מבוא לדוח וועדת החקירה לאסון קולומביה

 “לאחר כמעט שבעה חודשים של חקירה, הצוות הגיע לממצאים והמלצות שנועדו להקטין באופן משמעותי את הסכנה של תאונות נוספות. המטרה שלנו היתה לשפר את בטיחות המעבורות בדרכים רבות, לא רק בתיקון התקלות הספציפיות שגרמו לאובדן החללית וצוותה. עם מגמה כזו, הצוות ביצע לא רק חקירה של מה שקרה לקולומביה, אלא גם לשידרוג הבטיחות של כל תוכנית המעבורות. מרבית מאמצי חברי וועדת החקירה נעשו בראש פתוח. מן ההכרח, שידרוג הבטיחות נעשה לפי דרישת הציבור. “

לזכרם
ריק ד. האסבנד, מפקד
ויליאם סי. מק'קול – טייס
מייקל פ. אנדרסון – מפקד המטען
דייויד מ. בראון – מומחה משימה
קלפאנה צ'אולה – מומחית משימה
לורל בלייר סאלטון קלארק – מומחית משימה
אילן רמון – מומחה מטען
ג'ולס פ. מאייר – טייס המסוק שהתרסק בעת חיפוש השברים
צ'אלרס קרנק – מומחה לאיתור שברים מן האוויר.
הסיבה לחקר ולתגלית היא לא ברירה שבחרנו בה, היא תשוקה הכתובה בלב האדם. מצאנו את הטובים בינינו, שלחנו אותם לחשכה הלא מאוישת, והתפללנו לשובם. הם באו בשלום עבור כל בני האדם וכל האנושות היא החוב שלהם.
הנשיא בוש, 4 בפברואר ‏2003–08–26
הקדמה:

לכל אלו המקבלים השראה מטיסות חלל, ולאומה שבה הושגה לראשונה הטיסה הממונעת, שנת 2003 היתה השנה שלה ציפו הרבה אנשים כדי לחגוג ב-17 בדצמבר – מלאת מאה שנה לטיסה הראשונה של האחים רייט. ואולם 2003 החלה במקום זאת באסון של הילקחות פתאומית מאיתנו של אנשים נפלאים ואובדן קשה. ב-1 בפברואר, מעבורת החלל קולומביה נהרסה באסון שגבה את חייהם של כל שבעת אנשי הצוות
בעוד אסון 1 בפברואר היה הזדמנות לאבל, המאמצים שנעשו צריכים גם להיות למקור של גאווה לאומית. נאס”א עדכנה את האומה ללא הפסק על כל מידע שהפך לזמין. צוות החקירה של אסון הקולומביה הוקם בתוך שעתיים מרגע אובדן הקשר עם החללית, לפי הליך שנקבע בידי נאס”א לאחר אסון הצ'לנג'ר 17 שנים קודם לכן.
מאז האסון, כל מי שהיה קרוב לוועדת החקירה חש כי שאנחנו מכבדים את מורשתם. כמוהם גם משימתנו היתה מסע של תגליות. באנו לגלות את התנאים שגרמו לתוצאה הטראגית כדי לקבל את השיעור יש לדאוג שתוכנית החלל של האומה תצא מחוזקת ובטוחה יותר. אם לקחים אלה אכן יילמדו או אז צוות הקולומביה יתרום תרומה למאמץ שכל אחד מהם העריך כל כך.
לאחר כמעט שבעה חודשים של חקירה, הצוות הגיע לממצאים והמלצות שנועדו להקטין באופן משמעותי את הסכנה של תאונות נוספות.
המטרה שלנו היתה לשפר את בטיחות המעבורות בדרכים רבות, לא רק בתיקון התקלות הספציפיות שגרמו לאובדן החללית וצוותה. עם מגמה כזו, הצוות ביצע לא רק חקירה של מה שקרה לקולומביה, אלא גם לשידרוג הבטיחות של כל תוכנית המעבורות. מרבית מאמצי חברי וועדת החקירה נעשו בראש פתוח. מן ההכרח, שידרוג הבטיחות נעשה לפי דרישת הציבור.
כדי להבין את הממצאים וההמלצות בדוח זה, חשוב להעריך את הדרך שבה הסתכלה הוועדה על התאונה הזאת. ההשקפה שלנו היא שמערכות מורכבות תמיד נכשלות בדרכים מורכבות, ואנו מאמינים שיהיה לא נכון להפחית את המורכבויות ואת נקודות התורפה שתמיד יש במערכות אלו באמצעות הסברים פשוטים. לעיתים קרובות מדי, חוקרי תאונות מאשימים בכשל רק את הצעד האחרון בתהליך מורכב, כאשר הבנה מקיפה יותר של התהליך יכולה לחשוף שאירוע מוקדם יותר אשם לא פחות באסון ואולי תרם אף יותר. לדעת חברי הוועדה, עד שההמלצות הטכניות, הארגוניות והתרבותיות שבדוח זה יבוצעו, מעט מאוד יושג כדי להפחית את הסיכון שתאונה דומה תבוא שוב.
מנקודת המבט שלנו, אנשי וועדת החקירה מכריזים על עצמם כעצמאים וכחייבים דין וחשבון לציבור הרחב, לבית הלבן , לקונגרס, לאסטרונאוטים ולבני משפחותיהם וגם לנאס”א. עם תמיכת גורמים אלה, אנשי וועדת החקירה החליטו להרחיב את היריעה של חקירת התאונה לבחינה מרחיקה הרבה יותר של תפקוד נאס”א בתפעול צי המעבורות. חקרנו את ההשפעה של ההסטוריה הארגונ ית של נאס”א עם דגש על בטיחות המעבורות, כמו גם על התפקיד של ציפיות הציבור ומקבלי ההחלטות המדיניות.
בתהליך זה, הצוות זיהה מספר גורמים רלוונטים, שאנחנו חילקנו אותם לשלוש קטגוריות:
1. תקלות פיסיות שהובילו ישירות להרס הקולומביה
2. חולשה לאורך כל הקו, שנחפשה בהסטוריה ובארגון של נאס”א שעשוי היה להוביל את הדרך לאסון.
3. תצפיות משמעותיות נוספות נערכו במהלך החקירה, אך אולי לא גרמו ישירות לאסון אך אם הם יישארו ללא שינוי כל אחד מן הגורמים הללו עלול לגרום לאובדן מעבורת נוספת בעתיד.

