סרטנים נדירים וריצוף גנומי

אונקולוגים משתמשים בריצוף גנומי כדי לנסות לדייק את הטיפול בסרטנים נדירים – על כך ועוד בראיון הבא עם ד”ר שרון פלס – מומחית לאונקולוגיה

הראלה הלוי

״הבדיקות מראות שיש לך גידול סרטני״ – משפט שהפך ברגע אחד את העולם של כל אדם ששמע אותו אי פעם. אחרי ההלם הראשוני, כולם עומדים בפני אוסף של שאלות ואתגרים – קשים ומפחידים כאחד. מה זה אומר על העתיד שלי? האם אוכל לצאת מזה? איך החיים שלי יראו עם הטיפולים? ואיך הילדים יקבלו את זה? והאתגרים גדולים עוד יותר כשמדובר בסרטן נדיר.

סרטן נדיר הוא כזה ששכיחותו באוכלוסייה אינה גבוהה. ״יש גידולים שנחשבים נדירים בכל העולם ויש גידולים שהם נדירים רק באזורים מסוימים, אבל שכיחים באזורים אחרים. לדוגמה, בישראל, גידולים בוושט נחשבים גידולים נדירים. לעומת זאת, בסין וביפן דווקא גידולי ושט שכיחים. כמו שכאן אנחנו מתייחסים לסרטן שד ומעי גס כסרטן שכיח, בדומה למערב אירופה וארה״ב, במזרח הוא דווקא נדיר באופן יחסי״ אומרת ד״ר שרון פלס מומחית באונקולוגיה, מנהלת השירות לגידולי מערכת העיכול, וסגנית מנהל המערך האונקולוגי, איכילוב, המרכז הרפואי תל-אביב ע”ש סוראסקי, בשיחה שאנחנו מנהלות על הטיפול בסרטנים נדירים.

״הבעיה בסרטנים נדירים היא שיש פחות תרופות שנחקרו ופחות תרופות בסל הבריאות כך שלעולם הרפואה יש פחות ידע וניסיון בסוגים אלה״, מסבירה ד״ר פלס.

אז אם סרטן שנדיר פה שכיח במדינות אחרות, אתם יכולים ללמוד מהם איך לטפל בו?

אנחנו בהחלט יכולים ללמוד ממה שחקרו במדינות המזרח ומהניסיון הקליני שלהם על גידולים שנחשבים נדירים כאן, אבל אנחנו יודעים שיש גם שוני גנטי שיכול להשפיע ולכן אנחנו נזהרים מלהסיק מסקנות לגבי טיפולים ספציפיים שניתנים במדינות שהאוכלוסייה שלהם גנטית שונה מהאוכלוסייה שלנו.

האם העובדה שסרטן ושט וסרטן בדרכי המרה הם גידולים נדירים בישראל, גורמת לכך שהם מתגלים בשלב מאוחר יחסית?

״מכיוון שאין בדיקות סקר שמקובלות לגידולים נדירים, ושבהרבה מקרים סרטן בדרכי מרה ובוושט בשלבים מוקדמים לא גורמים לתסמינים משמעותיים, קשה לגלות אותם בשלב מוקדם. בגידולי ושט בשלב מאוחר יותר הם עשויים לגרום לקשיים בבליעה, לכאבים בבית החזה, לצרבות, צרידות ועוד. כשמטופל מתלונן על תסמינים אלה, האבחון הראשוני בדרך כלל נעשה על ידי גסטרואנטרולוג שיבצע אנדוסקופיה בוושט ובקיבה (גסטרוסקופיה). אם מתגלה ממצא חשוד הרופא ייקח ביופסיה וישלח אותה לפתולוגיה – בדיקה של הדגימה תחת מיקרוסקופ – שיכולה לקבוע האם מדובר בגידול. בשלב זה גם חשוב לקבוע האם מדובר בסרטן מסוג קרצינומה של תאי הקשקש (Squmous cell carcinoma) או אדנוקרצינומה. הסיווג הזה משמעותי מכיוון שהטיפול בשני סוגים אלה הוא שונה.

