מגפת השפעת – היתה או לא היתה

מספר מאמרי ביקורת על החלטות ארגון הבריאות העולמי בנוגע לטיפול במגפת השפעת H1N1 ב-2009 צצו בתקופה האחרונה. מאמרים אלו העלו טענות קשות כנגד התנהלות הארגון, טענות שרובן אינן מבוססות או נובעות מתוך בורות של העולם המדעי.

ב-11 ביוני 2009, ד”ר מרגרט צ’אן (Chan), העומדת בראש ארגון הבריאות העולמי WHO, הכריזה על נגיף השפעת מסוג H1N1 שהתפשט אז בעולם כמגפה רשמית. ההכרזה הובילה ליישום מדיניות תגובה במדינות רבות, הכוללת אגירת תרופות אנטי-וירליות והכנות לחיסונים המוניים נגד נגיף הH1N1. בשלב זה השפעת הייתה עדיין ב”גל הראשון” שלה והפחד שליווה את החלטת ארגון הבריאות העולמי וכן של משרדי בריאות בממשלות רבות, היה שהגלים הבאים של הנגיף ייעשו מדבקים ואלימים יותר – בדומה למה שקרה במגפת השפעת של 1918.

היום אנחנו יודעים שזה לא קרה. הפחדים הגרועים ביותר שלנו לא התממשו. מגפת H1N1, רצינית ככל שהייתה, התפוגגה במהלך חורף 2009-2010, ויצרה באופן מפתיע עונת שפעת חלשה מהרגיל (מי שרוצה את המספרים יכול לגשת לאתר של Centers for Disease Control). אך לעונת שפעת זו היו כמה שינויים מדאיגים. היא לא הרגה יותר אנשים, המספרים היו דומים,  אך בעוד שפעת רגילה הורגת בעיקר אנשים מבוגרים, H1N1 הראתה שיעורי תמותה גבוהים יותר בקרב בוגרים צעירים, נשים הרות, וילדים (חלק מהסיבה היא שחלק מהמבוגרים כבר נחשפו לנגיף דומה בעבר וכבר היו מחוסנים).

תחזית נוספת שלא התממשה הייתה כי מגפת הH1N1 תבוא בנוסף לעונת השפעת הרגילה. אך השפעת הרגילה לא הופיעה השנה ולמעשה כמעט ולא היו מקרים של שפעת עונתית. אין עדיין כל הסבר למה זה קרה, וסביר כי ייקחו מספר שנים לפני שנקבל תשובה ברורה.

מספר המקרים הנמוך (ביחס למצופה) של H1N1 השאיר חלקים נרחבים של הציבור עם התחושה כי המגפה הייתה קצת כישלון וייתכן כי ארגוני הבריאות הגזימו בתגובתם. אמנם זה מקרה קלאסי של חשיבה של בדיעבד, אך הניתוק הוביל לשאלות לגבי ההחלטות שהתקבלו על ידי ארגון הבריאות העולמי ובמיוחד לגבי היות החלטותיהם נקיות מניגודי אינטרסים.

בתחילת יוני 2010 פורסמו שני מאמרים, האחד מאת ועדה לחברה, בריאות וענייני משפחה של המועצה אירופאית והשני שפורסם ב-British Medical Journal. כתבה מאת יפה שיר-רז שכותרתה “שפעת החזירים – המגפה שלא היתה” פורסמה בYNET ב-6.6.2010.

מאמרים אלו העלו מספר שאלות לגיטימיות בנוגע להחלטות שהתקבלו על ידי ארגון הבריאות העולמי – האם ההחלטה להכריז על מגפה הייתה מוצדקת? האם היו ניגודי אינטרסים של ממש בקרב המומחים שייעצו לארגון? האם ניגודי האינטרסים נחשפו כיאות? למותר לציין כי העלאת שאלות אינה כוללת בחובה אשמה וגזירת דין ובניגוד לדעה שיוצגה בתקשורת, אין מדובר בצייד מכשפות.

האם נכון היה להכריז על מגפה?

ארגון הבריאות העולמי למעשה החל להתכונן למגפת שפעת ב-1999 כאשר הכריז (בתרגום חופשי): “בלתי אפשרי לחזות מתי תתרחש מגפה. במקרה שנגיף השפעת האמיתי המתנהג כמו שקרה ב-1918 יופיע שנית, גם בהתחשב בהתקדמות הרפואה מאז, מקרי המחלה והמוות יהיו חסרי תקדים”.

