הפלרה – האם זה רע?/ תום שדה

למרות הטיעונים הרגשיים של הפוליטיקאים שתמכו בהפלרה, המדע הוא חד משמעי, הפלרה היא הפתרון הטוב והזול ביותר לשמור על בריאות השיניים של כלל האוכלוסיה 

 

אנו מביאים לקוראי אתר הידען את ממצאי התחקיר שערך תום שדה ופורסם במקור בבלוג חשיבה חדה של גלעד דיאמנט.

לאחרונה התבשרנו כי שרת הבריאות יעל גרמן החליטה לאסור כליל על הפלרת המים בישראל, זאת בניגוד להמלצות שקיבלה מגורמים מקצועיים רבים שבחנו את הנושא. האם יש קשר בין החלטת שרת הבריאות לבין שיקולים בריאותיים?

הסקירה תעסוק אך ורק בהיבט המדעי–בריאותי של ההפלרה. היא לא תעסוק בסוגיות אתיות וחברתיות, כמו למשל האם נכון “לכפות” פתרון בריאותי על כלל הציבור.

הפוסט ארוך, כדי להקיף את הנושא מכל צדדיו. מומלץ לקרוא את כולו על מנת לקבל את התמונה המלאה בנוגע להפלרה. נפתח בהיסטוריה של ההפלרה, נמשיך בהסבר על הכימיה ומנגנון פעולת ההפלרה, הסבר שנדרש לצורך הדיון על יעילות ובטיחות ההפלרה. נקנח בסקירה של טיעונים מרכזיים מצד המתנגדים להפלרה.

 

ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה

השנה היא 1901. רופא שיניים צעיר בשם פרדריק מק’קיי (Frederick McKay) פתח מרפאת שיניים בקולורדו ספרינגס, קולורדו (Colorado Springs, Colorado). להפתעתו הרבה גילה כי לרבים מתושבי העיר כתמים חומים על השיניים, תופעה שלא נמצא לה תיעוד בספרות הרפואית של אותה תקופה. כמו כל מדען טוב, החל מק’קיי לחקור את התופעה המסקרנת. בתחילה לא הצליח לעורר עניין בנושא בקרב שאר רופאי השיניים והחוקרים. ב-1909 הצטרף אליו רופא שיניים נודע – ד”ר גרין ורדימן בלאק (Greene Vardiman Black) שהיה אבי רפואת השיניים הניתוחית בארה”ב. השניים חקרו את הכתמים המוזרים במשך שש שנים (עד מותו של בלאק) והגיעו לשתי תובנות עיקריות:

א. הכתמים החומים בשיניים נגרמו על ידי התפתחות לא תקינה של אמייל השן. הם גילו שמבוגרים ששיניהם התפתחו כבר לחלוטין לא נמצאים בסיכון להופעת כתמים בשיניהם. לעומת זאת, ילדים הממתינים להופעת שיניהם הקבועות נמצאים בסיכון גבוה להופעת הכתמים.

ב. הם גילו שהשיניים החומות חסינות באופן מפתיע לריקבון ועששת.

מק’קיי שיער כי ישנו חומר מסוים במים שגורם לכתמים ולאפקט המגן שלהם, אולם בלאק לא היה משוכנע בכך. לאחר מותו של בלאק, המשיך מק’קיי לחקור את הכתמים החומים המוזרים על מנת לגלות מה גורם להם.

בשנת 1923 הגיע מק’קיי לאוקליי, איידהו (Oakley, Idaho) כדי לבדוק מקרים חדשים של כתמים חומים בשיני הילדים המקומיים. לפי הדיווחים, הכתמים החלו להופיע מעט לאחר בנייתו של צינור מים קהילתי חדש. למרות שמק’קיי לא מצא שום דבר חריג במים, המליץ על הפסקת השימוש בצינור. תושבי אוקליי נשמעו להמלצתו. כעבור מספר שנים, הכתמים הפסיקו להופיע בקרב ילדי אוקליי. התוצאה חיזקה מעט את השערתו, אבל מק’קיי עדיין לא ידע מה במים גורם לכתמים. התעלומה נפתרה שנים אחדות לאחר מכן.

בעיר בוקסיט, ארקנסו (Bauxite, Arkansas) הופיעו הכתמים החומים אולם בעיר קרובה מאד אליה הכתמים לא הופיעו. מק’קיי בדק את מי העיירות, אך ללא הועיל. פרסומיו גרמו למדען אחר בשם ה. ו. צ’רצ’יל (H. V. Churchill) לבדוק את המים בבוקסיט באמצעות בדיקות מעבדה מתקדמות שלא היו נגישות למק’קיי. הבדיקות הראו שבמים הייתה כמות חריגה של פלואוריד. צ’רציל פנה למק’קיי בינואר 1931 במכתב של חמישה עמודים, המפרט את תוצאות הבדיקות. במשך כמה חודשים אסף מק’קיי דגימות מים מאזורים בהם הופיעו הכתמים ומסר אותן לצ’רצ’יל לבדיקה. בכל דגימות המים נמצאו ריכוזים חריגים של פלואוריד. תעלומת הכתמים החומים ומה שגורם להם, נפתרה.

מאוחר יותר, בשנת 1931, הצטרף לחקר התופעה רופא השיניים ד”ר הנרי טרנדלי דין (H. Trendley Dean), שהיה ראש המחלקה לבריאות השיניים של ארגון הבריאות הלאומי האמריקאי. הוא רצה לבדוק את המינונים הגבוליים בהם פלואוריד במים לא גורם להופעת הכתמים. בסוף שנות השלושים, בעזרת טכנולוגיות חדישות לאותה תקופה, הצליח דין לגלות שריכוז של 1 מ”ג פלואוריד לליטר מים גורם להופעה של כתמים קלים רק בחלק קטן מהאוכלוסייה. כעת רצה לבדוק האם לפלואוריד יש אפקט מגן מפני עששת כפי שרמזו בדיקותיהם של מק’קיי ובלאק. ב-1944 התחיל מחקר רב-שנתי בעיר גראנד רפידס, מישיגן (Grand Rapids, Michigan), שהייתה העיר הראשונה בעולם שהפלירה את מי השתייה שלה באופן מלאכותי. המחקר נמשך כעשר שנים והשתתפו בו יותר מ-30,000 מילדי העיר. המחקר הראה שההפלרה הפחיתה את מקרי העששת בכ-60% [1].