גם סרטן בדרכי מרה הוא נדיר מאוד. בעבר, 8% עד 10% מהסרטנים שאובחנו היו ממקור לא ידוע – הבדיקות השונות הצביעו על מחלה ממארת אבל לא ידעו מה המקור שלה. בזכות ההדמיות החדשניות אנחנו יודעים היום שמקורם של הרבה מהגידולים האלה הוא בכיס מרה ודרכי מרה (תוך וחוץ-כבדיות). התסמינים העיקריים הם צהבת של העור, הקרנית (הלבן בעיניים), הלשון ושאר הריריות, הצואה שומנית והשתן כהה, ויכולים להיות כאבים בבטן ימין עליונה, לרוב יש ירידה במשקל ולעיתים כאבים שמקרינים לאזורים נוספים. לצערנו, גידולים בדרכי מרה ובוושט מתגלים בדרך כלל בשלב מתקדם יחסית.״

איך אתם מחליטים באיזו צורה לטפל במקרים נדירים שאין להם פרוטוקול טיפולי ברור וקבוע?

״הצוות האונקולוגי מתכנס ובוחן כל מקרה לגופו – אנחנו עוברים על כל הנתונים הידועים בקשר למטופל – תוצאות בדיקות מעבדה, תסמינים, הרקע הבריאותי וממצאים פתולוגיים, מבררים מה שלב המחלה (״סטייג׳ינג״) ובוחנים את האפשרויות המתאימות למטופל המסוים. ההתקדמות של השנים האחרונות היא שבעזרת ריצוף גנומי, שנעשה באמצעות בדיקות גנומיות מקיפות, אנחנו יכולים היום לאבחן את הפרופיל הגנומי הייחודי של הגידול וכך לאסוף יותר מידע על הגידול.״

למידע נוסף על בדיקות גנומיות מקיפות לחצו כאן>>

אז נשמע שבדיקות גנומיות מקיפות הן בעצם כמו זכוכית מגדלת לבלש.

״בדיקות גנומיות מקיפות מאפשרות לנו לחקור לעומק את רקמת הגידול שנלקחת בביופסיה. אם אין לנו ביופסיה מהרקמה, אנחנו יכולים להיעזר בביופסיה נוזלית (ליקוויד) – בדיקת דם מיוחדת שיכולה לאתר מקטעי דנ״א של תאים סרטניים שהגיעו מהגידול לזרם הדם. בדיקות אלה נותנות לנו מידע על הפרופיל הגנומי הייחודי של הגידול, מידע שעד לא מזמן לא היינו יכולים לגלות. הפרופיל הגנומי הוא הרכב השינויים של הגידול, ולכל גידול יש הרכב ביולוגי שייחודי לו. בדיקות אלה יכולות לחשוף אותנו לאפשרויות טיפול מתאימות שנוכל אולי להשתמש בהן. באופן זה אנחנו לפעמים יכולים לבנות תוכנית טיפול מדויקת יותר ולדעת מה יהיה לנו להציע במסגרת הארסנל הטיפולי.״

הבדיקות האלה חשובות במיוחד בסרטנים נדירים שעבורם יש פחות אפשרויות טיפול בדרך כלל. היום אנחנו יודעים שסוגים שונים של סרטן כיס ודרכי מרה מתפתחים משינויים גנומיים או מוטציות מסוימות, ולכל אזור, אם זה כיס או דרכי מרה תוך או חוץ כבדיות יש מוטציות שאופייניות לו. לדוגמה, מוטציה בגן IDH יכולה להופיע בעד 40% מהמקרים של סרטן דרכי מרה תוך כבדי או מוטציה בגן FGFR מופיעה בעד כמעט 50% מהמקרים. לאותן מוטציות יש טיפולים ביולוגיים ייעודיים – טיפולים מדויקים שמכוונים למוטציות מסוימות. לכן, אם נדע מהו הפרופיל הגנומי הייחודי של הגידול המסוים נוכל להתאים את הטיפול טוב יותר.״

אז היתרון העיקרי של הריצוף הגנומי הוא בהתאמת הטיפול?