מכאן נובעים העקרונות המנחים של הארגון – מגפות שפעת הן בלתי צפויות ועשויות להיות חמורות מאוד. נקודה נוספת שהתקבלה כבר אז היא כי כל פעולה משמעותית למניעת המגפה צריכה להתרחש לפני שהיא תגיע לשיאה. המחקר המדעי הראה שוב ושוב כי לנגיפי שפעת יש נטייה לעבור שינויים (מוטציות) במהלך מגפה, מקומית או עולמית. שינויים אלה פירושם כי הסיכוי שהנגיף יהפוך פתאום לאלים ו/או מדבק יותר הוא ממשי מאוד. זה קרה בעבר, בצורה הבולטת ביותר במגפה של 1918. אף אחד לא יכול לדעת עד כמה גרועה מגפה תהיה עד שכבר מאוחר מידי כדי לעשות צעדים משמעותיים. פיתוח וייצור של חיסונים לוקחים כמה חודשים, לפחות. גם מאגרי התרופות יאזלו במהירות בזמן מגפה אלא אם ייצרו מצבור שלהן.

העיקרון המנחה לכן קובע – היכונו לרע ביותר, גם בזמן שמקווים לטוב. במקרה של H1N1 המגפה הייתה אמיתית ורצינית, עם הרבה מקרי מוות, ושיעור תמותה גבוה בקרב הצעירים והבריאים. אך השינוי המפחיד שיגביר את אלימות הנגיף לא קרה. נוספה לכך ההעדרות הבלתי צפויה של השפעת העונתית. לא הייתה כל דרך למישהו לחזות תוצאות אלו.

זהו מעשה בלתי אחראי מצד פוליטיקאים ומנהיגים אחרים להיטפל אל ארגון הבריאות העולמי כאל שעיר לעזאזל, רק כי לא הצליח לחזות עתידות. מתקפות כאלה על ארגון הבריאות העולמי אולי משיגות לפוליטיקאי זמן תקשורת עכשיו אך עושות את ההכנה למגפה הבאה קשה בהרבה. מומחים לא יסכימו לסכן את שמם אם יותקפו במקרה שהתחזית הגרועה ביותר שלהם לא התגשמה. זה כמו לתבוע מנתח כל פעם שהוא מוציא תוספתן בריא. זה לא יהיה טוב לכל אותם מטופלים עתידיים עם פוטנציאל לדלקת בתוספתן.

ביקורת ציבורית בלתי אחראית שכזו על ארגון הבריאות העולמי עשויה ליצור מנטליות של “הילד שצעק זאב”. מעט מידי אנשים תופסים עד כמה היה לנו מזל עם נגיף הH1N1 של 2009. בפעם הבאה שארגון הבריאות העולמי יזהה מחלה כמגפה יהיו אנשים, ואולי אפילו ממשלות, שיתעלמו מההמלצה תחת האמירה ש”זה מה שהם אמרו ב-2009″. עצוב לומר אך ייתכן שאנו כבר נמצאים במצב בו קיים חוסר אמון בארגון הבריאות עולמי עקב החששות שעלו כנגד H5N1 (שפעת העופות) לפני שש שנים ולא התממשו. במחקר שפרסמו סטילפישר ושות’ עולה כי קיימת בורות, לא רק בקרב הציבור הרחב אלא גם בקרב מספקי שירותי הבריאות, בכל הנוגע לבטיחות החיסון לשפעת. רק 53% מהרופאים שנשאלו לגבי החיסון לשפעת H1N1 המליצו לקבל אותו. האחרים המליצו נגד או ישבו על הגדר. החוקרים העלו חשש כי במידה ותתרחש מגפה נוספת הורים רבים יבחרו שלא להתחסן ולא לחסן את ילדיהם כי יחשבו שהסיכון העולה מהחיסון גבוה מזה של המחלה עצמה, חשש שאין לו בסיס במחקרים המדעיים.