המחקר נחשב לפריצת דרך בחקר רפואת השן ואבן דרך חשובה במלחמה בעששת, מלחמה שבה נמצאו רופאי השיניים בעמדת נחיתות עד גילוי הפלואוריד והשפעתו על המחלה [2].

בעקבות הצלחת המחקר, החלו ערים נוספות בארצות הברית ובחלקים אחרים של העולם להפליר את מימיהן. כיום מאות מיליוני בני אדם ברחבי העולם נהנים ממים מופלרים באופן מלאכותי.

הכימיה של הפלרת מי השתייה

בחלק הקודם הבנו מה הביא קהילות ברחבי העולם להתחיל להפליר את מימיהן. בחלק זה נבין מהו פלואוריד, מהי עששת ומהו המנגנון שבאמצעותו פלואוריד מסייע במניעת עששת.

מהו פלואוריד?

פלואור (F) הוא יסוד כימי מקבוצת ההלוגנים. בטבע הוא נמצא כיון שלילי (^–F) הנקרא גם פלואוריד, או כחלק מתרכובת. הפלואוריד דומה מאד מבחינה כימית להידרוקסיד, אחד מהיונים המרכיבים את אמייל השן. הפלואוריד נמצא בתרכובת עם יסודות אחרים, למשל סידן, זרחן ונתרן. כאשר תרכובת כזו באה במגע עם מים היא מתפרקת, ויון הפלואור ושאר היסודות בתרכובות מומסים במים.

פלואוריד יכול להגיע למי השתייה באופן טבעי ובאופן מלאכותי. במקומות מסוימים בעולם ובארץ מי השתייה מופלרים באופן טבעי, משום שמקור המים באזור עשיר בפלואוריד שהגיע מסלעים. מידת ההפלרה הטבעית הזו משתנה והיא יכולה להיות מתחת לכמות המומלצת, בכמות המומלצת או בהרבה מעליה. בהפלרה מלאכותית של מי השתייה מוסיפים פלואוריד למים עד למינון הרצוי, או מפחיתים מהמינון אם יש עודף פלואוריד במים.

קיימים שני מקורות פלואוריד עיקריים להפלרה מלאכותית: הראשון הוא חומצה הקספלואורוסיליצית (H2SiF6), תוצר לוואי של תעשיית הדשנים. השני הוא נתרן פלואוריד (NaF), מינרל טבעי שניתן לכרות מאדמת כדור הארץ. כמו כן, ניתן לייצר אותו על ידי טיפול כימי מסוים בחומצה. כריית נתרן פלואוריד היא יקרה ומזהמת, ולכן בדרך כלל משתמשים בחומצה בתהליך ההפלרה המלאכותית. כשהחומצה מוכנסת למים היא מתפרקת ומרכיביה השונים מומסים במים בתהליך שנקרא הידרוליזה [3].

יון של פלואור ממקורות שונים הוא בעל אותן תכונות כימיות. כלומר, יון פלואור שמקורו מנתרן פלואוריד ויון פלואור שמקורו מחומצה הקספלואורוסיליצית זהים מבחינה כימית. כשמעריכים את הבטיחות והיעילות של צריכת פלואוריד במי השתייה אין צורך להתייחס למקור הפלואוריד כגורם רלוונטי. עם זאת, יש צורך להתייחס לבטיחות של המרכיבים האחרים של החומצה, משום שגם הם מתמוססים במים. בהמשך, נעסוק בשאלת הבטיחות של המרכיבים הללו.

על פי משרד הבריאות ריכוז הפלואוריד המומלץ במים בישראל הוא 1 מ”ג פלואוריד לליטר מים, או חלקיק פלואוריד על כל מיליון חלקיקי מים [4]. כדי להשיג את רמת ההפלרה הזאת, נהוג בארץ להכניס חומצה הקספלואורוסיליצית למים ביחס של 1.25 מ”ג חומצה לליטר מים. כך מושג ריכוז הפלואוריד של 1 מ”ג פלואוריד לליטר מים כשהמימן והצורן שבחומצה מהווים את רבע המ”ג הנותר.

הפלרת מים בצורה הזו מהווה טיפול אחד מתוך שלל טיפולים באמצעות פלואוריד. את הטיפולים השונים מחלקים לשני סוגים לפי אופי קליטתם ופעולתם.

הפלרה מערכתית לעומת הפלרה חיצונית

הסוג הראשון הוא קליטה ישירה של הפלואוריד אל הגוף, תהליך שמכונה “הפלרה מערכתית“. הפלרה מערכתית מושגת על ידי הפלרה של מי השתייה, מלח או חלב, או צריכה ישירה של פלואוריד דרך טיפות או כדורים. הפלואוריד עובר דרך מערכת העיכול ומגיע דרך מחזור הדם ומשם אל איברי הגוף. מרביתו של הפלואוריד כלל לא נקלט בגוף ו-60%-80% ממנו נפלטים דרך השתן. 99% מהפלואוריד שנותר בגוף נקלט ברקמות הקשות שהן העצמות והשיניים. הכמות המזערית שנותרה מצטברת ברקמות הרכות. כתוצאה מכך, הפלואוריד מגיע גם לרוק בריכוזים נמוכים.

צחצוח במשחות שיניים מופלרות, שימוש במי פה מופלרים ועוד תרפיות פלואוריד נוספות שאינן כוללות בליעה של פלואוריד מהוות את הסוג השני שנקרא “הפלרה חיצונית“, מסיבות ברורות. טיפול מסוג זה מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, בהתאם לתדירות הטיפול.

מהי עששת?

השן מורכבת משלושה חלקים עיקריים: בחלקה הפנימי נמצא מוך השן – רקמה של כלי דם ועצבים האחראית על התחושה בשן ועל אספקת הדם שלה. מעליה נמצאת שכבת השינן (דנטין), שהיא שכבה קשיחה המחברת בין המוך לבין השכבה החיצונית של השן, האמייל. שכבת האמייל מורכבת בעיקר ממולקולות הנקראות הידרוקסיאפטיט והיא הרקמה הדחוסה ביותר בגוף. שכבת האמייל מגנה על השכבות הרכות והפגיעות יותר הנמצאות תחתיה.