כדי ליצור את האמינות של הממצאים וההמלצות, התחשבה הוועדה בעקרונות מדעיים והנדסיים. התייעצנו עם ברי הסמכא לא רק בתחומים המכאניים אלא גם מומחים לתאוריות ארגוניות ומומחים לפרקטיקה של ארגונים. תחומי סמכות אלה של התמחויות כוללים ניהול סיכונים, הנדסת בטיחות, ובחינה של מחקרים בפרקטיקה שבוצעו בארגונים גדולים העוסקים בסיכונים, ואשר ידועים באמינות שלהם. בין הארגונים הללו – תחנות כוח גרעיניות, מפעלים פטרוכימיים, מערכות ייצור נשק גרעיני, תפעול צוללות גרעיניות וחברות המיצרות טילים לשיגור חד פעמי.
נאס”א היא סוכנות פדרלית שונה מכל האחרות. משימתה היא ייחודית, והשגיה הטכנולוגיים – מקור של גאווה והשראה ללא תחרות, מייצגת את הטוב ביכולת ובאומץ האמריקנים. בימים שבהם מאמצי נאס”א הלהיבו את האומה, וגם לאחר מכן, היא לעולם לא חדלה להיות בבחינה מתמדת של הציבור. אבדן קולומביה וצוותה מייצגות נקודת מפנה, הקוראת לחידוש הויכוח הציבורי והמחויבות לתוכניות המאוישות לחקר החלל. אחת המטרות שלנו היתה להניח את היסודות לדיון הציבורי.

בהיקראה על שם הספינה האמריקנית הראשונה שהקיפה את העולם לפני למעלה ממאתיים שנה, הפכה ב-1981 הקולומביה לספינת החלל הראשונה מסוגה שהמריאה למסלול כדור הארץ והשלימה בהצלחה 27 משימות במשך למעלה מעשרים שנה. במהלך משימה 107, הקולומביה ואנשי צוותה עברו למעלה מ-10 מיליון קילומטרים במשך 16 ימים. התרסקות החללית, רק 16 דקות לפני הנחיתה המתוכננת, הראתה לציבור כי טיסה בחלל עדיין רחוקה מלהיות שגרתית. היא מערבת מרכיב הכרחי של סיכון, שצריך להכיר בו, אך לעולם לא לקבלו. שבעת אנשי הצוות האמינו שהסיכון שווה את הפרס. אנשי וועדת החקירה הצדיעו לאומץ שלהם והקדישו את הדוח הזה לזכרם.

החקירה ארכה כמעט שבעה חודשים. צוות של למעלה מ-120 אנשים, ביחד עם 400 מהנדסים מנאס”א תמכו ב-13 חברי הוועדה. החוקרים בחנו למעלה מ-30 אלף משתמשים, ביצעו למעלה ממאתיים ראיונות פורמליים, שמעו עדויות מעשרות עדים מומחים, ובחנו למעלה מ-3,000 ידיעות שהתקבלו מהציבור הרחב. למעלה מ-25 אלף מחפשים חרשו את מערב ארה”ב כדי לאתר את שברי הקולומביה. בתהליך זה, אסון קולומביה הורחב כאשר שני מחפשי שברים משירות היערות האמריקני, נספו בתאונת מסוק.

