מחקר של חוקרים בנאס"א ומחוצה לה, שהתפרסם השבוע בכתב עת לניהול, מספק תובנות על הצורך בתיעוד אירועים שהמזל שיחק בהם תפקיד כדי למנוע אותם, ובפרט על המנהלים להדגיש את חשיבות הנושא בקרב עובדיהם
פיטר מדסן, פרופסור למנהל עסקים באוניברסיטת ברינגהם-יאנג חוקר את אווירת הבטיחות בנאס"א מאז אסון התרסקות המעבורת קולומביה בעת כניסתה לאטמוספירה ב-1 בפברואר 2003. כזכור, בהתרסקות נהרג גם אל"מ אילן רמון, האסטרונאוט הישראלי הראשון.
באופן ספציפי, מדסן חוקר כיצד ניתן לזהות אירועי 'כמעט תאונה' אירועים בהם כשלים נמנעו כחוט השערה ולכאורה המשימה היתה מוצלחת . מחקר חדש של אווירת הבטיחות של נאס"א בשיתוף עם פרופ' מדסן מגלה כי ההכרה ב'כמעט אסונות' אלה גוברת כאשר המשמעות שלפרויקט מודגשת, וכאשר מנהיגים ארגוניים נותנים עדיפות לבטיחות על פני מטרות אחרות (כגון יעילות).
במילים אחרות , אם אתה רוצה למנוע אסונות , העובדים שלך צריכים להרגיש שלעבודה שלהם יש משמעות גדולה יותר ,והם צריכים לדעת שבטיחות היא ערך חשוב עבור המנהלים שלהם. "תחושה זו מאתגרת אנשים לראות משהו שלא הייתה לו תוצאה שלילית גלויה לעין במצב של כמעט אסון", אמר מדסן . "זה חלק מהטבע אנושי : אנו נוטים בעיקר לשקול את מה שקרה במקום מה יכול היה לקרות. אבל ניתן לשנות תפיסה זו באמצעות מנהיגות יעילה".
באמצעות מסד נתונים של אנומליות בטיסה במשך שני עשורים (1989-2010) במשימות לא מאויישות של נאס"א, גילו החוקרים כי כאשר הנהגת נאס"א הדגישה את החשיבות של פרויקטים ובפרט את חשיבות הבטיחות הארגון הכיר וחקר אירועי כמעט אסון, במקום לפטור את המשימות כמוצלחות.
הממצאים, אשר מופיעים בכתב העת Journal of Management, , יכולים להיות מיושמים על ידי מנהיגי חברות במספר ענפים בהם הבטיחות היא בעלת חשיבות עליונה לרבות תחבורה , ייצור חשמל, חילוץ ובריאות.
" אם אתה בענף שבו הבטיחות חשובה ואתה באמת רוצה שהעובדים שלך יקחו זאת לתשומת ליבם, לא מספיק לדבר עלז האלא גם לגבות את ההצהרה במעשים." הוא אמר ."עובדים טובים מאוד בקליטת האותות שהמנהלים משדרים אליהם באשר לסדר העדיפויות."
אותו הדבר היה נכון בנאס"א במשך השנים, מדסן גילה כי כאשר מנהיגים הישרו אווירת בטיחות והדגישו את חשיבות תחקור פרויקטים של כמעט תקלות, העובדים קיטלגו את האירועים וניתן היה להשתמש בהם לשיפור תפעול המשימות. למרבה הצער, קולומביה המריאה בתקופה שבה שיעור הדיווחים על כמעט תקלות בנאס"א היה מהנמוכים
חקירת ההתרסקות העלתה כי הכישלון שגרם לאסון (נפילת הקצף המרשימהקרה בלפחות שבעה שיגורים קודמים. בכל אחד מהם המזל התערב, והכמעט כשלונות הפכו להצלחות.
ועדת החקירה לאסון קולומביה זיתה כי אקלים הבטיחות הירוד של נאס"א היה הגורם העיקרי לחוסר היכולת של אנשיה להבחין בנפילת הקצף ככמעט אסון, וכי בהתנגשות בין מטרות העלות, לוח הזמנים והבטיחות, הבטיחות הפסידה"
"הרבה שיפורי בטיחותשקרה אחריאסון והם לשפוך אור עלהליקויים במערכת ", אמר מדסן . " אם אתה יכול להרים על ליקויים אלו לפני שיקרה משהו , זה את תקן הזהב ".
קשריו של מדסןלנאס"א לחזור לזמן של האובדן של קולומביה , כשהוא היה בבית הספר לתואר שני באוניברסיטת קליפורניה ברקלי. יועץ המחקר שלו היהמומחה ידוע ארגוני בטיחות, מה שהוביל למדסן ודוקטורט אחר תלמידיםששובצו לעבודה עם נאס"א למחקר נהלי בטיחות .
הוא המשיך את קשריו עם נאס"א מאזואדוארד רוג'רס, קצין ידע ראשי במרכז טיסות חלל גודארד של נאס"א , הואמחבר שותףבמחקר זה. רובין דילון מאוניברסיטת ג'ורג'טאון של בית הספר למנהל עסקים.
"שיפורי בטיחות רבים התרחשו לאחר האסון והם שופכים אור על הליקויים במערכת" אמר מדסן. "אם ניתן היה לעלות על הליקויים הללו לפני שמשהו מתרחש זה היה צריך להיות תקן הזהב".
קשריו של מדסן עם נאס"א מגיעים לימים שלאחר האסון, כאשר עשה את הדוקטורט שלו בברקלי. המנחה שלךו היה יועץ בטיחות ידוע, דבר שהוביל את מדסן ודוקטורנט נוסף לעבוד עם נאס"א כדי לחקור את נהלי הבטיחות. הוא המשיך בקשרים עם נאס"א ויחד עמו השתתף במחקר גם אדוארד רוג'רס, קצין הידע הראשי במרכז טיסות החלל גודארד של נאס"א. השותף השלישי היה רובין דילון מביה"ס לעסקים באוניברסיטת ג'ורג'טאון.
הח"מ כתב ביחד עם יפה שיר-רז את הספר "ההתרסקות" שתיעד את אסון קולומביה ואת המסקנות שהתגבשו כבר אז.
הפרק: האם הייתה התרבות הארגונית של נאס"א בעוכריה של המעבורת קולומביה? (מתוך "ההתרסקות")