עששת נגרמת על ידי חיידקים הנמצאים בחלל הפה. חיידקי העששת מפרקים סוכרים על מנת להפיק מהם אנרגיה שבה הם משתמשים לצורך גדילה והתרבות. תוצר לוואי של פירוק הסוכרים הוא חומצה, שאותה מפרישים החיידקים לחלל הפה. אותה חומצה מפרקת את האמייל והדנטין. תהליך זה יוצר “חורים” בשיניים והוא עלול להוביל לזיהום ולנמק במוך השן ובעצם שמתחתיו. המחלה נפוצה מאד בעולם המערבי, כשבארה”ב היא מחלת הילדים הנפוצה ביותר, בהפרש ניכר מהאחרות [5].

איך פלואוריד במים מונע עששת?

הוא עושה זאת באמצעות שלושה מנגנונים עיקריים:

ראשית, כשהוא נקלט מערכתית, הפלואוריד מוטמע באמייל השן ומחזק אותו. הפלואוריד מחליף את יון ההידרוקסיד שבאמייל ומשנה מעט את מבנהו. כתוצאה מכך, האמייל נהפך לדחוס יותר ועמיד יותר כנגד חומצות החיידקים. אפקט זה קורה רק בשלב התפתחות השן ולפני יציאתה לחלל הפה ורק כאשר הפלואוריד נקלט מערכתית אל הגוף.

שנית, עליית ריכוז הפלואוריד ברוק גורמת להטמעה מחדש של פלואוריד באמייל (רה-מינרליזציה). בנוסף, אמייל מחוזק בפלואוריד בצורה זו עובר רה-מינרליזציה מהירה יותר מאשר אמייל שאינו מחוזק בצורה זו.

לבסוף, חיידקי העששת קולטים את הפלואוריד מהרוק אל תוך תאיהם. הוא בתורו פוגע במטבוליזם שלהם, כלומר ביכולתם לעכל סוכר. הדבר מפחית את ייצור החומצה שמעכלת את אמייל השן.

בעבר, חשבו שהיקלטות הפלואוריד באמייל השן בצורה מערכתית היא גורם המניעה העיקרי. כיום ידוע שהמנגנון העיקרי שבאמצעותו פלואוריד מונע עששת הוא המנגנון השני – מנגנון הרה-מינרליזציה. אפקט זה מוענק חיצונית מהרוק לאמייל ולא מתוך הגוף, מערכתית.

למרות שההגנה העיקרית מוענקת חיצונית, הפלרת מים, שהיא הפלרה מערכתית, עדיין חשובה משום שהיא כוללת גם את יתרונות ההפלרה החיצונית; כל צריכה של מים מופלרים מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, ממש בדומה לצחצוח שיניים, או רחיצת הפה במי פלואוריד.

בנוסף על אלה, האפקט המיטיב של סוגי הפלרה שונים הוא אפקט מצטבר. יש לכך מספר סיבות.

הסיבה הראשונה היא שהפלרה היא טיפול מונע פאסיבי. בניגוד לצחצוח שיניים, אין צורך לבצע פעולה כלשהי, אין צורך לדעת לבצעה נכון ואין צורך בתדרוך רופא שיניים לשם כך. כל מה שצריך כדי לקבל את הטבות הפלרת המים, הוא לשתות מים מופלרים. זה נותן אפשרות גם לאלו שאינם מצחצחים כראוי את שיניהם ליהנות מההגנה של תרפיית פלואוריד.

סיבה נוספת היא שהפלרת מים מהווה טיפול משלים להגנה החיצונית המוענקת מתכשירי פלואוריד כגון משחות שיניים, או תכשירי מי פה. ההפלרה מעניקה הגנה אחידה, קטנה וקבועה במשך כל היום, בהתאם לתדירות השתייה של מים מופלרים. לעומתה, מוצרי הפלואוריד החיצוניים מעניקים הגנה גדולה וחד פעמית ברגעים קריטיים, כגון אחרי ארוחה או לפני השינה.

לבסוף, יש לשיטות הפלרה חיצוניות את היתרונות שלהן. צחצוח שיניים לדוגמא מסיר בפעולת הצחצוח את הרובד החיידקי מהשיניים, אפקט שאין לצורות הפלרה אחרות. כל אלו גורמים לכך שטיפולי פלואוריד שונים מונעים עששת ביעילות גבוהה יותר כאשר הם ניתנים יחד, לעומת מצב בו כל אחד מהם ניתן בנפרד.

אם נקביל את ההגנה שפלואוריד מעניק לשיניים לתחזוקה וניקיון הבית, אז ההפלרה המערכתית מקבילה לשמירה כללית על ניקיונו. לעומתה, ההפלרה החיצונית מקביל לניקיון יסודי של הבית בסוף השבוע. שתי השיטות נחוצות על מנת לשמור על הבית נקי בצורה הטובה ביותר, כמו ששתי שיטות קבלת הפלואוריד נחוצות לשמירה מקסימלית על בריאות השן [8-6].

הראיות ליעילות ההפלרה

בחלק הקודם למדנו מה זה פלואוריד, מהי עששת וכיצד שימוש בראשון מונע את האחרונה. אך עד כמה באמת מפחית שימוש בפלואוריד את העששת? מהן הראיות ליעילות ההפלרה? מה מראים המחקרים?

מחקרים משנות החמישים, השישים והשבעים של המאה עשרים הראו שהפלרת מים מונעת עששת במידה רבה מאד, בין 50%-70%, כמו למשל המחקר בגראנד רפידס שהוזכר קודם [1]. מחקרים וסקירות חדשים יותר, מצביעים על השפעה מרשימה הרבה פחות, של בין 15%-30% [7–9].

מה יכולות להיות הסיבות לאפקט הנצפה הנמוך יותר במחקרים החדשים?

• ניידות אוכלוסייה – האוכלוסייה כיום ניידת מאד בהשוואה לשנים ההן. אנשים נודדים הרבה יותר בין אזורים מופלרים לאזורים שאינם מופלרים, מה שמביא לצמצום האפקט שמתגלה כאשר משווים בין תושבי האזורים השונים.
• ניידות מזון “מופלר” – כיום, אזורים מופלרים מעניקים אפקט “הילה” לאזורים לא מופלרים בכך שמזון שמיוצר בהם ומכיל כמות פלואוריד גבוהה יותר נמכר גם באזורים שאינם מופלרים.
• זמינות מוצרים שמכילים פלואוריד – תוספי פלואוריד, משחות שיניים מופלרות, מי פה שמכילים פלואוריד ועוד שלל מוצרים קיימים כיום בשפע. מאחר והם לא היו בשימוש אז ומשום שהם מעניקים ההגנה בנוסף לזו שהפלרת מי השתייה מעניקה, האפקט היחסי מופחת אף יותר.
• איכות המחקרים – המחקרים הראשוניים נערכו לפני שנים רבות, ואיכותם המתודולוגית ירודה לעומת המחקרים העדכניים יותר. יתכן שהייתה הטיה בתוצאות לטובת ההפלרה.