חברי הוועדה הבינו בשלב די מוקדם כי התאונה לא נגרמה מאירוע חריג ואקראי, אלא יש לה שורשים עמוקים בהסטוריה של נאס”א ובתרבות תוכניות הטיסות המאוישות. כתוצאה מכך, הוועדה הרחיבה את המנדט שלה כדי שיכלול גם חקירה על מגוון רחב של נושאים הסטוריים וארגוניים, לרבות הסדרים פוליטיים ותקציביים, והשינויים בסדר העדיפויות במהלך תוכנית המעבורות. הוועדה השתכנעה באשר לחשיבות פקטורים אלו ככל שהחקירה התקדמה, והתוצאה נמצאת בדוח ובממצאים שלו, במסקנות ובהמלצות, שבהן יש משקל כבד לגורמים נסיבתיים אלו כמו גם להבנה טובה יותר ותיקון הגורמים הפיסיים של התאונה.
הסיבה הפיזית לאובדן הקולומביה וצוותה היתה סדק בקצה שמאלי הקדמי של הכנף השמאלית, שנגרם מפיסת קצף בידוד שנפרדה ממכל הדלק החיצוני, באיזור שבו מתחברת אליו המעבורת באמצעות רמפה דו רגלית. הדבר התרחש 81.7 שניות לאחר השיגור, ופגעה בכנף באיזור החצי התחתון של פאנל פחמן-פחמן מאולץ מספר 8. במהלך החזרה לאטמוספירה, סדק זה במערכת ההגנה התרמית איפשר לאוויר חם מאוד לחדור דרך החלק הקדמי של הכנף השמאלית ובסופו של דבר להמיס את מבנה האלומיניום של הכנף השמלית. התוצאה היא חולשה במבנה עד שכוחות אווירודינמיים גרמו אובדן שליטה, כשל של הכנף והתפרקות של כלי הטיס. לא היתה שום אפשרות לצוות לשרוד.
הגורמים הארגוניים שגרמו לתאונה שורשיהם נמצאים בהסטוריה ובתרבות של תוכנית המעבורות, לרבות התפשרויות מקוריות באשר לדרישות מהמעבורות, שנים רצופות של מחסור במשאבים, סדרי עדיפויות נזילים, לחצי לוח זמנים, הבנה לקויה של המעבורת ככלי תפעולי במקום ככלי תחת פיתוח, ומחסור בחזון מוסכם בקרב הציבור באשר לתוכנית חלל מאויישת.
מאפיינים תרבותיים והרגלים שנתקבעו בנאס”א באשר לבטיחות, התפתחו ללא הפרעה. לרבות: הסתמכות על הצלחות בעבר ככתוביות לפרקטיקות של מהנדסי קול (כמו למשל בחינה כדי להבין מדוע מערכות לא ביצעו את המוטל עליהם לפי הדרישות), מחסומים ארגוניים שמנעו תקשורת יעילה של מידע בטיחותי קריטי והשתיק דעות שונות, מחסור בניהול משולב לאורך מרכיבים רבים של התוכנית, והתפתחותה של שרשרת פיקוד ותהליך קבלת החלטות לא פורמליים שפעלו מחוץ לכללי הארגון.
דוח זה דן במאפיינים של הארגון שיכול היה להיות יותר בטיחותי ואמין בתפעול של מעבורת החלל שהיא כלי שהסיכון בו מובנה, אך הוא אינוה מספק נתונים מפורטים כיצד לתקן את הדרוש תיקון בארגון. בין ההמלצות: הקמת גוף יציב ובלתי תלוי שיהווה סמכות טכנית ואשר תהיה לו שליטה מוחלטת על הספציפיקציות והדרישות, ולהתחייב עליהם; גוף חיצוני שיאשר את הבטיחות עם סמכות על כל רמות שגיאות הבטיחות; ותרבות ארגונית שתשקף את המאפיינים הטובים ביותר של ארגון לומד.
הדוח מסתיים בכמה המלצות, כמה מהם הם הוגדרו כי הם חייבים להתבצע לפני החזרה לטיסה. “המלצות אלה ברובן מתייחסות לסיבות הפיזיות של התאונה, לרבות מניעת אובדן קצף, שיפור מערך ההדמיה של המעבורת וצילומה מרגע השיגור ועד להפרדות מכל הדלק החיצוני, ובחינה בחלל כמו גם יכולת תיקון במסלול של מערכת ההגנה התרמית. שאר ההמלצות, ברובן, נגזרו מממצאי הוועדה באשר לגורמים הארגוניים שתרמו לאסון. בעוד המלצות אלה אינן חייבות להתבצע לפני חזרה לטיסה, אך הם ניתן לראות אותם כהכרח לפני המשך הטיסות בכללן, כי הן תפסו את מחשבת חברי הוועדה אודות השינויים הדרושים לתפעול בטיחותי של המעבורות וחלליות עתידיות בטווח הבינוני והארוך.
המלצות אלה משקפות את התמיכה של חברי הוועדה לחזרה לטיסה מוקדם ככל האפשר בהתחשב בביצוע המלצות הבטיחות והשתכנעות חברי הוועדה כי תפעול מעבורות החלל וכל שאר הטיסות המאוישות, ייחשב לפעילות פיתוח בעלת סיכונים גבוהים מובנים.