מה שישרת בצורה הטובה יותר את הציבור הרחב הוא שמומחי העולם יחשבו בזהירות לגבי איך להתנהל בזמן מגפה פוטנציאלית, בהינתן כל האלמנטים הבלתי צפויים הבנויים לתוך מצב שכזה. אנחנו לא רוצים להכריז על מגפה בכל עונת שפעת, אך אנו גם לא רוצים להיתפס לא מוכנים. זה מצב עדין, וסביר בהחלט לצאת מנקודת מבט של זהירות – כלומר להכריז על יותר מגפות ממה שיתבררו כקטלניות במיוחד. העולם מעדיף כמה אזעקות שווא מאשר להיתפס לא מוכן, כמו ב-1918. נקודה אחת ספציפית שיש למבקרים היא שארגון הבריאות העולמי שינה את ההגדרה של “מתי מכריזים על מגפה” לכבוד נגיף H1N1 של 2009, בהסירו את ההכרח שמגפה חייבת לגרום נזק רציני. כאן יש להזכיר שתי נקודות, הראשונה, הסיבה המדעית שלשמה נערך השינוי הוא שההכנות אינן יכולות לחכות עד שהמגפה כבר תיצור נזק רציני. הנקודה השנייה היא של תזמון. השינוי אמנם הוכרז בתקשורת באפריל 2009, אחרי הופעת המקרים הראשונים של שפעת H1N1, אך הטיוטה הסופית של הועדה שהמליצה על השינויים הוגשה בפברואר 2009, לפני הופעת אותם מקרים.

האם היו ניגודי אינטרסים?

המאמר בירחון הרפואה הבריטי העלה חשדות כי לחלק ניכר מהמומחים שעצתם הובילה להחלטת ארגון הבריאות העולמי להכריז על מגפה היו ניגודי אינטרסים שלא הוצהרו. ראשית, הטענה כי ההכרזה על השפעת כמגפה היא שהפעילה את החוזים של החברות המייצרות את החיסונים אינה נכונה. מדינות רבות, וביניהן ארצות הברית, אנגליה, צרפת, בלגיה, פינלנד, קנדה, הולנד ושווייץ הזמינו כמויות גדולות של חיסונים שבועות לפני שארגון הבריאות העולמי הכריז על שפעת הH1N1 כמגפה. הן עשו זאת על סמך הדעה של המומחים שלהן ולא של ארגון הבריאות העולמי.

שנית, ההגדרה של מהו ניגוד אינטרסים נמתחת על טווח רחב של מקרים. למשל, אם מומחה מקבל שוחד או עמלה עבור מתן חוות דעת אוהדת לחברה מסחרית, סביר שכולם יסכימו שמדובר בניגוד אינטרסים מפוקפק. אם מומחה מחזיק מניות של חברה שרווחיה מושפעים מההמלצה או מההחלטות של המומחה – זהו גם ניגוד אינטרסים מובהק. למעשה כל מקרה בו העצה או ההחלטה של מומחה ישפיעו ישירות על הכנסתו או הקריירה שלו. אך ישנו תחום אפור בין ניגודים ברורים אלו לבין העדר קשר כלשהו לתעשייה. אקדמאים ומומחים, במיוחד מאחר והם מומחים, לעתים קרובות מקבלים כסף בכדי להרצות, לספק ייעוץ בתחום המומחיות שלהם, או בכדי לעצב ו/או לערוך מחקר עבור גופים מסחריים. בעוד אלו “קשרים לתעשייה” הם אינם ניגודי אינטרסים ברורים, מאחר והם הם לרוב קשרים זמניים ואינם בהכרח יוצרים מצב בו עצה או דעה עתידית שינתנו על ידי המומחה ישפיעו על ההכנסה או הקריירה שלו.

במקרה של שלושת המומחים המדוברים (מתוך ועדה של 22 מומחים) שייעצו לארגון הבריאות העולמי בנושא שפעת H1N1, כל ניגודי האינטרסים הם מהתחום האפור. לא היה שוחד או עמלה, ולא היו מומחים שעמדו להרוויח או להפסיד כסף כתוצאה מהעצה שלהם. אך רבים מהמומחים ייעצו בעבר לתעשייה וחלקם ערכו מחקרים קליניים עבור חברות תרופות המייצרות חיסונים או תרופות אנטי וירליות. היכן נוכל למצוא מומחה לקשיים שבייצור המוני של חיסונים שלא עבד עם חברה מסחרית בעבר? זה כמובן לא עצר את המבקרים מחפשי הקונספירציה מלעוות את המצב. מייק אדמס מ”חדשות טבעיות”  Mike Adams of Natural News , למשל, טען במשגה שירחון הרפואה הבריטי חשף מתן שוחד וקונספירציה אמיתית לרמות את הציבור לגבי מגפת הH1N1 (הם לא דיווחו על משהו קרוב לזה אפילו). אם ניתן לסמוך על התגובות למאמר של YNET דעת הציבור נוטה יותר לכיוון הזה מאשר לגרסה שהירחון באמת דיווח עליה.