כך או אחרת, מחקרים מראים כי להפלרת מי השתייה יש אפקט לא מבוטל במניעת עששת [8,10].

יתרונה המרכזי של ההפלרה הוא בכך שהיא מהווה טיפול מונע פאסיבי לכלל האוכלוסייה, בדגש על האוכלוסיות החלשות. במדינות מערביות, ככל שאנו יורדים במדדים סוציו-אקונומיים, כך נראה עליה בכמות הנפגעים מעששת [3,11]. טיפולי המנע השונים מלבד הפלרה מסתמכים על ביקורים אצל רופאי שיניים, שימוש אקטיבי במוצרים שונים בצורה הנכונה וחינוך להיגיינת הפה. זמינותן של דרכי המניעה הללו לאדם היא בהתאם להכנסתו, זאת בניגוד להפלרה, שהינה זמינה בצורה אחידה לכלל האוכלוסייה. אין פלא, לפיכך, שתועלתה של הפלרת מי השתייה עולה ככל שאנחנו יורדים בסולם הסוציואקונומי [3]. אפשר לראות את ההפלרה כטיפול מנע חברתי, שמצמצם את הפערים בסולם הסוציו-אקונומי, לפחות מבחינת בריאות השן.

יתרון נוסף של הפלרת המים, הוא בכך שמדובר בפתרון זול מאוד. לפי מחקר של המרכז למחלות מדבקות האמריקאי (CDC), הפלרת מי השתייה עולה פחות מדולר לשנה לאדם, כשהאוכלוסייה שמימיה מופלרים עולה על 20,000 תושבים. היא חוסכת טיפולי שיניים בעלות של בין 20 ל-40 דולר על כל דולר שמושקע בה. לפי אותו מחקר, ההפלרה מחזירה את עלותה עשרות מונים בקהילות שמונות מעל 5,000 איש בכל תרחיש, גם בגרועים ביותר. בקהילות קטנות יותר היא מחזירה את עלותה בכל תרחיש מלבד הגרוע ביותר [12]. מחקר דומה נוסף, עדכני יותר, הנערך באוסטרליה הראה תוצאות דומות ואף טובות יותר [13].

הפלרת מי השתייה נמצאה כפתרון יעיל ביותר גם בהשוואה לשיטות מנע אחרות. מחקר גדול שנערך בשנות השמונים בארצות הברית מצא כי הפלרת מים יעילה במניעת עששת הרבה יותר משאר שיטות המנע הקהילתיות המבוססות על טיפולי מנע בבתי הספר [14].

הראיות לבטיחות ההפלרה

הפלרת מי השתייה יעילה במניעת עששת והיא אף מדיניות מנע זולה. אבל האם היא בטוחה ונטולת סכנות?

רמות הפלואוריד שנמצאות במי שתייה מופלרים עלולות לגרום רק לנזק אחד מוכר – פלואורוזיס של השיניים. מדובר בכתמים לבנים עד חומים על אמייל השן והתפתחות לא תקינה שלו. רק מומחה יכול לגלות פלואורוזיס ברמה נמוכה, ברמות הבינוניות הוא נחשב בעיה אסתטית בלבד וכשהוא חמור הוא נחשב לבעיה בריאותית. (אנקדוטה נחמדה: הבדיקה הנפוצה לחומרת הפלואורוזיס היא לפי מדד שנקרא על שמו של ד”ר דין, מחלוצי המחקר בתחום).

נדיר מאוד שמים שמופלרים באופן מלאכותי גורמים לפלואורוזיס חמור של השיניים. לפי דו”ח של המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית משנת 2010, פחות מאחוז אחד מאוכלוסיית ארצות הברית סבל מבעיה זו בשנים 1999-2004 [15]. לפי סקירת רוחב של הספרות המדעית הרלוונטית משנת 1994, רק 40% מכלל מקרי הפלואורוזיס של השיניים (במידה קלה עד חמורה) נגרמים מהפלרת מי השתייה. ב-60% מהמקרים הוא נובע מגורמים אחרים [16] הכוללים בליעת מוצרי פלואוריד המיועדים לשימוש חיצוני (כגון משחות שיניים) בגיל הקריטי של התפתחות השיניים, שימוש לא נכון או מוגזם במוצרי פלואוריד לצריכה (כגון טיפות או כדורים), ועוד.

דו”ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006 מצא כי פלואורוזיס חמור כמעט ואינו מופיע במקומות בהם המים מופלרים בריכוז של 2 מ”ג לליטר (פי 2 מהנהוג בארץ), והוא הולך ונהיה נפוץ ככל שריכוז הפלואוריד במים עולה [17]. מנתוני ארגוני בריאות אחרים (ביניהם ארגון הבריאות העולמי) ומסקירות דומות של הספרות המדעית עולים מספרים דומים [3,7,18-20].

לסיכום, לפלואוריד בריכוז הנהוג בהפלרה מלאכותית לא נקשרו נזקים נוספים מלבד פלואורוזיס. בריכוזים גבוהים יותר בהרבה נמצאו נזקים פוטנציאלים נוספים כמו פלואורוזיס של השלד ועליה בסיכון לשברים ופגיעות נוירולוגיות שונות. נחזור לנושא זה מיד.

טיעוני המתנגדים

הפלרת מי השתייה מקובלת על ידי ארגוני בריאות רבים ובראשם ארגון הבריאות העולמי (WHO) כדרך יעילה, בטוחה וזולה למניעת עששת [20]. המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית (CDC) דירג את הפלרת מי השתייה כאחת מבין עשר ההמצאות הבריאותיות החשובות של המאה העשרים, יחד עם חיסונים, חגורות בטיחות ושליטה במחלות מידבקות [21].

אם הקונצנזוס המדעי שתומך בהפלרת מי השתייה כה נרחב, מדוע קמו לה כל כך הרבה מתנגדים?

רובם המוחץ של מתנגדי ההפלרה מגיעים מחוגים לא מקצועיים ולא מדעיים. מדובר בטיעונים שלא מחזיקים מים (Pun intended) כאשר הם נבדקים מזווית מדעית. מתנגדי ההפלרה משתמשים בשלל טקטיקות כדי להשפיע על הציבור וכדי לשנות את דעתם של מקבלי ההחלטות בנושא. מאחר והטיעונים רבים, ומאחר שקצרה היריעה מלהתייחס לכולם, נתמקד במרכזיים שבהם.