״נכון, אבל הריצוף חשוב גם בהיבטים אחרים. למשל, באמצעות הבדיקות הגנומיות אנחנו יכולים לגלות אם למטופל יש מוטציות גנטיות שעוברות מדור לדור. אם מטופל ירש מאחד משני הוריו את המוטציה, הידע הזה יכול להשליך על שאר בני המשפחה. עם הידע הזה אחים, הורים וילדים, יכולים לגלות האם הם נמצאים בקבוצת סיכון והאם עליהם להיבדק לעיתים יותר קרובות.״

נשמע קצת מפחיד. הרי כשמישהו חולה אנחנו רוצים להתמקד בהחלמה שלו ולא להיכנס לחרדות לגבי שאר בני המשפחה.

״לא צריך לפחד. הרבה פעמים כשיודעים על המוטציות הגנטיות בהקשר של בני המשפחה, אפשר למנוע התפתחות סרטן. אחרי הכול, הדרך היעילה ביותר להילחם בסרטן היא למנוע אותו״.

האם הבדיקות הגנומיות המקיפות זמינות לכל מטופל שמבקש אותן?

״בינתיים, ברוב סוגי הסרטן הריצוף הגנומי עדיין לא בסל, אבל בגידולים מסוימים, כמו למשל סרטן המעי הגס, סרטן ריאה, שלפוחית השתן ועוד אפשר לעשות ריצוף גנומי מקיף במסגרת הסל. יש גם אופציה להשתמש בביטוח פרטי.״

איך יודעים באיזו בדיקה לבחור?

״כדאי לבחור את הבדיקה שעליה הרופא המטפל ממליץ – חשוב שהוא יכיר את הדו״ח וידע לקרוא אותו, ושיסמוך על החברה שמבצעת את הבדיקה״.

למידע נוסף על בדיקות גנומיות מקיפות אפשר לקרוא כאן>>

חשיבות הבדיקות הגנומיות בסרטנים נדירים גידולים בבלוטת הרוק, בוושט, בדרכי מרה וסרקומה (גידול ברקמת החיבור) הם דוגמאות לסוגי סרטן שנחשבים לנדירים בישראל. אחד מהמכשולים הגדולים ביותר בסרטנים נדירים הוא האבחון. הבעיה היא שכשלא מחפשים מוטציות מסוימות, לא מוצאים ולא מזהים אותן. המשמעות היא שבסרטן נדיר אפשר לפעמים לפספס אבחונים או לאבחן רק בשלב מאוחר יותר מהו סוג הגידול הספציפי, מה שעשוי להשפיע על סוג הטיפול שנותנים ועל תוצאותיו. סרקומה של תאים צלולים היא דוגמה לסרטן נדיר ברקמות הרכות שמתגלה בקרב מבוגרים צעירים. תחת מיקרוסקופ, לגידול הזה יש מאפיינים שדומים לסוג מסוים של מלנומה (סרטן עור), שהוא סרטן שכיח יותר, ולכן האבחון של הסרקומה עלול להתפספס. אבל בסרקומה של תאים צלולים יש שני גנים (ATF1 ו-EWSR1) שעוברים שינוי גנומי, משהו שלא קורה במלנומה. בדיקה גנומית מקיפה יכולה לאבחן את הפרופיל הגנומי המלא של הגידול וכך לאתר את השינוי הגנומי הזה. לדוגמה, בדיקת פאונדיישן וואן יודעת לרצף בו-זמנית את הדנ״א של 324 עד 406 גנים (תלוי בסוג הבדיקה) וכך לאפשר אבחון ראשוני מדויק יותר. זאת בניגוד לבדיקה גנומית של מוטציה בגן יחיד (שאינה מאתרת מוטציות אחרות שעשויות להיות בגידול) או לבדיקת הוט ספוט שבודקת מוטציות מוגדרות מראש ובאזורים מסויימים בלבד בגידול, ועשויה לפספס מוטציות רלוונטיות אחרות.  ככל שיאובחנו יותר מקרים נדירים בצורה מדויקת יותר כך אפשר יהיה גם לקדם את המחקר בסוגים אלה של סרטן ולפתח טיפולים חדשים לסוגים אלה.

הכתבה נכתבה בשיתוף חברת רוש, נציגת פאונדיישן מדיסין בישראל