הציבור מרוויח כאשר המומחים הטובים ביותר מייעצים גם לתעשייה וגם לרשויות המפקחות ולרשויות הממשלה. התייחסות לכל קשר שכזה כאילו נעשה בזדון טומן בחובו נזק פוטנציאלי. החוקרים מסייעים לתעשייה להשקיע את כספי המחקר שלהם בצורה הנבונה ביותר ומסייעים לרשויות לקבל החלטות רציונליות ומבוססות ראיות. יש כאן עניין של איזון – אנחנו רוצים לאפשר למומחים לתת לציבור את הרווח המרבי מהמומחיות שלהם, מבלי ליצור ניגוד אינטרסים של ממש המסכן את העצה שלהם.

צורך בחשיפה מלאה

התחום האפור של ניגוד האינטרסים עשוי להיות מבלבל, אך ניתן להסכים כי ראוי שתהיה חשיפה מלאה ושקיפות לגבי ניגודי אינטרסים פוטנציאליים. המומחים אמנם מסרו את ניגודי האינטרסים שלהם לארגון הבריאות העולמי, אך שמות המומחים נשמרו בסוד, יחד עם ניגודי האינטרסים הפוטנציאלים שלהם. ארגון הבריאות העולמי מגבה החלטה זו בטיעון שהסתרת זהות המומחים מטרתה להגן עליהם מפני לחצים שעשויים להיות מופעלים מצד גורמים בתעשייה. החלטה זו עומדת כיום לביקורת, אך יש עימה היתרונות והחסרונות שלה.

לסיכום

קל מאוד להיות חכמים בדיעבד ולטעון כי ההכרזה על שפעת H1N1 כמגפה הייתה מוגזמת, אך ההחלטה הייתה אחראית בזמנה. אם בעתיד נמצא עצמנו במצב דומה של מגפת שפעת ממשמשת ובאה, תגובה דומה (אולי יכולים להיות כמה שינויים קטנים) תהיה הולמת. חשבו על האלטרנטיבות – הייתם מעדיפים שממשלות העולם יערכו ביתר למגפה שלא תגיע לשיא עוצמתה, או מיליוני מקרי מוות שניתן היה למנוע רק כי אותן ממשלות חששו מביקורת אפשרית?

הדיון לגבי ניגודי אינטרסים צריך להמשך. נראה כי הדיון הוסת רחוק מידי לכיוון בו כל קשר עם התעשייה נחשב כניגוד אינטרסים של ממש, והפך את הנושא יותר לציד מכשפות מאשר אמצעי זהירות הגיוני. הדיון צריך לחזור למקום מאוזן יותר – כדי שהציבור יוכל להרוויח מהמומחים הטובים ביותר בתחומים החשובים.

קיימת בורות מדעית בקרב הציבור הרחב והבנה טובה יותר של תהליכי קבלת ההחלטות עשויה להוביל לאמון. אחת הבעיות העיקריות בתפיסת הציבור היא כי המושלם הוא אויבו של הטוב. נראה כי הציבור רוצה שלמות ואינו סובלני לטעויות. נקודה זו מובילה לתקיפה ועיכוב של תוצאות טובות מאוד, גם אם לא מושלמות, המיועדות להגן על הציבור.

קיימים בשוק היום לא מעט גורמים מסחריים, חלקם אידאולוגיים, חלקם רמאים וחלקם סתם משוגעים, המוכרים לציבור רפואה חסרת טעויות וחסרת תופעות לוואי. זו רפואה שאינה עובדת. לפחות לא מעבר לאפקט הפלצבו.

קל לבקר, אך קשה באמת לפתור בעיות מורכבות. אם אתם חושבים שתגובת ארגון הבריאות העולמי לא הייתה טובה מספיק, הציעו משהו טוב יותר, משהו שלא כולל את הבלתי אפשרי כמו קריאת עתידות.

מקורות

מאמר מאת סטיב נובלה בScience based Medicine

אתר החדשות של המגזין Science