הוצאת מחקרים מהקשרם

מתנגדי ההפלרה מרבים לצטט מחקרים שכביכול מוצאים קשר בין הפלרת מי השתייה לבין שלל נזקים ומחלות, כגון פגיעה עצבית, פגיעה בבלוטת התריס, פגיעה בזיכרון, פגיעה בהתפתחות המוחית אצל ילדים, פלואורוזיס של השלד ועליה בסיכון לשברים. במרכז טיעוניהם עומד הדו”ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006. בדו”ח מוזכרים נזקים של פלואוריד ממקור טבעי בריכוז גבוה בהרבה מהריכוז הנהוג בהפלרה מלאכותית. הדו”ח לא עוסק בהמלצות בנוגע להפלרה מלאכותית, אלא בריכוזים טבעיים גבוהים מהמומלץ (פי 2-4) והוא מציין זאת שחור על גבי לבן [22].

מחקר נוסף שהמתנגדים אוהבים לצטט הוא “מחקר הרווארד” – סקירה שיטתית של הספרות המדעית שמצאה קשר בין ריכוז פלואוריד גבוה במים לבין פגיעה במדד ה-IQ אצל ילדים. גם כאן, החוקרים לא מסיקים מסקנות לגבי הפלרה מלאכותית של מי השתייה, אלא לגבי ריכוזי פלואוריד גבוהים במים והשפעותיהם [23]. ריכוזי הפלואוריד במחקרים שנכללו בסקירה היו גבוהים פי 2-11 מהריכוזים הנהוגים בארץ. למעשה במרבית המחקרים התבצעה השוואה לאנשים שצרכו מים עם ריכוז פלואוריד של 0.5 – 1 מ”ג לליטר – בדומה לריכוז בהפלרה מלאכותית. כלומר, המחקרים הראו בפועל שריכוז פלואוריד כמו זה שנהוג בהפלרה מלאכותית בארץ הוא בטוח, בעוד שריכוז גבוה מכך פי כמה – אינו בטוח.

כמו כן, מרבית המחקרים לא עשו בקרה על גורמים אחרים שיכלו להשפיע על תוצאות הניסוי, כגון מצב סוציו-אקונומי או חשיפה לפלואוריד ממקורות אחרים. לא רק מתנגדים טעו והטעו; גם כתבות בתקשורת הפופולרית בנושא ההפלרה ציינו את המחקרים ככאלו המראים נזקים שהפלרת מי השתייה גורמת [24,25].

“הרעל מצוי במינון”. בטוקסיקולוגיה ישנה האמרה המפורסמת “The Dose Makes the Poison”, שלפיה חומר נחשב כרעיל רק במינונים מסוימים. חומר עשוי להיות מזיק במינונים מסוימים וניטרלי או אף מועיל במינונים אחרים. מים לדוגמה, מזיקים במינונים גבוהים (עד כדי מוות) אך אין מחלוקת אודות נחיצותם במינונים מתאימים. כך גם פלואוריד. ההשפעה אינה ביחס ישר לכמות. חצי כמות אין משמעותה בהכרח חצי נזק.

טענות לגבי החומצה ההקספלואורוסיליצית

מתנגדי ההפלרה טוענים כי שימוש בפסולת תעשייתית הוא פסול מיסודו, וכי כימיקלים מסוכנים מוכנסים לנו למי השתייה. הטיעון שגוי משתי סיבות:

ראשית, מבחינה לוגית הטיעון עומד על כרעי תרנגולת. בטיעון מבוצע כשל בשם “פנייה אל הטבע”. הכשל מבוצע כאשר טוענים שמשהו אינו טוב לבני האדם כי הוא לא טבעי. במציאות, לא כל מה שטבעי הוא טוב לבני האדם ולא כל מה שמלאכותי מזיק. יש לכך דוגמאות רבות – ציאניד, חומר שקוטל במינונים נמוכים למדי, נמצא בפירות רבים באופן טבעי. ארס חיות, צמחים רעילים – רשימת החומרים הטבעיים המזיקים לאדם ארוכה. לעומת זאת, תרופות רבות שהן “לא טבעיות” מצילות חיים בעת קריאת שורות אלו ממש. בסופו של דבר, כל מה שאנחנו צורכים זה למעשה כימיקלים, “טבעיים” או לא. אין שום הבדל בין אטומים “טבעיים” של יסוד או תרכובת כלשהי לבין אטומים “מלאכותיים” של אותו היסוד או התרכובת.

שנית, הטיעון שגוי מבחינה כימית. כפי שהוסבר קודם, החומצה כלל לא נמצאת במים. כשהחומצה באה במגע עם המים, היא מתפרקת למרכיביה: צורן ומימן ופלואוריד. גם אם באורח פלא החומצה לא התפרקה במים, היא לא רעילה במינונים בהם היא מוכנסת למים. איך יודעים זאת? בטוקסיקולוגיה, נהוג להשתמש במדד LD50 כשרוצים לבדוק את מידת הקטלניות של חומר. זהו מדד הבודק איזו כמות מהחומר הנבדק תהרוג 50% מהנבדקים. מדד ה-LD50 של החומצה ההקספלואורוסיליצית עומד על 125 מ”ג לכל ק”ג של משקל הגוף [26]. בחישוב זריז, אדם השוקל 75 ק”ג יצטרך לשתות אלפי ליטרים של מים כדי להיות מורעל מהחומצה ב-50% מהמקרים. כל זה בהנחה והאדם שורד את רעילות הנתרן, החנקות ושאר המינרלים שנמצאים במים. יתרה מזאת, די בצריכה של כאחוז אחד מכמות המים הזו בבת אחת כדי לגרום למוות, גם ללא כל חומר אחר שמומס בתוכם.

בנוסף על הטענה הכושלת הזו, המתנגדים גורסים שהחומצה מכילה מתכות כבדות ורעילות רבות ואלו מוכנסות גם כן למי השתייה שלנו. המקור שהם מספקים הוא צילום של מסמך של כי”ל (כימיקלים לישראל) דשנים, המפרט מה מכילה החומצה שהוא מספק למשרד הבריאות [27]. לכאורה, המסמך מבהיל. מסתבר שארסן, כספית, עופרת ושלל מתכות כבדות וחומרים רעילים נמצאים בחומצה. אולם מתנגדי ההפלרה שוכחים לציין כי ריכוז המתכות האלו לאחר מהילה במים הוא אפסי ולא יכול לגרום לנזק. (זוכרים את הציאניד שמצוי דרך טבע בפירות שאנו אוכלים?)

