עולים, מספר המיתות אינו גדל. כשילדים מחוסנים מפתחים שעלת, התסמינים מתונים יותר. כך שעדיין יש ערך לתרכיבים החדשים לשעלת משום שהם מורידים לא רק את הסיכון למוות ולמחלה קשה אלא גם את הוצאות הטיפול, ואין צורך לומר הטראומה הרגשית, המתלוות לסיבוכים הקשים. משום כך, אומר סוייר, רשויות הבריאות צריכות להמריץ את בני הנוער ואת המבוגרים בארה”ב שלא קיבלו את מנת הדחף, ששיעורם מגיע ל-90%, לבוא ולקבל זריקה כדי להגן על עצמם ועל האוכלוסיות הפגיעות ביותר שבקרבנו. “אנחנו אכן צריכים תרכיב חדש,” הוא אומר, “אבל טרם מיצינו את המיטב מן התרכיבים שבידינו.”
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
על המחברת
מרין מק’קנה היא עיתונאית, בלוגרית ומחברת של שני ספרים על אודות בריאות הציבור. הוא כותבת על מחלות מידבקות, על בריאות גלובלית ועל מדיניות מזון.
עוד בנושא: מגיפת שעלת תקפה לא מחוסנים בצפון מזרח ארה”ב, כיצד מתגוננים
ההתנגדות לחיסונים – אידאולוגיה הגורמת לרצח ילדים
הכתבה התפרסמה באישור סיינטיפיק אמריקן ישראל