לדוגמא, לפי המסמך ארסן נמצא בריכוז של עד 400 מ”ג לק”ג חומצה. אם החומצה נמהלת בריכוז של 1.25 מ”ג לליטר מים, זה אומר יש לנו כ-500 מ”ג ארסן במיליון ליטרים של מים, או 0.0005 מ”ג של ארסן לליטר מים. זהו ריכוז נמוך לאין שיעור מהריכוז המקסימלי המומלץ ע”י הרשות להגנה סביבתית של ארצות הברית, העומד על 0.01 מ”ג לליטר [28]. מתכת רעילה הנמצאת בחומצה בכמות זהה לארסן היא עופרת, שריכוזה המקסימלי במים המותר לפי תקן של אותו ארגון הוא 0.015 מ”ג לליטר [29]. בשני המקרים כמות המתכות במים נמוכה פי עשרים ויותר מהתקנים המחמירים ביותר.

לסיכום, עצם העובדה שמדובר בכימיקל שיוצר באופן מלאכותי אין בה כדי להעיד על נזק. גם קיומן של מתכות בריכוזים אפסיים אין בהן כדי לגרום נזק. האלמנט היחיד שמשחק כאן הוא פחד של הציבור מהלא מוכר, פחד שנובע מבורות וחשיבה אסוציאטיבית.

צ’רי פיקינג למחקרים

מתנגדי ההפלרה אוהבים “ללקט” מחקרים התומכים בדעתם ולהתעלם מאלו שלא. טקטיקה זאת נקראת צ’רי פיקינג (קטיף דובדבנים).

דוגמא טובה לכך הינו מחקר בודד שמצא קשר בין ריכוזי הפלואוריד הנפוצים בהפלרה לבין סרטן העצם. המתנגדים מתעלמים מסקירה [7] שנעשתה בתחום אשר שיקללה תוצאות מ-26 מחקרים, וכן מהביקורת על המחקר פרי עטם של ארגון הבריאות של האיחוד האירופאי ומשרד הבריאות האוסטרלי [3,30].

בנוסף, ממחקר תצפיתי אחד קשה מאד, אם לא בלתי אפשרי, להסיק מסקנות לגבי סיבתיות (כלומר שמשהו אחד גורם למשהו אחר), וזאת משום שמחקרים כאלה לא בודקים קשר של סיבתיות אלא רק מתאם סטטיסטי, ולא נעשית בהם בקרה על גורמים שעשויים להטות את התוצאות.

באפידמיולוגיה, כשאין בנמצא מחקרי התערבות, מסיקים מסקנות מסקירות שיטתיות של המחקרים התצפיתיים. זו סקירה העושה ניתוח סטטיסטי לשלל מחקרים בנושא הנבדק. היא בודקת את הטרנד הכללי הנובע מהספרות המדעית הרלוונטית והיא פחות פגיעה להטיות ופגמים שיכולים להיגרם כאשר מסיקים מסקנות ממחקר בודד.

בקצרה, כדי לקבל תמונה כוללת לגבי יעילות ובטיחות של תרופה או הליך רפואי כלשהם צריך להסתכל על כל הראיות בתחום, תוך שקלול איכותה של כל ראיה, כלומר, מתן משקל גדול יותר ככל שהראיה איכותית יותר. מה שלא נכון לעשות הוא להסתכל על ראיה אחת ספציפית שתומכת בדעה מסוימת ולהתעלם מכל הראיות שסותרות אותה, וזה בדיוק מה שמתנגדי ההפלרה עושים – מתמקדים ביוצא מן הכלל ולא בכלל.

ההפלרה כנושא שנוי במחלוקת בקרב הקהילה המדעית

אתר המתנגדים המרכזי להפלרה – Fluoride Action Network, מונה רשימה של 4,396 חותמים המתנגדים להפלרת מי השתייה (נכון לכתיבת שורות אלו) [31]. יש לשים לב שמתוכם, רק כ-8% (349) הם רופאי שיניים. זוהי טיפה בים רופאי השיניים בעולם, שמספרם ודאי עומד על מאות אלפים. שאר החותמים הם בעלי תארים מתקדמים בתחומים שאינם רלוונטיים, אחיות, ומטפלים ברפואה אלטרנטיבית. טוקסיקולוגים ואפידמיולוגים שעוסקים בבריאות הציבור ומחקר רפואי הם הסמכות הרלוונטית כשהדבר נוגע לסכנות ההפלרה וליעילותה, אולם לא מצוין באתר כמה מבעלי התארים הם בעלי תואר דוקטור באפידמיולוגיה או טוקסיקולוגיה וכמה מהם עוסקים במחקר פעיל בתחום.

כנגד, אסף ארגון רופאי השיניים האמריקאי רשימה של ארגונים התומכים בהפלרה, כ-125 במספר, שעיקרם מארצות הברית. משמעות המספרים היא שכנגד כל שלושה רופאי שיניים שמתנגדים, עומד ארגון שלם שתומך בהפלרה [32]. יש לציין שלא כל הארגונים הם ארגונים המתמחים ברפואת שיניים, אבל חלק משמעותי מהם הוא מתחומים של בריאות כללית, אפידמיולוגיה, טוקסיקולוגיה ותחומים קרובים נוספים.

במאמר הבא מפילים מדענים בזו אחר זו את טענותיהם של מתנגדי ההפלרה מעולם האקדמיה ומחוצה לו [33] – “When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature”.

במילים אחרות, הקונצנזוס המדעי תומך בהפלרת מי השתייה בצורה חד משמעית. אין באמת מחלוקת בקרב הקהילה המדעית בנושא ההפלרה.

פער קטן בין מינון בטוח למזיק

נטען כנגד ההפלרה שההבדל בין מינון אופטימלי למינון מזיק הוא לא גדול. ובכן:

א. לכאורה, ההבדל האבסולוטי אינו גדול – בין 1 ל-4 מ”ג לליטר מפרידים רק 3 מ”ג, אבל מבחינת יחס הכמויות מדובר בכמות גדולה פי ארבע. בהקשר זה חשוב להבין כי הפלרת המים מתבצעת באמצעים מדויקים מאד, תוך אפשרות ניטור של חריגות קטנות ביותר; בדיקת המים (בישראל לפחות) נעשית באופן יומיומי [38]; ובכל מקרה, חשיפה חד פעמית למינון חורג במקצת לא יכולה לגרום שום נזק. הסיכוי שתתרחש חריגה בקנה מידה כזה, ועוד לאורך תקופה ארוכה, הוא אפסי.

ב. הטיעון מראה שהמתנגדים מכירים בכך שהפלרה במינון הנכון אינה מזיקה. זאת בסתירה לטענותיהם האחרות. בכך הם מנסים לאחוז במקל בשני קצותיו.

איכול הצנרת

המתנגדים טוענים שהוספת החומצה ההקספלואורוסיליצית מאכלת את צנרת הובלת המים, דבר המכניס רעלים ומתכות כבדות למי השתייה. הטענה שגויה ולא נתמכת על ידי הראיות. כפי שצוין לפני כן, החומצה מתפרקת במגע עם המים בתהליך ההפלרה עוד לפני שהיא מגיעה לצנרת. [34,35].

פגיעה בבלוטת התריס

מתנגדי ההפלרה טוענים שהפלרת המים פוגעת בבלוטת התריס וגורמת לתת פעילות שלה. הם מצטטים את הדו”ח של הועדה הלאומית למדעים של ארצות הברית (NRC) שהוזכר קודם כמקור לטענה זו. בדו”ח נעשתה סקירה של המחקרים בתחום, וכלל, לא נמצא שיש להפלרה בריכוז של 1 מ”ג לליטר או ריכוז קרוב לו השפעה על בלוטת התריס [36]. רק מחקר אחד חרג מן הכלל – מחקר מסין שבו הריכוז היה 0.88 מ”ג לליטר ובקרב הנבדקים אכן התגלתה תת פעילות של בלוטת התריס. מה שהיה מוזר במחקר זה הוא שריכוז הפלואוריד שהתגלה בשתן של הנבדקים היה 2.56 מ”ג לליטר, כמעט פי שלוש מהכמות הנצרכת במים. הגוף לא מייצר פלואוריד באופן טבעי, ומכך ניתן להסיק שהנבדקים קיבלו כמות פלואוריד גדולה ממקור אחר שאינו מי השתייה.

סכנה לצריכת יתר מצטברת

מתנגדי ההפלרה טוענים כי הציבור צורך פלואוריד ממקורות נוספים באופן עקיף, כמו למשל מירקות ופירות שהושקו במים מופלרים, מה שעלול להביא למצב של צריכת יתר של פלואוריד. טיעון זה מתעלם מהעובדה כי מקורות הפלואוריד האחרים נכללים כבר בתוך החישוב שעורכים ארגוני הבריאות לגבי הריכוז האופטימלי של פלואוריד במים [37].

במדינות אירופה לא מפלירים

מתנגדי הפלרת מי השתייה מציינים כי במדינות רבות באירופה לא נהוג להפליר את מי השתייה.

קודם כל, טיעון מסוג “תראו מה קורה במדינות אחרות” הוא בעייתי בגלל העובדה הפשוטה שניתן להשתמש באותה טקטיקה בדיוק כדי לתמוך בהפלרה, פשוט ע”י אזכור 400 מיליון תושבי המדינות שכן מפלירות מים, כגון ארצות הברית, אוסטרליה, ברזיל וסינגפור. טיעון זהה התומך בשתי עמדות מנוגדות הוא טיעון חלש מאד.

ומדוע באמת לא מפלירים את המים במדינות רבות באירופה? יש לכך מגוון סיבות: במדינות רבות באירופה פשוט לא כלכלי להפליר את מי השתייה, כי ערים רבות משיגות את מי השתייה שלהן ממקורות מים רבים ויקר מאוד להפליר כל מקור בנפרד. ישנן מדינות שהמים בהן מופלרים באופן טבעי ולכן אין צורך בהפלרה מלאכותית. מדינות אחרות החליטו להפליר את המלח או את החלב, ובשאר נהוג להשתמש בטיפולי פלואוריד אחרים, כמו טיפות וכדורים, ולכן הוספה של מקור פלואוריד נוסף היא מיותרת. לבסוף, יש מדינות שהאיסור בהן הוא אתי או משפטי ואינו מתייחס כלל לבטיחות, יעילות או נחיצות ההפלרה.

לפיכך, העובדה שהפלרת מי השתייה אינה נהוגה במרבית מדינות אירופה אינה רלוונטית לסוגיית הבטיחות, היעילות או העלות של ההפלרה.

סיכום

סקרנו בקצרה את ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה, המשכנו בהסברים בסיסיים על הכימיה של הפלואוריד, על מבנה השיניים, על מחלת העששת התוקפת אותן ועל המנגנונים בהם פלואוריד מסייע במניעת עששת. לאחר מכן סקרנו את הראיות לגבי יעילות ובטיחות ההפלרה וקינחנו בלקט נבחר מטיעוני מתנגדי ההפלרה ובמתן מענה לכל אחד מהם.

ראינו שבניגוד לטענות המתנגדים, הפלרת מי השתייה היא שיטת זולה, יעילה ובטוחה למלחמה בעששת. ברמת הקהילה, אין שני לה. היא מועילה במיוחד למשתייכים למעמד הסוציו-אקונומי הנמוך וחוסכת מהקהילה כסף רב וכאבים. למדנו שהפלרת מים נמצאת בלב הקונצנזוס המדעי, מגובה היטב בראיות, וארגוני בריאות רבים תומכים ביישומה ללא סייג.

טיעוני המתנגדים אינם טיעונים מדעיים. המחלוקת בנושא היא פוליטית וחברתית בלבד.

 

הערת העורך

גלעד דיאמנט עורך הבלוג “חשיבה חדה” מצטרף לתודות שנתן תום בפוסט המקורי לחברי קבוצת הפייסבוק “חשיבה חדה” שעזרו באיסוף החומר לתחקיר, וכן לעידו חדי, אדם לוין, דין כץ ורודנה גולץ על הערותיהם הבונות.

*

לקריאה נוספת:

– פוסט קצר וקליל יותר בבלוג של רועי צזנה – על פלואוריד, שרים וחברים

– סקירה מקיפה ועדכנית של הנושא, כולל הפניות למאות מחקרים, שהתפרסמה ע”י ממשלת ניו-זינלנד.

– מידע רב נוסף אפשר למצוא באתר של ה- British Fluoridation Society

מקורות

1. Arnold F a. Grand Rapids fluoridation study; results pertaining to the eleventh year of fluoridation. American Journal of Public Health and the Nation’s Health 1957;47:539–45.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1551218/
2. National Institute of Dental and Craniofacial Research. The Story of Fluoridation. NIDCR Webpage. 2011;
   http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/topics/fluoride/thestoryoffluoridation.htm
3. Scientific Committee on Health and Environmental Risks. Critical review of any new evidence on the hazard profile, health effects, and human exposure to fluoride and the fluoridating agents of drinking water. 2011.
   http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_139.pdf
4. משרד הבריאות של מדינת ישראל. פלואוריד, משרד הבריאות
   http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/fluorides.aspx
5. Bratthall D, Petersen P, Stjernswärd J. Oral and Craniofacial Diseases and Disorders. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. 2006.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11725/
6. American Dental Association. Benefits . In: Fluoridation Facts. 2005. p. 10.
   http://www.ada.org/4378.aspx
7. Holloway PJ. Systematic review of public water fluoridation. Community dental health 2000;17:261–2
   http://www.york.ac.uk/inst/crd/fluores.htm
8. Armfield JM. Community Effectiveness of Public Water Fluoridation in Reducing Children’ s Dental Disease. Public Health Rep 2010;125:655–664.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925001
9. Kumar J V, Adekugbe O, Melnik T a. Geographic variation in medicaid claims for dental procedures in New York State: role of fluoridation under contemporary conditions. Public health reports (Washington, DC: 1974) 2010;125:647–54.
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925000
10. American Dental Association. Benefits. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 14.
    http://www.ada.org/4378.aspx
11. Dye B a, Tan S, Smith V, Lewis BG, Barker LK, Thornton-Evans G, Eke PI, Beltrán-Aguilar ED, Horowitz AM, Li C-H. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital and health statistics Series 11, Data from the national health survey. 2007;:1–92.
    cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_248.pdf
12. Griffin SO, Jones K, Tomar SL. An economic evaluation of community water fluoridation. Journal of Public Health Dentistry 2001;Spring:78–86.
    http://www.cdc.gov/fluoridation/pdf/griffin.pdf
13. Campain AC, Mariño RJ, Wright FAC, Harrison D, Bailey DL, Morgan M V. The impact of changing dental needs on cost savings from fluoridation. Australian Dental Journal 2010;55:37–44.
    http://dx.doi.org/10.1111/j.1834-7819.2010.01173.x
14. Klein SP, Bohannan HM, Bell RM, Disney JA, Foch CB, Graves RC. The cost and effectiveness of school-based preventive dental care. American Journal of Public Health 1985;75:382–391.
    http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.75.4.382
15. Beltrán-Aguilar E, Baker L. Prevalence and severity of dental fluorosis in the United States, 1999-2004 [Internet]. CHS data brief, no 53. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010;
    http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db53.htm
16. Lewis DW, Banting DW. Water fluoridation: current effectiveness and dental fluorosis. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1994;22:153–158.
    ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8070242
17. Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Prevalence of Severe Enamel Fluorosis in Relation to Water Fluoride Concentrations. In: Fluoride In Drinking Water, A Scientific Review Of EPA’s Standards 2006. The National Academies Press; 2006.p. 112–114.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=112
18. Chilton J, Dahi E, Lennon M, Jackson P. Fluoride in Drinking-water. 2006.
    http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water_full.pdf
19. Palmer C a, Gilbert JA. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the impact of fluoride on health. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012;112:1443–53.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939444
20. Fawell, K. Bailey, J. Chilton, E. Dahi, L. Fewtrell, Y. Magara, Fluoride in Drinking-water. World Health Organization (WHO), 2006.
    http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water/en/
21. Centers for Disease Control and Prevention. Ten Great Public Health Achievements — United States, 1900-1999. 1999; Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm
22. Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Introduction. In: Fluoride in Drinking Water: A Scientific Review of EPA’s Standards. The National Academies Press; 2006. p. 14.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=14
23. Choi A, Sun G. Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and meta-analysis. Environmental Health … 2012 ;1362:1362–1368.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491930
24. שיר-רז י. תחקיר: מה עושה פלואוריד מסוכן במים שלנו? 2007;
    http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3445244,00.html
25. קטי דור. כתבה על הפלרת מי השתייה בערוץ 1. 2013 ;
    http://www.youtube.com/watch?v=4c-SE_rWy6Y
26. Haneke KE, Carson BL. Review of Toxicological Literature. 2002
    http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.195.3737&rep=rep1&type=pdf
27. מור סגמון. צילום של מסמך המראה אנליזה אופיינית של חומצה הקספלואוריסיליצית. 2011;
    http://hayeruka.files.wordpress.com/2011/05/d797d795d79ed7a6d794.png
28. Environmental Protection Agency. Fact Sheet: Drinking Water Standard for Arsenic. 2012;
    http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/arsenic/regulations_factsheet.cfm
29. Environmental Protection Agency. Lead and Copper Rule. 2012;
    http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/lcr/index.cfm
30. Yeung C. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evidence-based dentistry.2008 ;
    http://www.nature.com/ebd/journal/v9/n2/abs/6400578a.html
31. Fluoride Action Network. Professionals Statement.
    http://www.fluoridealert.org/researchers/professionals-statement
32. American Dental Association. Compendium. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 69.
    http://www.ada.org/4378.aspx
33. Armfield JM. When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature. Australia and New Zealand Health Policy. 2007;4.
    http://www.publish.csiro.au/paper/HP070425
34. Centers for Disease Control and Prevention, Fluoridation of Drinking Water and Corrosion of Pipes in Distribution Systems Fact Sheet. 2013.
    http://www.cdc.gov/fluoridation/factsheets/engineering/corrosion.htm
35. משרד הבריאות ,הפלרת מי שתייה: העובדות
    http://www.health.gov.il/Subjects/Environmental_Health/drinking_water/fluoridation/Documents/BSV_haflaraWater.pdf
36. Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Prevalence of Severe Enamel Fluorosis in Relation to Water Fluoride Concentrations. In: Fluoride In Drinking Water, A Scientific Review Of EPA’s Standards 2006. The National Academies Press; 2006.p. 224-267.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=224
37. Environmental Protection Agency. Fluoride: Exposure and Relative Source Contribution Analysis. 2010.
    http://water.epa.gov/action/advisories/drinking/upload/Fluoridereport.pdf
38. תקנות בריאות העם (איכותם התברואית של מי־שתייה ומיתקני מי שתייה), התשע”ג-2013
    http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Briut47.pdf